張　 澤

(海南省農(nóng)墾總醫(yī)院普通外科，海南 ?？凇?570100)

?

經(jīng)內(nèi)鏡逆行膽道支架置入術(shù)與經(jīng)皮肝穿刺膽道支架置入術(shù)對(duì)肝門膽管癌的臨床療效分析

張 澤

(海南省農(nóng)墾總醫(yī)院普通外科，海南 海口 570100)

摘要：目的對(duì)比分析經(jīng)內(nèi)鏡逆行膽道支架置入術(shù)與經(jīng)皮肝穿刺膽道支架植入術(shù)治療的肝門膽管癌患者的臨床療效。方法選擇該院2009年12月至2014年12月收治的肝門膽管癌患者80例，根據(jù)不同的治療方式分為經(jīng)內(nèi)鏡逆行膽道支架置入術(shù)組45例和經(jīng)皮肝穿刺膽道支架植入術(shù)組35例。觀察兩組患者支架置入成功率，并發(fā)癥及肝功能恢復(fù)情況。結(jié)果經(jīng)內(nèi)鏡逆行膽道支架置入術(shù)組共34例成功置入膽道支架，成功率為75.6%(34/45)，經(jīng)皮肝穿刺膽道支架植入術(shù)組共29例成功置入膽道支架，成功率為82.9%(29/35)，Ⅳ型患者經(jīng)皮組膽道支架置入的成功率顯著高于內(nèi)鏡組(P<0.05)。兩組患者各并發(fā)癥的發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后血清總膽紅素(TBIL)、直接膽紅素(DBIL)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、堿性磷酸酶(ALP)和γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(γ-GGT)均明顯降低(P<0.05)，兩組患者下降程度無(wú)顯著差異(P>0.05)。結(jié)論經(jīng)內(nèi)鏡逆行膽道支架置入術(shù)和經(jīng)皮肝穿刺膽道支架植入術(shù)治療均是治療肝門膽管癌的良好方法，對(duì)于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型的肝門膽管癌患者，兩種方法均可選擇，而對(duì)于Ⅳ型肝門膽管癌患者，更適合選擇經(jīng)皮肝穿刺膽道支架植入。

關(guān)鍵詞：經(jīng)內(nèi)鏡逆行膽道支架置入術(shù)；經(jīng)皮肝穿刺膽道支架植入術(shù)；肝門膽管癌

肝門膽管癌是膽道外科疑難病癥，占肝內(nèi)外膽道惡性腫瘤的60%左右[1-2]。由于其特殊的解剖位置和生物學(xué)特性，極易造成惡性的膽道阻塞，根治性切除是解決肝門膽管癌性膽道梗阻的最理想方法，但是，其解剖部位特殊，早期難以診斷，大多數(shù)患者診斷明確時(shí)已失去了手術(shù)機(jī)會(huì)，預(yù)后極差[3]。所以，姑息性治療成為治療肝門膽管癌的有效方法[4-6]。本研究對(duì)比分析了近年來(lái)我科采用經(jīng)內(nèi)鏡逆行膽道支架置入術(shù)與經(jīng)皮肝穿刺膽道支架植入術(shù)治療的肝門膽管癌患者的臨床療效，為姑息性治療肝門膽管癌提供治療依據(jù)。

1資料與方法

1.1一般資料選擇我院2009年12月至2014年12月收治的肝門膽管癌患者80例，根據(jù)不同的治療方式分為經(jīng)內(nèi)鏡逆行膽道支架置入術(shù)組45例，男25例，女20例，年齡47～85歲，平均(57.4±7.2)歲；經(jīng)皮肝穿刺膽道支架植入術(shù)組35例，男19例，女16例，年齡49～86歲，平均(58.9±8.2)歲。所有患者均經(jīng)影像學(xué)明確膽道梗阻部位及程度，無(wú)手術(shù)指征或者患者不愿接受手術(shù)，臨床分型采用Bismuth-Corlette分型標(biāo)準(zhǔn)。兩組患者均有不同程度的肝功能異常，表現(xiàn)在TBIL、DBIL、ALT、ALP、γ-GGT的升高。兩組患者的一般情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。

1.2治療方法經(jīng)內(nèi)鏡逆行膽道支架置入術(shù)組：術(shù)前準(zhǔn)備同常規(guī)經(jīng)內(nèi)鏡逆行性膽胰管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP)準(zhǔn)備?；颊呷∽髠?cè)臥位，根據(jù)ERCP明確的梗阻部位及程度，將導(dǎo)絲穿過(guò)梗阻部位，以膽道擴(kuò)張?zhí)綏l擴(kuò)張膽道狹窄部位，然后將金屬支架或塑料支架置入，支架兩端均超過(guò)梗阻部位1 cm以上。經(jīng)皮肝穿刺膽道支架植入術(shù)組：患者仰臥位，CT確定穿刺部位，根據(jù)目標(biāo)膽管位置選擇穿刺點(diǎn)，2%利多卡因局部麻醉，消毒后用18～21G穿刺針快速進(jìn)入膽道，建立膽管操作通路，放入預(yù)選好的金屬或塑料支架，再造影確定膽管通暢，放置外引流防止支架閉塞，一周后根據(jù)造影確定支架擴(kuò)張情況，良好者拔除引流管。觀察兩組患者支架置入成功率，并發(fā)癥及肝功能恢復(fù)情況。

