趙 濱，李艷玲，王立芹，劉 捷

·論著·

低分子肝素皮下注射時(shí)間和按壓時(shí)間對(duì)不良反應(yīng)的影響研究

趙 濱，李艷玲，王立芹，劉 捷

目的 探討低分子肝素皮下注射時(shí)間和按壓時(shí)間對(duì)不良反應(yīng)的影響，找到最佳的注射方法，以減少皮下出血等不良反應(yīng)的發(fā)生。方法 選取2013年11—12月在河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院心血管內(nèi)科住院的首次行低分子肝素皮下注射的患者60例為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者均分為6組：A組(注射10 s, 不按壓)、B組(注射10 s，按壓5 min)、C組(注射10 s，按壓10 min)、D組(注射30 s，不按壓)、E組(注射30 s，按壓5 min)、F組(注射30 s，按壓10 min)。注射完即刻采用視覺模擬評(píng)分(VAS)評(píng)價(jià)注射局部疼痛程度；注射后48 h用透明毫米軟尺測(cè)量最大皮下出血直徑。結(jié)果 注射時(shí)間和按壓時(shí)間對(duì)皮下出血直徑無交互效應(yīng)(P>0.05)。注射時(shí)間對(duì)皮下出血直徑主效應(yīng)顯著(P<0.05)；按壓時(shí)間對(duì)皮下出血直徑主效應(yīng)顯著(P<0.05)。不同按壓時(shí)間下注射30 s皮下出血直徑均小于注射10 s(P<0.05)。不同注射時(shí)間下按壓5 min和按壓10 min皮下出血直徑均小于不按壓(P<0.05)；不同注射時(shí)間下按壓5 min與按壓10 min皮下出血直徑比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。注射時(shí)間和按壓時(shí)間對(duì)注射局部疼痛程度無交互效應(yīng)(P>0.05)。注射時(shí)間對(duì)注射局部疼痛程度主效應(yīng)顯著(P<0.05)；按壓時(shí)間對(duì)注射局部疼痛程度主效應(yīng)不顯著(P>0.05)。不同按壓時(shí)間下注射30 s注射局部疼痛程度均低于注射10 s(P<0.05)。不同注射時(shí)間下不按壓、按壓5 min、按壓10 min注射局部疼痛程度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。 結(jié)論 為減少皮下出血和注射局部疼痛的發(fā)生，同時(shí)節(jié)省護(hù)理人員的時(shí)間，低分子肝素皮下注射時(shí)間應(yīng)持續(xù)30 s，拔針后按壓5 min。

肝素，低分子量；注射，皮下；注射時(shí)間；按壓時(shí)間；出血；疼痛；不良反應(yīng)

趙濱，李艷玲，王立芹，等.低分子肝素皮下注射時(shí)間和按壓時(shí)間對(duì)不良反應(yīng)的影響研究[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2016，19(9)：1037-1041.[www.chinagp.net]

Zhao B, Li YL, Wang LQ, et al.Effect of injection duration and pressing duration on adverse reactions caused by subcutaneous injection of low-molecula-weight heparin[J].Chinese General Practice，2016，19(9)：1037-1041.

