劉　韻，權(quán)效珍，覃小敏

(湖北文理學(xué)院附屬襄陽市中心醫(yī)院婦產(chǎn)科，湖北 襄陽　441021)

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光動(dòng)力學(xué)治療子宮頸持續(xù)性HPV感染臨床療效對(duì)比

劉韻，權(quán)效珍，覃小敏

(湖北文理學(xué)院附屬襄陽市中心醫(yī)院婦產(chǎn)科，湖北 襄陽441021)

摘要：目的探討在對(duì)子宮頸持續(xù)性人乳頭瘤樣病毒(HPV)感染使用光動(dòng)力學(xué)和激光治療的療效對(duì)比。方法 選取2012年10月—2014年2月在該院婦科通過HPV DNA雜交捕獲實(shí)驗(yàn)證實(shí)其有HPV感染，并且感染持續(xù)達(dá)6個(gè)月以上的148例患者，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表將其分為兩組，分別采用光動(dòng)力學(xué)法和激光治療法對(duì)對(duì)各組患者進(jìn)行治療，對(duì)比兩組患者治療后的療效以及不良反應(yīng)。結(jié)果 患者治療后采用新柏氏液基細(xì)胞學(xué)檢測(cè)(TCT)，光動(dòng)力學(xué)組明顯優(yōu)于激光治療組(P<0.05)；轉(zhuǎn)陰性率以及治愈率上，光動(dòng)力學(xué)組也明顯優(yōu)于激光治療組(P<0.05)；不良反應(yīng)方面，兩組在治療后不良反應(yīng)方面，不存在明顯的差異(P>0.05)。結(jié)論 與激光治療方法相比，光動(dòng)力學(xué)治療方案有著療效好，治愈率高且可以重復(fù)治療等優(yōu)點(diǎn)，并且也無明顯的不良反應(yīng)。

關(guān)鍵詞：光動(dòng)力學(xué)治療法；激光治療；人乳頭瘤樣病毒；宮頸

目前的研究表明導(dǎo)致子宮頸癌的直接原因之一是人類乳頭狀瘤病毒(human papillomavirus, HPV)感染。持續(xù)性的HPV感染會(huì)導(dǎo)致宮頸鱗狀上皮內(nèi)瘤變(cervical intraepithelial neoplasia,CIN),CIN是對(duì)子宮頸鱗狀上皮發(fā)生不同程度的增生向原位癌轉(zhuǎn)變過程中的各種疾病的總稱，此種疾病具有連續(xù)性。HPV感染的好發(fā)人群為處于性活躍期的年輕女性，HPV的感染率與CIN以及宮頸原位癌發(fā)病率之間呈正相關(guān)，并且呈現(xiàn)出年輕化的趨勢(shì)[1-2]。各種分型的CIN都存在有轉(zhuǎn)變成為宮頸癌的可能性，因此對(duì)CIN以及HPV發(fā)生的持續(xù)性感染的早期診斷與治療對(duì)預(yù)防宮頸癌的發(fā)生有著積極的意義。目前為止主要的治療方案分為藥物治療和物理治療兩種。此兩種治療方案中，以物理治療效果相對(duì)明顯，但此種治療方案會(huì)對(duì)患者造成局部損傷且不可重復(fù)，還會(huì)對(duì)患者的子宮頸管組織結(jié)構(gòu)造成破壞，而對(duì)預(yù)后婦女的生育造成影響。目前5-氨基酮戊酸光動(dòng)力療法(ALA-PDT)作為一種新的物理療法已經(jīng)在在皮膚腫瘤及非腫瘤性疾病中廣泛使用，并且取得了良好的治療效果，而且此種治療方法具有更加安全、副作用更小、治療效果明顯等優(yōu)點(diǎn)。光動(dòng)力療法是一種聯(lián)合應(yīng)用光敏劑及相應(yīng)光源，通過光動(dòng)力學(xué)反應(yīng)選擇性破壞腫瘤組織的全新治療技術(shù)。其主要原理是將光敏劑輸入人體，在一定時(shí)間后，以特定波長(zhǎng)的光照射病變部位，通過一系列光化學(xué)和光生物學(xué)反應(yīng)，在分子氧的參與下，產(chǎn)生單態(tài)氧和/或自由基，氧化破壞組織和細(xì)胞中的各種生物大分子，使異常增生活躍的細(xì)胞發(fā)生不可逆的損傷，最終使細(xì)胞死亡，達(dá)到治療目的。具體步驟為：(1)由醫(yī)護(hù)人員隨用隨配新鮮藥液，以備治療時(shí)使用。(2)新鮮藥液濕敷患處3 h，并根據(jù)具體情況進(jìn)行相應(yīng)的局部封包。(3)紅光照射病灶局部，照射時(shí)間通常為20 min。

