王 麗，孫 莉

（襄陽職業(yè)技術(shù)學(xué)院 醫(yī)學(xué)院， 湖北 襄陽 441021）

新生兒溶血?。╤emolytic disease of the newborn，HDN）是母體因輸注血型不相容的血液或母嬰血型不合所致的胎兒或新生兒免疫性溶血反應(yīng)，ABO、Rh 或其他系統(tǒng)如 MN、Kell、Kidd、Duffy 等血型不合均可引起HDN，[1]臨床上主要分為ABO血型不合和Rh血型不合兩種，其中以前者最為常見。[2]實驗室檢查是診斷新生兒溶血病的重要手段。本文現(xiàn)對新生兒溶血病的檢測進行綜述，希望能夠引起各級醫(yī)院婦產(chǎn)科和兒科對臨床實驗室的重視，能夠積極開展孕婦的產(chǎn)前免疫血清學(xué)檢查和新生兒的溶血檢查。

一、發(fā)病機制

（一）ABO血型不合性HDN

目前29個血型系統(tǒng)，以ABO血型系統(tǒng)最為重要，父母雙方各遺傳一個基因給子代，可從父母血型推測子代血型。當(dāng)父母ABO血型不合時，臨床90%以上為母O型、父非O（A、B或者AB型），可引起子代溶血，其中以A或B型新生兒最多見。[3，4]其機制是，子代遺傳的非O父親A或B基因編碼的抗原，通過胎盤刺激O型母體產(chǎn)生相應(yīng)的IgG類抗體，而IgG能夠通過胎盤屏障，主動進入胎兒血液循環(huán)，與胎兒紅細胞上的相應(yīng)抗原結(jié)合，在胎兒單核-巨噬細胞系統(tǒng)內(nèi)被破壞，從而發(fā)生溶血性貧血、高膽紅素血癥等溶血現(xiàn)象。[5]

（二）Rh血型不合性HDN

Rh-HDN通常發(fā)生在第二胎及以后，主要是Rh陰性的母親孕育了Rh陽性的胎兒。Rh陰性母體第一次妊娠分娩Rh陽性胎兒時，胎兒的Rh陽性紅細胞進入母體，刺激母體產(chǎn)生IgG類Rh抗體，后者可經(jīng)胎盤進入胎兒體內(nèi)，再與胎兒紅細胞表面上的抗原結(jié)合，引起溶血。由于第一胎胎兒產(chǎn)生的Rh抗體較晚且量較少，因此極少發(fā)生溶血；而當(dāng)?shù)诙稳焉飼r，母體再次孕育分娩Rh陽性胎兒時，母體再次受到Rh陽性紅細胞抗原的刺激，此次抗體產(chǎn)生較快且量較多，易引起嚴重的HDN。隨著妊娠次數(shù)的增加，孕婦體內(nèi)的Rh抗體檢出率增高，抗體效價水平越高，胎兒患HDN的幾率越大，其病情也越嚴重。[6]

二、實驗室檢查

（一）孕婦產(chǎn)前血清學(xué)檢查

1.血型鑒定：包括ABO血型正反定型和Rh血型鑒定。玻片法基本取消，普遍以試管法鑒定。目前三級醫(yī)院普及了微柱凝膠卡式法。

2.不規(guī)則抗體篩查：不規(guī)則抗體是指血清中抗-A、抗-B以外的其他血型抗體。對孕婦而言，不規(guī)則抗體的存在會造成新生兒黃疸，引起HDN，影響新生兒身體和智力發(fā)育，嚴重者甚至?xí)＜吧?。臨床研究證實，不規(guī)則抗體主要是受妊娠免疫刺激而產(chǎn)生，且隨著妊娠次數(shù)的增加，孕婦體內(nèi)產(chǎn)生不規(guī)則抗體的風(fēng)險增加，而不規(guī)則抗體可造成交叉配血困難而耽誤臨床用血，延誤治療時機，甚至造成胎兒生命危險。因此，產(chǎn)前不規(guī)則抗體檢測能及早發(fā)現(xiàn)孕婦血清不規(guī)則抗體，不僅能早期預(yù)測、預(yù)防及治療HDN，還能提前備好血液，避免緊急輸血時的配血困難。[7]實驗室多采用微柱凝膠抗人球蛋白卡法。