低分子肝素(LMWH)主要用于預(yù)防和治療各種血栓栓塞性疾病，是目前臨床上應(yīng)用最廣泛的抗凝藥物[1]，但該藥在注射時(shí)易形成皮下出血，同時(shí)伴有注射局部疼痛，而皮下出血和注射局部疼痛是患者用藥依從性降低的首要原因[2]。有文獻(xiàn)報(bào)道，LMWH皮下注射時(shí)皮下出血發(fā)生率為20.6%～88.9%[3-4]。大部分研究者認(rèn)為，注射時(shí)間是皮下出血和注射局部疼痛的重要影響因素，延長(zhǎng)注射時(shí)間至30 s可以減少皮下出血等不良反應(yīng)的發(fā)生[5]。也有研究者指出，注射后按壓時(shí)間同樣可以影響皮下出血的發(fā)生[6]。目前，國(guó)內(nèi)關(guān)于LMWH皮下注射后按壓時(shí)間的研究較多，主要集中于注射后不按壓、按壓5 min和按壓10 min，而關(guān)于注射時(shí)間的研究比較少，尚無研究綜合考慮以上兩種因素對(duì)皮下出血的影響。本研究旨在探討LMWH皮下最佳注射時(shí)間和按壓時(shí)間，以進(jìn)一步規(guī)范皮下注射方法，減少皮下出血等不良反應(yīng)的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年11—12月在河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院心血管內(nèi)科住院的首次行LMWH皮下注射(低分子肝素鈣注射液，商品名萬脈舒，4 100 U/支，批號(hào)：02150723)的患者60例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡在18～75周歲的患者；(2)血小板計(jì)數(shù)(100×109/L～300×109/L)、凝血活酶時(shí)間(APTT)在參考范圍(25.0～37.5 s)內(nèi)者；(3)無血液系統(tǒng)及其他嚴(yán)重軀體疾病者；(4)腹部皮膚未見大的淤斑、硬結(jié)及皮膚病者；(5)每日同時(shí)口服腸溶阿司匹林片100 mg、氯吡格雷75 mg，未使用溶栓藥物者；(6)意識(shí)清楚，語言表達(dá)能力、聽力均正常者；(7)自愿配合本研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)肝腎功能異常者；(2)明顯消瘦〔體質(zhì)指數(shù)(BMI)<18.5 kg/m2〕 者；(3)既往注射過LMWH者。本研究經(jīng)過本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 研究設(shè)計(jì) 本研究采用析因設(shè)計(jì)，因素1為注射時(shí)間，2個(gè)水平分別為：注射10 s、注射30 s。因素2為按壓時(shí)間，3個(gè)水平分別為：不按壓、按壓5 min、按壓10 min。將符合納入與排除標(biāo)準(zhǔn)的患者按入院先后順序編號(hào)，從隨機(jī)數(shù)字表中任一數(shù)字開始，按同一方向順序分配給每例患者1個(gè)隨機(jī)數(shù)字，將所有隨機(jī)數(shù)字按大小排序，平均分為A～F組共6組，各10例。每例入組患者只觀察其首次LMWH皮下注射后情況。

1.2.2 干預(yù)方法 注射方法：患者仰臥位，雙腿彎曲，使腹部充分放松。在臍上下5 cm左右、10 cm范圍內(nèi)輪換注射部位(避開臍周5 cm)，每次相距至少2 cm，注射前不排氣，局部皮膚常規(guī)消毒，用無菌干棉簽擦干針頭上的藥液，注射時(shí)左手拇指、示指捏起注射部位皮膚5～6 cm范圍成一皺褶，右手以握筆式持針，在皺褶頂部垂直進(jìn)針，進(jìn)針深度視皺褶厚度而異。右手中指和無名指固定注射器，拇指和示指回抽針?biāo)?，無回血后拇指推動(dòng)針?biāo)?，將藥液緩慢注入。注射完畢停? s，然后放松皺褶，垂直拔針[7]。用無菌干棉簽輕壓于注射部位，按壓力度以皮膚下陷1 cm為宜。各組注射時(shí)間和按壓時(shí)間分別為：A組注射10 s, 拔針時(shí)用棉簽輕壓于注射部位，用黑色記號(hào)筆標(biāo)記注射部位后松開棉簽(不按壓)；B組注射10 s，按壓5 min；C組注射10 s，按壓10 min；D組注射30 s，拔針時(shí)用棉簽輕壓于注射部位，用黑色記號(hào)筆標(biāo)記注射部位后松開棉簽(不按壓)；E組注射30 s，按壓5 min；F組注射30 s，按壓10 min。本研究中所有患者注射和按壓操作由同一名護(hù)理人員(對(duì)入組患者分組情況不知情)完成。

1.2.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.2.3.1 一般資料 收集患者一般資料，包括：性別、年齡、BMI、血小板計(jì)數(shù)、APTT、心血管疾病家族史、是否吸煙、是否合并高血壓、是否合并高脂血癥及是否合并糖尿病。

1.2.3.2 皮下出血情況 注射后48 h[8]由2名護(hù)理人員(對(duì)之前注射次序不知情)共同對(duì)皮下出血情況進(jìn)行評(píng)估，用透明毫米軟尺測(cè)量其最大皮下出血直徑并記錄到注射單上。

1.2.3.3 疼痛程度 注射完即刻采用視覺模擬評(píng)分(VAS)評(píng)價(jià)注射局部疼痛程度。0分代表無疼痛，從0分到10分疼痛程度依次增強(qiáng)。每次注射后，患者根據(jù)自己的疼痛程度在直線上進(jìn)行標(biāo)注，研究者測(cè)量出從0分到患者標(biāo)注的距離，用以代表注射局部疼痛程度[9]。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較 A組因轉(zhuǎn)科失訪1例，最終入組59例，其中男37例，女22例；年齡29～75歲，平均年齡(59.8±9.9)歲。6組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表1)。

