陳國(guó)付，方臨明，胡 曉

·全科醫(yī)生技能發(fā)展·

胸部腫瘤放療患者雙手放置方式對(duì)擺位誤差的影響

陳國(guó)付，方臨明，胡 曉

目的 探討胸部腫瘤患者放療中雙手放置方式對(duì)擺位誤差的影響。方法 回顧性分析2013年1月—2014年6月浙江省腫瘤醫(yī)院放療科接受調(diào)強(qiáng)放療的40例胸部腫瘤患者的臨床資料。根據(jù)放療時(shí)雙手放置方式的不同分為甲組(雙手抱肘置于額頭上，n=21)和乙組(雙手置于身體兩側(cè)，n=19)。每例患者行CT模擬定位，勾畫(huà)腫瘤靶區(qū)和累及器官，制定放療計(jì)劃。治療第1周，每次治療前行機(jī)載錐形束CT(CBCT)掃描，以后每周掃描1次，共掃描9次。對(duì)兩組患者腫瘤靶區(qū)的平移擺位誤差進(jìn)行測(cè)量。結(jié)果 甲組患者左右方向、上下方向擺位誤差小于乙組(P<0.05)；兩組患者前后方向擺位誤差比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。甲組患者左右方向、上下方向校準(zhǔn)頻率小于乙組(P<0.05)；兩組患者前后方向校準(zhǔn)頻率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 胸部腫瘤放療患者雙手放置方式對(duì)擺位誤差有影響，雙手抱肘置于額頭上的方式引起的擺位誤差較小。如果患者因各種原因無(wú)法采用雙手抱肘置于額頭上的方式而采用雙手置于身體兩側(cè)的方式時(shí)，應(yīng)對(duì)目前所使用的體架以及熱塑膜進(jìn)行改進(jìn)以利于降低擺位誤差。

胸部腫瘤；擺位誤差；雙手放置方式

陳國(guó)付，方臨明，胡曉.胸部腫瘤放療患者雙手放置方式對(duì)擺位誤差的影響[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2016，19(9)：1099-1101，1106.[www.chinagp.net]

Chen GF,Fang LM,Hu X.Influence of arm position of patients receiving radiotherapy for chest tumors on setup error[J].Chinese General Practice，2016，19(9)：1099-1101，1106.

在胸部腫瘤放療中，采用熱塑膜固定可以有效減少體位移動(dòng)引起的擺位誤差，提高擺位重復(fù)性從而提高治療精度[1]。熱塑膜固定時(shí)常采用的是雙手抱肘置于額頭上的體位，但在臨床中常因各種原因?qū)е禄颊邿o(wú)法采用此種體位，比如患者年齡較大、肩周炎等[2]。更為重要的是，當(dāng)腫瘤位于頸段食管及頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移需要放射治療時(shí)，由于射野無(wú)法避開(kāi)雙手以及皮膚的牽拉導(dǎo)致頸部淋巴結(jié)位置變化較大等原因，需要采取雙手置于身體兩側(cè)的體位[3]。本課題組對(duì)雙手置于身體兩側(cè)的患者在擺位誤差、舒適性方面是否符合臨床要求，是否有可以改進(jìn)的措施進(jìn)行了研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)病理證實(shí)的食管癌以及肺癌患者；(2)卡氏評(píng)分≥70分者；(3)接受放療者；(4)放療前臨床相關(guān)檢查排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者。排除標(biāo)準(zhǔn)：復(fù)發(fā)癌或已呈惡病質(zhì)患者。

1.2 一般資料及分組 回顧性分析2013年1月—2014年6月浙江省腫瘤醫(yī)院放療科接受調(diào)強(qiáng)放療的40例胸部腫瘤患者的臨床資料。其中男22例，女18例；年齡35～76歲，中位年齡52.2歲；食管癌20例，肺癌20例。根據(jù)放療時(shí)雙手放置方式的不同分為甲組(雙手抱肘置于額頭上，n=21)和乙組(雙手置于身體兩側(cè)，n=19)。

1.3 放療方法 兩組患者均采用胸部體架(65 cm×45 cm，兩卡槽中間間隔2 cm)加熱塑膜固定體位。使用激光線調(diào)整體位，使患者身體不傾斜，以減少誤差，確保試驗(yàn)的準(zhǔn)確性。甲組患者雙手抱肘置于額頭上并囑其每次放療時(shí)雙手放置方式保持一致；乙組患者雙手置于身體兩側(cè)。兩組患者均制作胸部熱塑膜。乙組患者熱塑膜的上半部分包繞在手的外側(cè)，手從卡槽之間伸出，下半部分卡在患者手內(nèi)側(cè)，保證患者的肩部以及胸部下段固定，注意將覆蓋在手臂上的熱塑膜撐開(kāi)以免治療時(shí)因熱塑膜過(guò)緊導(dǎo)致患者疼痛以及位置移動(dòng)過(guò)大而難以完成治療。每例患者行CT模擬定位，勾畫(huà)腫瘤靶區(qū)和累及器官，制定放療計(jì)劃。治療第1周，每次治療前行機(jī)載錐形束CT(CBCT)掃描，以后每周掃描1次，共掃描9次。掃描參數(shù)為：120 kV，650 mA，掃描角度178°～182°。圖像重建層厚為5 mm。圖像配準(zhǔn)采用三維水平配準(zhǔn)模式，使用自動(dòng)骨性配準(zhǔn)結(jié)合手動(dòng)微調(diào)。配準(zhǔn)范圍包括整個(gè)腫瘤靶區(qū)。對(duì)兩組患者腫瘤靶區(qū)的平移擺位誤差進(jìn)行測(cè)量。誤差<2 mm不進(jìn)行校準(zhǔn)；誤差3～5 mm校準(zhǔn)后再進(jìn)行治療；誤差>5～8 mm校準(zhǔn)后在熱塑膜表面重新貼體表標(biāo)志線；誤差>8 mm停止放療計(jì)劃，請(qǐng)放療科醫(yī)生及物理師重新核對(duì)放療計(jì)劃。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 所有患者校準(zhǔn)后順利完成放療。兩組患者性別、年齡、疾病種類比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表1)。