3.IgG抗A(B)抗體效價測定：對于夫妻血型不合的孕婦，應(yīng)常規(guī)做抗體效價測定。IgG抗A(B)抗體能穿過胎盤作用于胎兒，妊娠24周時胎兒體內(nèi)的IgG濃度約為1.8 g/L，足月時臍帶血中IgG濃度比母體高20～30倍，約15.12 g/L。[8]多人實踐證明，大多數(shù)孕婦血清IgG抗體效價水平與胎兒受害程度呈正相關(guān)；[9]因此，對孕婦進行產(chǎn)前血清IgG抗體效價測定對預(yù)防HDN至關(guān)重要。目前，臨床多采用以下原則，對夫妻血型不合的孕婦，應(yīng)在妊娠16周時常規(guī)進行第一次IgG抗A(B)抗體測定，當(dāng)抗體效價≥64時，28周左右做第二次測定，以后每4周監(jiān)測一次。當(dāng)然，有些孕婦抗體效價≥64并不發(fā)生溶血，這可能與胎兒A、B抗原的強弱、胎盤的屏障作用強以及胎兒紅細胞上的致敏抗體的量和IgG亞群有關(guān)。

4.IgG亞類的檢測：根據(jù)IgG重鏈恒定區(qū)氨基酸排列不同，將其分為 IgG1、IgG2、IgG3、IgG4四種亞型，[10]IgG1和IgG3具有結(jié)合補體的能力，且IgG3結(jié)合補體能力最強，即免疫性最強，IgG1次之，IgG2與IgG4則不能免疫，國內(nèi)有報道母體血清IgG1和IgG3的含量，尤其是IgG1的水平與ABO-HDN的發(fā)生密切相關(guān)，[11]證實IgG1和IgG3對溶血有著重要意義。因此，檢測IgG亞型的抗體效價，對預(yù)測ABO-HDN更準(zhǔn)確，但IgG亞型檢測復(fù)雜，不易推廣，目前臨床主要通過產(chǎn)前檢測孕婦血清IgG抗A(B)水平來評估子代ABO-HDN的可能性。

（二）新生兒溶血篩查

目前診斷HDN最可靠的實驗室檢查就是新生兒溶血三項，即直抗試驗、游離試驗和放散試驗。直抗試驗用于檢測患兒紅細胞是否被IgG類抗體致敏，而游離試驗和放散試驗則檢測患兒血清IgG類抗體的存在。直抗試驗是免疫學(xué)實驗方法的基礎(chǔ)，目前在臨床應(yīng)用最為廣泛，對新生兒溶血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等免疫性疾病的診斷和鑒別診斷有著重要價值。

1.新生兒血型鑒定：包括ABO血型正反定型和Rh血型鑒定。鑒定方法具體實施及結(jié)果判斷同成人。

2.血清總膽汁酸（TBA）測定：TBA水平是目前唯一能同時反映肝臟代謝功能、肝臟分泌狀況和肝細胞是否受損三個方面的血清學(xué)指標(biāo)。血TBA正常濃度為l mg/L，當(dāng)膽汁排出受阻或肝功能受損時，血TBA濃度明顯升高。研究表明，生理性黃疸患兒中只有少數(shù)人TBA增高，而病理性黃疸患兒中大多數(shù)人出現(xiàn)TBA增高。所以，在治療過程中對HDN患兒進行血清膽紅素水平監(jiān)測的同時，也很有必要對血清TBA進行測定、監(jiān)測，以指導(dǎo)臨床用藥及觀察療效。[12]