2.2 患者不同注射時(shí)間和按壓時(shí)間對(duì)皮下出血直徑的析因設(shè)計(jì)分析 注射時(shí)間和按壓時(shí)間對(duì)皮下出血直徑無交互效應(yīng)(P>0.05)。注射時(shí)間對(duì)皮下出血直徑主效應(yīng)顯著(P<0.05)；按壓時(shí)間對(duì)皮下出血直徑主效應(yīng)顯著(P<0.05)。不同按壓時(shí)間下注射30 s皮下出血直徑均小于注射10 s，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。不同注射時(shí)間下按壓5 min和按壓10 min皮下出血直徑均小于不按壓，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；不同注射時(shí)間下按壓5 min與按壓10 min皮下出血直徑比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表2)。

2.3 患者不同注射時(shí)間和按壓時(shí)間對(duì)注射局部疼痛程度的析因設(shè)計(jì)分析 注射時(shí)間和按壓時(shí)間對(duì)注射局部疼痛程度無交互效應(yīng)(P>0.05)。注射時(shí)間對(duì)注射局部疼痛程度主效應(yīng)顯著(P<0.05)；按壓時(shí)間對(duì)注射局部疼痛程度主效應(yīng)不顯著(P>0.05)。不同按壓時(shí)間下注射30 s注射局部疼痛程度均低于注射10 s，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。不同注射時(shí)間下不按壓、按壓5 min、按壓10 min注射局部疼痛程度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表3)。

Table 2 Analysis of the combined effect of different injection duration and pressing duration on the subcutaneous hemorrhage of patients

注射時(shí)間(s)例數(shù) 按壓時(shí)間不按壓 按壓5min 按壓10min102988±2127±09b25±07b303031±08a15±09ab11±06abF值F交互=2732，F(xiàn)注射時(shí)間=112126，F(xiàn)按壓時(shí)間=102737P值P交互=0074，P注射時(shí)間=0003，P按壓時(shí)間<0001

注：與注射10 s比較，aP<0.05；與不按壓比較，bP<0.05

Table 3 Analysis of the combined effect of different injection duration and pressing duration on the the intensity of local pain caused by injection of patients

注射時(shí)間(s)例數(shù) 按壓時(shí)間不按壓 按壓5min 按壓10min102921±0320±0217±02303009±01a10±02a09±01aF值F交互=0766，F(xiàn)注射時(shí)間=38692，F(xiàn)按壓時(shí)間=0724P值P交互=0470，P注射時(shí)間<0001，P按壓時(shí)間=0490

注：與注射10 s比較，aP<0.05

表1 6組患者一般資料比較

注：a為χ2值；BMI=體質(zhì)指數(shù)，APTT=凝血活酶時(shí)間

3 討論

LMWH被廣泛用于預(yù)防和治療各種血栓栓塞性疾病。皮下注射LMWH是臨床中最常見的護(hù)理操作之一，其引起的注射局部疼痛和皮下出血易造成患者心理緊張，影響患者治療效果及對(duì)護(hù)理人員的信任[8]。有研究指出，注射部位、針號(hào)、進(jìn)針角度、注射劑量以及注射時(shí)間等均可影響皮下出血的發(fā)生[10]。為此，國(guó)內(nèi)外眾多研究者對(duì)此進(jìn)行了探討，如狄紅月等[11]納入17篇隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，共1 721例患者，進(jìn)行了Meta分析，證實(shí)垂直進(jìn)針注射法可減少LMWH皮下注射時(shí)不良反應(yīng)的發(fā)生。國(guó)外最新的注射流程也推薦在注射時(shí)捏起皮膚皺褶垂直進(jìn)針，同時(shí)指出優(yōu)先選擇腹部作為注射部位，注射完畢后停留3～5 s拔針[7]，也有其他研究者證實(shí)了這種注射方法的科學(xué)性[8]。本研究所采用的注射方法建立在系統(tǒng)查找國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)[7-8，11]的基礎(chǔ)上，具有一定的科學(xué)性。另外本研究采用析因設(shè)計(jì)，全面分析注射時(shí)間和按壓時(shí)間對(duì)不良反應(yīng)的影響并找出注射時(shí)間和按壓時(shí)間的最佳組合。本研究結(jié)果顯示，注射時(shí)間和按壓時(shí)間對(duì)皮下出血直徑和注射局部疼痛程度不存在交互效應(yīng)；與注射10 s相比，注射30 s可減少皮下出血直徑和注射局部疼痛程度；與不按壓相比，按壓5 min和按壓10 min可減少皮下出血的發(fā)生，但按壓時(shí)間對(duì)注射局部疼痛程度沒有影響，說明當(dāng)注射30 s，按壓5 min或按壓10 min時(shí)皮下出血等不良反應(yīng)較輕。本研究中入組患者均為首次行LMWH皮下注射，且所有注射和按壓操作由同一名護(hù)理人員完成，注射和評(píng)價(jià)結(jié)果時(shí)均采用盲法，一定程度上控制了混雜因素，增加了研究結(jié)果的可靠性。