激光治療激光治療宮頸糜爛，具有簡(jiǎn)便、迅速、療效高的特點(diǎn)；同時(shí)激光刀不接觸組織，易于掌握對(duì)燒灼組織的深度，因此并發(fā)癥少。宮頸糜爛常用為CO2激光。多采用凝固炭化或氧化法。對(duì)宮頸糜爛用小功率CO2激光器，在糜爛面進(jìn)行燒灼炭化，一般一次治愈。此治療方法在手術(shù)前需要進(jìn)行如下準(zhǔn)備：(1)詳細(xì)詢問病史，體格檢查及婦科檢查，包括化驗(yàn)白帶，并向病人說明術(shù)后注意事項(xiàng)；(2)宮頸刮片或?qū)m頸活檢以排除癌變或其他特異性炎癥如結(jié)核等；(3)手術(shù)時(shí)間一般在月經(jīng)凈后3～7 d進(jìn)行。術(shù)前3 d內(nèi)無性生活史。術(shù)中注意要點(diǎn)有(1)燒灼過程中所產(chǎn)生的煙霧應(yīng)及時(shí)吸出，否則影響視野及治療效果，同時(shí)避免損傷眼睛。(2)注意燒灼面要均勻，激光頭置于距離宮頸1 cm處，不可太近，對(duì)準(zhǔn)宮頸，避免損傷周圍組織。(3)術(shù)者應(yīng)戴防護(hù)眼鏡，禁止用眼睛直接對(duì)著激光。激光治療術(shù)后做如下處理：(1)術(shù)后2～3 d宮頸組織壞死脫落，陰道分泌物增加，7～14 d可能出現(xiàn)血性分泌物或少量出血，均為正常反應(yīng)，不需處理。若分泌物增多且有臭味者，應(yīng)考慮為感染，需用抗生素治療。(2)術(shù)后6～8周新生的鱗狀上皮組織全部覆蓋而痊愈。禁止性生活和盆浴2～3個(gè)月。

在本次研究中采取此種治療方案與激光治療方法進(jìn)行療效對(duì)比研究，現(xiàn)詳細(xì)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般臨床資料 選取2012年10月—2014年2月在我院婦科通過HPV DNA雜交捕獲實(shí)驗(yàn)證實(shí)其有HPV感染，并且感染持續(xù)達(dá)6個(gè)月以上的148例患者，按照隨機(jī)數(shù)字表將其分為PDT治療組和激光治療組，PDT組78例，年齡跨度為24～54歲，平均年齡為(35.7±15.7)歲，進(jìn)行活檢后，CIN型者有67例，孕此1～6次，平均(3.21±1.59)次；激光組70例，年齡跨度為25～56歲，平均年齡為(37.6±19.5)歲，進(jìn)行活檢后，CIN型者有57例，孕次1～6次，平均(3.16±1.55)次。兩組患者在各方面比較，差異均不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組可以進(jìn)行對(duì)比。

1.2HR-HPV DNA檢測(cè)所有患者均使用購自美國(guó)DIGENE公司的檢測(cè)試劑及相應(yīng)儀器，在進(jìn)行治療前1個(gè)月以及治療后第3個(gè)月進(jìn)行檢查；同期進(jìn)行子宮頸多點(diǎn)活性檢驗(yàn)，對(duì)其進(jìn)行定性以及分期檢測(cè)。

1.3治療方案光動(dòng)力學(xué)組：使用購自上海復(fù)旦張江生物醫(yī)藥股份有限公司的艾拉5-氨基酮戊酸(ALA)(每支118 mg)進(jìn)行治療。使用設(shè)備為購自桂林興達(dá)公司的艾拉光動(dòng)力激光治療儀xd630i型。本組患者均在月經(jīng)結(jié)束后3～7 d進(jìn)行治療。照射時(shí)間控制在21 min，輸出功率為1 W，半導(dǎo)體照射的總能量大致為80～100 J·cm-2。對(duì)患者進(jìn)行光動(dòng)力學(xué)治療后需要對(duì)性生活和盆浴禁止，同時(shí)避免使用具有刺激性的食物和重體力的勞動(dòng)?？偣仓委?次，間隔為28 d。