3.直接抗人球蛋白試驗（直抗試驗）：直抗試驗用來檢測新生兒紅細胞膜上是否有免疫抗體，采用抗人球蛋白試劑與紅細胞表面IgG抗體結(jié)合，若有自身抗體，則出現(xiàn)凝集現(xiàn)象，即為陽性。但是，直抗試驗易出現(xiàn)假陰性結(jié)果，原因為新生兒紅細胞表面抗原發(fā)育不全，其所攜帶的抗原決定簇較少，不到成人的一半；因此，其紅細胞抗原可結(jié)合的抗體相應(yīng)減少。此外，結(jié)合較多IgG抗體的紅細胞在體內(nèi)易被免疫系統(tǒng)識別而溶解，剩余的紅細胞結(jié)合的IgG抗體更少，低于直抗試驗的檢測限；[13]因此，直抗結(jié)果應(yīng)結(jié)合其他試驗綜合判斷更可靠。

4.血清抗體游離試驗（游離試驗）：游離試驗是檢測新生兒血清中的血型抗體，該抗體來自母親，若檢出與其紅細胞不相配的IgG抗A（B）抗體，則能與新生兒紅細胞抗原反應(yīng)，發(fā)生凝集，即為陽性，表明新生兒可能受害。注意的是，游離抗體測定要及時，患兒出生時間越短，陽性檢出率越高，出生4天內(nèi)陽性檢出率最高，原因是隨著發(fā)病時間的延長，患兒血液中的游離IgG血型抗體和致敏紅細胞越來越少，大部分血型抗體以抗原抗體復(fù)合物的形式存在，失去了反應(yīng)原性，影響試驗陽性檢出率。

5.紅細胞抗體放散試驗（放散試驗）：放散試驗是先通過特殊方法（ABO血型不合時采用加熱、Rh血型不合時采用乙醚）使致敏的患兒紅細胞血型抗體放散出來，然后加入酶處理的成人紅細胞致敏，觀察紅細胞抗原與血清抗體是否發(fā)生凝集，若發(fā)生凝集，則認為放散試驗陽性。放散試驗最大的優(yōu)點是敏感性強，該試驗中所使用的紅細胞濃度是直抗試驗的數(shù)百倍，故其檢測的敏感性在溶血三項中為最強；因此，也是判定HDN最有力的證據(jù)。

6.單核單層檢測 （monocyte monolayer assay，MMA）：MMA是根據(jù)致敏紅細胞在體內(nèi)發(fā)生的抗原抗體反應(yīng)而設(shè)計的一種體外功能細胞模擬實驗，該檢測方法在國外應(yīng)用較多，是HDN臨床診斷的常規(guī)輔助診療手段之一，但在我國極少開展。[14]

7.流式細胞術(shù)（FCM）：FCM是近年來發(fā)展起來的細胞自動分析分選技術(shù)，已成為當(dāng)代最先進的細胞定量分析技術(shù)。它在功能水平上對單個細胞進行分析分選，可以快速分析多個細胞，并能同時測得每一個細胞的一系列生物學(xué)特征參數(shù)。FCM可以測定抗體致敏的紅細胞，IgG抗體經(jīng)紅細胞吸附后，來檢測血液中的IgG類抗體。[15，16]由于每個熒光標(biāo)記的IgG抗體可帶有15～20個熒光基團，因此一個紅細胞只要結(jié)合幾個抗體，就完全可以用FCM檢出，極大提高了試驗的靈敏度。

三、結(jié)束語

綜上所述，HDN主要由于母嬰血型不合引起，可發(fā)生于胎兒和新生兒早期。實驗室檢查對HDN的預(yù)防和早期監(jiān)測至關(guān)重要。因此，要在各級醫(yī)院，尤其是婦幼保健院普及開設(shè)孕婦產(chǎn)前免疫血清學(xué)檢查。同時，對適齡人群和臨床婦產(chǎn)科和新生兒科醫(yī)務(wù)人員強化新生兒溶血的知識宣傳教育。

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