3.1 注射時(shí)間對(duì)不良反應(yīng)的影響 LMWH皮下注射時(shí)間是皮下出血的重要影響因素。Akbari等[12]設(shè)定嚴(yán)格的納入標(biāo)準(zhǔn)對(duì)有關(guān)注射時(shí)間的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行系統(tǒng)綜述，最終納入1篇隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，并對(duì)相關(guān)的類試驗(yàn)進(jìn)行綜述，認(rèn)為在新的更高級(jí)別的證據(jù)出現(xiàn)之前，應(yīng)注射30 s以減少皮下出血和注射局部疼痛的發(fā)生，本研究結(jié)果與之一致。此外國(guó)內(nèi)有研究者對(duì)國(guó)內(nèi)外有關(guān)LMWH皮下注射時(shí)間的研究進(jìn)行了Meta分析，共納入了12篇文獻(xiàn)，包含1 986例患者，結(jié)果顯示，注射30 s可減少皮下出血的發(fā)生，但對(duì)患者注射局部疼痛程度的影響尚需進(jìn)一步研究[13]。也有其他研究者得出了類似結(jié)論[14]。但也有研究認(rèn)為，延長(zhǎng)注射時(shí)間對(duì)皮下出血無影響，如Chenicek[15]納入34例心腦血管疾病患者進(jìn)行研究，認(rèn)為注射30 s與注射10 s在對(duì)皮下出血直徑和注射局部疼痛程度的影響上無差異。目前有研究表明，LMWH皮下注射時(shí)，為減小皮下出血直徑和注射局部疼痛程度，應(yīng)將注射時(shí)間延長(zhǎng)至30 s[5]。

3.2 按壓時(shí)間對(duì)不良反應(yīng)的影響 本研究結(jié)果顯示，按壓時(shí)間對(duì)注射局部疼痛程度無影響，可能與注射局部疼痛程度測(cè)量的時(shí)間有關(guān)。本研究中注射局部疼痛程度評(píng)分在患者注射完即刻進(jìn)行，按壓時(shí)注射局部疼痛多已緩解。以往關(guān)于按壓時(shí)間的研究主要集中在國(guó)內(nèi)，如李淑珍等[16]對(duì)150 例LMWH皮下注射患者進(jìn)行按壓3 min、5 min和10 min的護(hù)理干預(yù)顯示，按壓5 min為最佳按壓時(shí)間，且按壓5 min和按壓10 min在皮下出血發(fā)生率上無差異，本研究結(jié)果與之相似。此外也有研究得出了相同的結(jié)論，認(rèn)為按壓5 min以上可減少皮下出血的發(fā)生[6]。而李英等[17]對(duì)120例經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(PCI)術(shù)后患者進(jìn)行不按壓和按壓5～10 min的護(hù)理干預(yù)顯示，不按壓可減少皮下出血的發(fā)生。國(guó)外研究者多認(rèn)為，LMWH皮下注射后應(yīng)輕輕按壓片刻，但未明確具體的按壓時(shí)間和按壓力度[7]。正常全血凝固時(shí)間為80～120 s,本研究中患者多為中老年人，血管脆性增加，腹壁松弛，加之口服腸溶阿司匹林片和氯吡格雷，如果注射時(shí)損傷血管，在血液未凝固之前停止按壓，極易導(dǎo)致皮下出血。因此，為減少皮下出血的發(fā)生，同時(shí)節(jié)省護(hù)理人員的時(shí)間，筆者認(rèn)為L(zhǎng)MWH皮下注射后應(yīng)按壓5 min。同時(shí)在臨床實(shí)際操作過程中應(yīng)依據(jù)患者的凝血功能靈活掌握按壓時(shí)間。