表1　兩組患者一般情況對(duì)比

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法所得數(shù)據(jù)采用SPSS17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者支架置入成功率對(duì)比經(jīng)內(nèi)鏡逆行膽道支架置入術(shù)組共34例成功置入膽道支架，成功率為75.6%(34/45)，經(jīng)皮肝穿刺膽道支架植入術(shù)組共29例成功置入膽道支架，成功率為82.9%(29/35)，經(jīng)皮組的成功率顯著高于內(nèi)鏡組(P<0.05)。其中Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型肝門膽管癌患者膽道支架置入的成功率兩組無(wú)顯著差異(P>0.05)，Ⅳ型患者經(jīng)皮組膽道支架置入的成功率顯著高于內(nèi)鏡組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2　兩組患者各型支架置入成功率[n(%)]

2.2兩組患者的并發(fā)癥對(duì)比兩組患者均無(wú)十二指腸穿孔和死亡并發(fā)癥發(fā)生。內(nèi)鏡組患者膽道感染的發(fā)生率較高，經(jīng)皮組膽道出血的概率較高，兩組患者各并發(fā)癥的發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3　兩組患者的并發(fā)癥對(duì)比[n(%)]

2.3兩組患者肝功能恢復(fù)情況治療后，兩組患者皮膚鞏膜黃染、皮膚瘙癢情況于術(shù)后第2天開(kāi)始明顯改善，術(shù)后1周，TBIL、DBIL、ALT、ALP、γ-GGT肝功能指標(biāo)明顯降低(P<0.05)。治療后兩組患者相比，肝功能各指標(biāo)下降程度無(wú)顯著差異(P>0.05)。

3討論

肝門膽管癌是膽道系統(tǒng)常見(jiàn)惡性腫瘤，因其與肝門部血管關(guān)系密切且呈浸潤(rùn)式生長(zhǎng)，常給手術(shù)切除造成極大困難而被認(rèn)為是無(wú)法手術(shù)根除的腫瘤。隨著影像學(xué)的發(fā)展和手術(shù)方式的革新，肝門膽管癌的手術(shù)切除率有所提高，但是仍有半數(shù)以上的患者已失去手術(shù)機(jī)會(huì)，即使勉強(qiáng)手術(shù)，術(shù)后生存率也不高[7-8]。所以，對(duì)于無(wú)手術(shù)指征的肝門膽管癌患者，臨床上常采取姑息治療方法改善患者的生活質(zhì)量。

經(jīng)內(nèi)鏡逆行膽道支架置入術(shù)是治療肝門膽管癌造成惡性膽道梗阻的有效方法，可迅速緩解患者黃疸癥狀，減輕患者痛苦，提高患者的生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生存期。而且具有操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。蔣雨卉[9]分析了31例經(jīng)內(nèi)鏡膽管支架置入術(shù)治療的惡性膽管梗阻患者的臨床資料，結(jié)果顯示膽管支架置入成功率為93.55%，術(shù)后各肝功能指標(biāo)改善明顯，且并發(fā)癥發(fā)生率不足10%。認(rèn)為經(jīng)內(nèi)鏡膽管支架置入術(shù)對(duì)中晚期惡性膽道梗阻的療效不遜于外科手術(shù)，基本可代替姑息性手術(shù)治療方法。本研究中經(jīng)內(nèi)鏡逆行膽道支架置入術(shù)組患者的膽道支架置入成功率為75.6%，較蔣雨卉報(bào)道的成功率低，原因可能是本組患者全部是肝門膽管癌患者，而蔣雨卉的納入的對(duì)象包括膽管癌、膽囊癌、范特壺腹癌、胰頭癌和轉(zhuǎn)移癌，標(biāo)本的不同類型加入操作人員的技術(shù)不同造成了膽道支架置入成功率的差異。治療后，患者的黃疸癥狀改善明顯，肝功能各指標(biāo)明顯下降。

經(jīng)皮肝穿刺膽道支架植入術(shù)是治療膽胰疾病常用的有效方法，可有效改善膽道惡性梗阻患者的癥狀和生存期[10]。Kaiho[11-13]等采用經(jīng)皮肝穿刺膽道支架植入術(shù)治療無(wú)法手術(shù)切除的肝門部膽管癌合并黃疸的患者，結(jié)果顯示所有患者膽道支架置入成功，治療后患者健康狀況明顯得到改善。本研究中經(jīng)皮肝穿刺膽道支架植入術(shù)組患者支架置入的成功率為82.9%，略低于文獻(xiàn)報(bào)道。治療后，患者的膽道梗阻癥狀和肝功能明顯得到改善。