激光治療組：使用購自上海市激光研究所的號(hào)LJL35-CB型CO：激光治療機(jī)，治療時(shí)使用功率為20 W，治療時(shí)間為20～30 min。在月經(jīng)結(jié)束后3～7 d進(jìn)行治療。治療一次，患者治療后3個(gè)月內(nèi)禁止性生活。

1.4評(píng)定療效治療后HPV-DNA檢測(cè)結(jié)果為陰性者為完全緩解。合并CIN I者如HPV-DNA檢測(cè)結(jié)果為陰性，細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果為未找到惡性細(xì)胞或上皮內(nèi)病變細(xì)胞，活檢病理結(jié)果為慢性宮頸炎，則判為治愈。

使用TCT對(duì)患者進(jìn)行診斷，其中有不明確意義(ASCUS)、低度鱗狀上皮內(nèi)病變(LSIL)以及高度鱗狀上皮內(nèi)病變(HSIL)等。

1.5血清RNA提取及定量早晨空腹靜脈采血，離心后將上清液經(jīng)液氮速凍后，保存待測(cè)。使用RNA快速提取試劑盒(德國(guó)Invitrogen公司)提取總RNA,后使用Ace-a-cDNA逆轉(zhuǎn)錄試劑盒(日本東洋公司)進(jìn)行逆轉(zhuǎn)錄，使用熒光實(shí)時(shí)定量PCR(q-RT-PCR)進(jìn)行定量測(cè)定。miR-21上游引物：GCCGCTAGCTTATCAGACTGATGT，下游引物：GTGCAGGGTCCGAGGT；miR-31上游引物：GGAGAGGCAAGATGCTGGCA，下游引物：GTGCAGGGTCCGAGGT。

2結(jié)果

2.1兩組患者在進(jìn)行治療前后TCT結(jié)果對(duì)比 兩組在治療后，子宮頸細(xì)胞學(xué)病變程度PDT組明顯優(yōu)于激光治療組(P<0.05)。見表1。

表1　兩組患者在進(jìn)行治療前后TCT結(jié)果對(duì)比/例

注：與激光治療組對(duì)比，*P<0.05。

2.2兩組HR-HPV轉(zhuǎn)陰率對(duì)比 PDT組轉(zhuǎn)陰率明顯高于激光治療組(P<0.05)，見表2。

表2　 兩組治療后HR-HPV轉(zhuǎn)陰率對(duì)比/例(%)

注：與激光治療組對(duì)比，*P<0.05。

2.3不良反應(yīng)對(duì)比兩組患者在治療過程中，PDT組未出現(xiàn)過敏等不適應(yīng)反應(yīng)，明顯優(yōu)于激光治療組；在治療后隨訪中，子宮頸狹窄、子宮頸質(zhì)地變硬方面PDT組均明顯優(yōu)于激光治療組(P<0.05)。見表3。

表3　兩組不良反應(yīng)對(duì)比/例(%)

注：與激光治療組對(duì)比，*P<0.05。

2.4兩組治愈后RNA對(duì)比見表4。

組別例數(shù)miR-21miR-31PDT組781.32±0.45*1.51±0.29*激光治療組701.84±0.362.04±0.49χ23.1452.516P0.0130.005

注：與激光治療組對(duì)比，*P<0.05。

3討論

目前對(duì)于子宮頸HPV感染常規(guī)的物理治療方法有：激光治療、LEEP術(shù)、冷凍以及微波治療。有報(bào)道指出[2]，在使用CO2激光治療法對(duì)患有宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變的患者進(jìn)行治療后，其第3、6、9個(gè)月的hrHPV-DNA轉(zhuǎn)陰率達(dá)到59.7%、90.9%以及92.1%。如果采用LEEP術(shù)對(duì)處于CINⅡ～Ⅲ期的患者進(jìn)行治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)其術(shù)后HPV轉(zhuǎn)陰率為67.4%[3]。微波療法在聯(lián)合藥物治療后HPV轉(zhuǎn)陰率可以達(dá)到98.7%[4]。然而以上治療方案無論有無藥物參與均不能避免出現(xiàn)以下問題：(1)治療不能將受感染的細(xì)胞全部清除，存在復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)；(2)由于以上的治療手段均需要對(duì)宮頸組織進(jìn)行破壞，并且針對(duì)性較差，會(huì)對(duì)正常健康組織造成傷害，使得治療后的宮頸管發(fā)生狹窄、僵硬以及機(jī)能下降的問題，有可能會(huì)對(duì)女性的生育造成影響；(3)且以上的治療方法，因?qū)m頸組織較小，而無法進(jìn)行二次治療[5]。