綜上所述，本研究綜合考慮了注射時(shí)間和按壓時(shí)間對(duì)不良反應(yīng)的影響，并找到二者的最佳組合。為最大限度地減少皮下出血和注射局部疼痛的發(fā)生，減輕護(hù)理人員的負(fù)擔(dān)，LMWH皮下注射時(shí)間應(yīng)持續(xù)30 s，拔針后按壓5 min。但是在臨床應(yīng)用過程中應(yīng)根據(jù)患者的自身情況，對(duì)于凝血功能異常的患者，可適當(dāng)增加按壓時(shí)間。受設(shè)計(jì)方案和人力等限制，本研究?jī)H納入了60例患者，尚需多中心、大樣本的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)對(duì)研究結(jié)果進(jìn)行補(bǔ)充。

作者貢獻(xiàn)：趙濱進(jìn)行試驗(yàn)設(shè)計(jì)、資料收集整理、撰寫論文、成文并對(duì)文章負(fù)責(zé)；李艷玲進(jìn)行試驗(yàn)實(shí)施、資料收集整理與分析，文章修改；王立芹進(jìn)行試驗(yàn)實(shí)施、評(píng)估、審校及質(zhì)量控制；劉捷協(xié)助試驗(yàn)實(shí)施、收集資料及分析。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：李婷婷)

Effect of Injection Duration and Pressing Duration on Adverse Reactions Caused by Subcutaneous Injection of Low-molecula-weight Heparin

ZHAOBin,LIYan-ling,WANGLi-qin,etal.DepartmentofNursing，theSecondHospitalofHebeiMedicalUniversity,Shijiazhuang050000,China

Objective To investigate the injection duration and pressing duration on adverse effect caused by subcutaneous injection of low-molecular-weight heparin, in order to find the optimum method of injection and reduce the occurrence of adverse reactions like subcutaneous hemorrhage.Methods From November to December in 2013, we enrolled 60 inpatients who were going to receive the subcutaneous injection of low-molecular-weight heparin in the Department of Cardiology of the Second Hospital of Hebei Medical University.Using random number table method, the subjects were divided into 6 groups:group A (injection for 10 s without pressing), group B (injection for 10 s and pressing for 5 min), group C (injection for 10 s and pressing for 10 min), group D (injection for 30 s without pressing) and group E (injection for 30 s and pressing for 5 min) and group F (injection for 30 s and pressing for 10 min).Immediately after injection, visual analogue scale (VAS) was employed to evaluate the intensity of local pain caused by injection；48 hours after injection, the most maximum subcutaneous haemorrhage diameter was measured by transparent millimeter tape.Results Injection duration and pressing duration had no interaction effect on the diameter of subcutaneous hemorrhage (P>0.05).Injection duration had significant major effect on the diameter of subcutaneous hemorrhage(P<0.05)； pressing duration had significant major effect on the diameter of subcutaneous hemorrhage (P<0.05).Injection for 30 s caused smaller diameter of subcutaneous hemorrhage than injection for 10 s in the case of any pressing duration(P<0.05).Pressing for 5 min and pressing for 10 min caused smaller diameter of subcutaneous hemorrhage than no pressing in the case of any injection duration(P<0.05)；pressing for 5 min and pressing for 10 min were not significantly different in the diameter of subcutaneous hemorrhage in the case of any injection duration(P>0.05).Injection duration and pressing duration had no interaction effect on the intensity of local pain caused by injection(P>0.05).Injection duration had significant major effect on the intensity of local pain caused by injection(P<0.05);pressing time had no significant major effect on the intensity of local pain caused by injection(P>0.05).Injection for 30 s caused lower intensity of local pain caused by injection than injection for 10 s in the case of any pressing duration (P<0.05).There were no significant differences in the intensity of local pain caused by injection among no pressing, pressing for 5 min and pressing for 10 min in the case of any injection duration(P>0.05).Conclusion To reduce subcutaneous hemorrhage and local pain caused by injection and save time for nurses at the same time, the subcutaneous injection of low-molecular-weight heparin for 30 s and pressing for 5 min after the withdrawal of needles should be conducted.

Heparin, low-molecular-weight；Injection, subcutaneous；Injection duration；Pressing duration；Hemorrhage；Pain；Adverse reaction

050000河北省石家莊市，河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院護(hù)理部(趙濱，劉捷)；河北大學(xué)附屬醫(yī)院(李艷玲)；河北醫(yī)科大學(xué)流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)教研室(王立芹)

趙濱，050000河北省石家莊市，河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院護(hù)理部；E-mail：zhbgny@sina.com

R 973.2 R 595

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2016.09.011

2015-10-29；

2015-12-26)