本研究中內(nèi)鏡組與經(jīng)皮組患者治療肝門膽管癌患者均取得了良好的治療效果，治療后兩組患者的黃疸癥狀均得到明顯改善，肝功能各指標(biāo)均明顯降低，且降低幅度兩組無(wú)明顯差異。對(duì)于Ⅳ型肝門膽管癌患者，經(jīng)皮組膽道支架的置入成功率高于內(nèi)鏡組。Ⅳ型膽管癌已侵犯雙側(cè)肝管，內(nèi)鏡下置入膽道支架的途徑長(zhǎng)，彎度多，導(dǎo)絲反折向上插入，不易通過(guò)狹窄段，尤其是肝門部梗阻要通過(guò)引流豐富，膽管擴(kuò)張區(qū)更加困難。而經(jīng)皮肝穿刺膽道支架置入途徑短，彎度小，力矩短，導(dǎo)絲容易通過(guò)狹窄段。而且不同于內(nèi)鏡組的俯臥位，經(jīng)皮組采用仰臥位，不影響患者胸式呼吸，患者自然適應(yīng)度更高[3]。內(nèi)鏡組與經(jīng)皮組患者術(shù)后并發(fā)癥無(wú)顯著差異，由于操作路徑的不同，內(nèi)鏡組更易發(fā)生膽道感染，而經(jīng)皮組更易發(fā)生膽道出血。

綜上所述，經(jīng)內(nèi)鏡逆行膽道支架置入術(shù)和經(jīng)皮肝穿刺膽道支架植入術(shù)治療均是治療肝門膽管癌的良好方法，對(duì)于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型的肝門膽管癌患者，兩種方法均可選擇，而對(duì)于Ⅳ型肝門膽管癌患者，更適合選擇經(jīng)皮肝穿刺膽道支架植入。

參考文獻(xiàn)：

[1]王慶,秦明放,勾承月,等.經(jīng)內(nèi)鏡膽道支架置入術(shù)姑息性治療肝門部膽管癌的臨床應(yīng)用[J]. 中國(guó)內(nèi)鏡雜志,2008,14(9):1003.

[2]吳瑜,秦鳴放.肝門部膽管癌的診斷和內(nèi)鏡治療進(jìn)展[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合外科雜志,2011,17(4):441-443.

[3]朱宏毅,季福,李可為,等.肝門膽管癌預(yù)后的影響因素分析[J].肝膽胰外科雜志,2012,24(2)：92-95.

[4]杜強(qiáng),張福慶,紀(jì)剛,等.經(jīng)皮肝穿刺膽道支架置入治療惡性膽道梗阻療效及安全性分析[J]. 第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào),2015,37(6):578-581.

[5]周慧,宛新建,陸倫根,等.內(nèi)鏡下金屬支架引流術(shù)治療肝門部膽管癌和肝外惡性膽道梗阻臨床觀察[J].胃腸病學(xué),2012,17(6):342-346.

[6]羅恩.肝門部膽管癌的根治性外科治療和姑息性治療效果比較[D].重慶：重慶醫(yī)科大學(xué),2011.

[7]李煒,曹亦軍.肝門膽管癌內(nèi)鏡診斷和治療進(jìn)展[J].肝膽胰外科雜志,2015,27(4):344-347.

[8]張捷,柳建,丁耀軍.磁共振對(duì)肝門膽管癌的診斷價(jià)值[J].實(shí)用癌癥雜志,2015,30(7)：1089-1091.

[9]蔣雨卉.經(jīng)內(nèi)鏡膽管支架植入術(shù)對(duì)惡性膽管梗阻的治療意義[M].重慶醫(yī)科大學(xué)，重慶：2010.

[10] 黃祥忠,高峰,沈煒,等.經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)及膽道內(nèi)支架植入術(shù)在惡性梗阻性黃疸治療中的應(yīng)用[J].介入放射學(xué)雜志,2009,18(12):930-933.

[11] Kaiho T, Miyazaki M, Ito H, et al. Treatment of unresectable hepatic hilar malignancies with self-expanding metallic stents[J].Hepatogastroenterology,1999 ,46(29):2781-2790.

[12] Lee E,Gwon DI,Ko GY,et al. Percutaneous biliary covered stent insertion in patients with malignant duodenobiliary obstruction[J].Acta Radiol,2015, 56(2):166-173.

[13] Fujita T,Tanabe M,Takahashi S,et al.Percutaneous transhepatic hybrid biliary endoprostheses using both plastic and metallic stents for palliative treatment of malignant common bile duct obstruction[J]. Eur J Cancer Care (Engl),2013,22(6):782-788.

收稿日期：(2015-08-14，修回日期：2015-11-11)

doi:10.3969/j.issn.1009-6469.2016.01.040