光動(dòng)力學(xué)治療法(photodynamic therapy,PDT)光動(dòng)力療法(PDT)是一種治療尖銳濕疣的新方法，目前已在臨床廣泛使用。光動(dòng)力療法是一種聯(lián)合應(yīng)用光敏劑及相應(yīng)光源，通過光動(dòng)力學(xué)反應(yīng)選擇性破壞腫瘤組織的全新治療技術(shù)。其主要原理是將光敏劑輸入人體，在一定時(shí)間后，以特定波長(zhǎng)的光照射病變部位，通過一系列光化學(xué)和光生物學(xué)反應(yīng)，在分子氧的參與下，產(chǎn)生單態(tài)氧和/或自由基，氧化破壞組織和細(xì)胞中的各種生物大分子，使異常增生活躍的細(xì)胞發(fā)生不可逆的損傷，最終使細(xì)胞死亡，達(dá)到治療目的。具體步驟為：(1)由醫(yī)護(hù)人員隨用隨配新鮮藥液，以備治療時(shí)使用；(2)新鮮藥液濕敷患處3 h，并根據(jù)具體情況進(jìn)行相應(yīng)的局部封包；(3)紅光照射病灶局部，照射時(shí)間通常為20 min。

PDT是細(xì)胞吸收光敏劑之后與一定頻率的激光發(fā)生光化學(xué)反應(yīng)而達(dá)到殺死細(xì)菌達(dá)到治療的效果的方法。在本次研究中，所使用的是艾拉光動(dòng)學(xué)治療方法(ALA-PDT)，其進(jìn)行治療的主要機(jī)制為：增生活躍的組織細(xì)胞將優(yōu)先吸收敷于皮膚表面上的ALA，使得ALA在其細(xì)胞內(nèi)聚集，ALA在細(xì)胞內(nèi)可以轉(zhuǎn)化為原卟啉Ⅸ(PpⅨ)這一強(qiáng)光敏劑，之后由于受到一定波長(zhǎng)光的照射，使得其產(chǎn)生大量的活性氧，而導(dǎo)致細(xì)胞凋亡乃至壞死，從而發(fā)揮其治療作用[8-9]。ALA-PDT治療方法已經(jīng)在臨床治療尖銳濕疣以及其他的皮膚腫瘤中均取得了良好的治療效果，此種治療方法相對(duì)于其他的治療方案，具有無創(chuàng)傷性的有點(diǎn)[10-13]，也因此受到了廣大患者的歡迎。近些年來，此中治療方法已開始適用于婦科疾病的治療中。

激光治療激光治療宮頸糜爛，具有簡(jiǎn)便、迅速、療效高的特點(diǎn)；同時(shí)激光刀不接觸組織，易于掌握對(duì)燒灼組織的深度，因此并發(fā)癥少。宮頸糜爛常用為CO2激光。多采用凝固炭化或氧化法。對(duì)宮頸糜爛用小功率CO2激光器，在糜爛面進(jìn)行燒灼炭化，一般一次治愈。此治療方法在手術(shù)前需要進(jìn)行如下準(zhǔn)備：(1)詳細(xì)詢問病史，體格檢查及婦科檢查，包括化驗(yàn)白帶。并向病人說明術(shù)后注意事項(xiàng)；(2)宮頸刮片或?qū)m頸活檢以排除癌變或其他特異性炎癥如結(jié)核等；(3)手術(shù)時(shí)間一般在月經(jīng)凈后3～7 d進(jìn)行。術(shù)前3 d內(nèi)無性生活史。術(shù)中注意要點(diǎn)有(1)燒灼過程中所產(chǎn)生的煙霧應(yīng)及時(shí)吸出，否則影響視野及治療效果，同時(shí)避免損傷眼睛。(2)注意燒灼面要均勻，激光頭置于距離宮頸1 cm處，不可太近，對(duì)準(zhǔn)宮頸，避免損傷周圍組織。(3)術(shù)者應(yīng)戴防護(hù)眼鏡，禁止用眼睛直接對(duì)著激光。激光治療術(shù)后做如下處理：(1)術(shù)后2～3 d宮頸組織壞死脫落，陰道分泌物增加，7～14 d可能出現(xiàn)血性分泌物或少量出血，均為正常反應(yīng)，不需處理。若分泌物增多且有臭味者，應(yīng)考慮為感染，需用抗生素治療。(2)術(shù)后6～8周新生的鱗狀上皮組織全部覆蓋而痊愈。禁止性生活和盆浴2～3個(gè)月。在本次研究設(shè)計(jì)時(shí)，參考了Peter等[14]和Gannon等[15]的實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果，采取使用濃度為1%的5-ALA，孵育時(shí)間控制在3～4 h，使得宮頸上皮增生組織可以對(duì)ALA有充分的吸收和代謝，增強(qiáng)治療的針對(duì)性，避免對(duì)正常組織造成傷害。同時(shí)選用波長(zhǎng)為630 nm的激發(fā)光對(duì)其進(jìn)行照射治療。本次研究中，使用配置性能良好的濃度為10%的ALA，富裕宮頸皮損表面4 h后進(jìn)行光動(dòng)力治療以增強(qiáng)其光敏性，結(jié)果表明，對(duì)子宮頸上皮HPV感染使用光動(dòng)力學(xué)治療，其治愈率可以達(dá)到84.6%，明顯的優(yōu)于激光治療組的61.4%，并且其在治療后TCT檢測(cè)以及不良反應(yīng)方面均明顯優(yōu)于激光治療組。其原因可能是由于：第一，光動(dòng)力學(xué)治療法更加具有針對(duì)性，其對(duì)增生組織的治療效果更加明顯；第二，由于光動(dòng)力學(xué)治療對(duì)機(jī)體的不造成機(jī)械性的損傷，因此給患者造成的創(chuàng)傷較?。坏谌?，光動(dòng)力學(xué)治療方法由于其靶向性明確，所以治愈率相對(duì)較高，且可以重復(fù)治療，并且由于此種療法的針對(duì)性較強(qiáng)，其治療后與子宮頸癌發(fā)病相關(guān)的基因的表達(dá)也較傳統(tǒng)療法低，證明其治愈率較高，復(fù)發(fā)性相對(duì)較低。由此可見，光動(dòng)力學(xué)治療法是治療子宮頸HPV感染的更好的選擇，更加適合對(duì)生育有要求的女性進(jìn)行治療。

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Comparison of photodynamic therapy for human

papillomavirus infection in cervix

LIU Yun,QUAN Xiao-zhen,QIN Xiao-min

(DepartmentofObstetricsandGynecology,XiangyangCentralHospitalAffiliatedto

HubeiCollegeofArtsandSciences,XiangYang,HubeiProvince441021,China)

Abstract:Objective To compare the photodynamic therapy with laser therapy for human papillomavirus (HPV) infection in cervix.Methods Collecting 148 patients who were used by hybrid capture HPV DNA experiments showed that the HPV infection from 2012.10 to 2014.2 in our hospital, and infected for more than 6 months, according to the random number table, they were divided into two groups, Using photodynamic therapy and laser therapy for the treatment of the patients in each group, comparing the two groups of patients after treatment and adverse reaction.Results New PAT'S detected by liquid based cytology in patients after treatment, photodynamic group was significantly better than the laser treatment group(P<0.05);Negative rate and cure rate, photodynamic group was also better than the laser treatment group (P<0.05); there were no significantly difference in terms of adverse reactions in the two groups after treatment,adverse reactions (P>0.05).Conclusion Compared with laser therapy, photodynamic therapy has a good curative effect, high cure rate and can be repeated treatment etc, and has no obvious adverse reaction.

Key words:photodynamic therapy;laser treatment;cervical human papilloma virus；cervix

收稿日期：(2015-05-07，修回日期：2015-07-10)

通信作者：權(quán)效珍，女，副主任醫(yī)師，研究方向：婦產(chǎn)科疾病診斷與治療，E-mail:13634198@qq.com

基金項(xiàng)目：襄陽市科技計(jì)劃研究與開發(fā)項(xiàng)目(No 2014-9-17)

doi:10.3969/j.issn.1009-6469.2016.01.028