2.2 擺位誤差比較 甲組患者左右方向、上下方向擺位誤差小于乙組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者前后方向擺位誤差比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表2)。

2.3 校準(zhǔn)頻率比較 甲組患者左右方向、上下方向校準(zhǔn)頻率小于乙組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者前后方向校準(zhǔn)頻率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表3)。

本研究背景：

在臨床實(shí)踐中，越來(lái)越多的胸部放療患者由于各種原因而采用雙手置于身體兩側(cè)的方式，而目前在許多放療中心仍然沿用的是適合于雙手抱肘置于額頭上的體架以及熱塑膜。本文通過(guò)比較兩種雙手放置方式對(duì)擺位誤差的影響，發(fā)現(xiàn)雙手抱肘置于額頭上的方式引起的擺位誤差較小，雙手置于身體兩側(cè)患者的雙手位置變動(dòng)是導(dǎo)致擺位誤差較大的原因，并提出了對(duì)現(xiàn)有的體架以及熱塑膜進(jìn)行改進(jìn)的設(shè)想，以供其他放療中心參考。

表1 兩組患者一般資料比較

注：a為χ2值

Table 2 Comparison of three-dimensional setup errors between the two groups

組別例數(shù)CBCT掃描次數(shù)左右方向上下方向前后方向甲組2118923±1225±1121±10乙組1917137±1735±1621±11t值-9092-69640000P值<0001<00011000

注：CBCT掃描=機(jī)載錐形束CT掃描

表3 兩組患者校準(zhǔn)頻率比較〔n(%)〕

3 討論

放療在胸部腫瘤治療中占據(jù)著重要的位置，無(wú)論是根治性治療還是姑息性治療均有其適應(yīng)性[4]。相對(duì)于頭頸腫瘤放療，胸部腫瘤放療體位常受到包括呼吸運(yùn)動(dòng)、心臟搏動(dòng)、食管蠕動(dòng)、膈肌運(yùn)動(dòng)等因素的影響[5]，因此擺位誤差較大[6]。而在每次放療以及單次放療間由于患者雙手放置方式不固定常引起腫瘤靶區(qū)發(fā)生位移，增加擺位誤差[7]。給予放療患者舒適的體位，增加擺位重復(fù)性，減少擺位誤差是放療醫(yī)生以及放射物理技術(shù)人員追求的目標(biāo)。

目前，臨床上胸部放療常采用體架加熱塑膜固定體位[8]，最常見(jiàn)的體位是患者仰臥于體架[9]，雙上肢抱肘置于額頭上，由于患者每次治療時(shí)雙手位置相對(duì)固定，因此擺位誤差較小，符合臨床治療要求[10]。但是臨床實(shí)際治療中常由于患者病灶位于頸部，如鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、頸段食管癌等，雙手上舉將導(dǎo)致皮膚皺褶、雙手難以避開(kāi)在射野外，或由于患者年齡較大、肩周炎以及手臂放置外周置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)等原因?qū)е缕錈o(wú)法雙手抱肘置于額頭上[11]。本研究結(jié)果顯示，甲組患者左右方向、上下方向擺位誤差、校準(zhǔn)頻率小于乙組。乙組患者擺位誤差較大與患者雙手放置方式的不固定性有關(guān)，因?yàn)樵诿看畏暖熞约皢未畏暖熼g患者雙手均有可能存在翻轉(zhuǎn)、靠近身體的程度不一致的情況[12]。由于本科室目前使用的胸部體架是專門用于雙手置于額頭上的體架，規(guī)格為65 cm×45 cm，每側(cè)長(zhǎng)邊被30 cm的卡槽分成上下兩部分，不完全適合雙手置于身體兩側(cè)的固定方式。本研究組發(fā)現(xiàn)，在實(shí)際放療中存在著以下問(wèn)題：(1)目前所使用的體架寬度僅45 cm，有的患者肩部過(guò)寬，雙手置于身體兩側(cè)的方式制作熱塑膜時(shí)常將熱塑膜拉伸過(guò)大，且卡條不易扣于卡槽中，有時(shí)甚至將患者的手臂卡住，制作熱塑膜的過(guò)程中熱塑膜是松軟的，而等到放療時(shí)，熱塑膜變硬后這一問(wèn)題更加突出；(2)目前體架兩卡槽間的距離只有2 cm，手的中部卡在熱塑膜中間，不能自然平放于治療床，每次放療時(shí)擺位難以重復(fù)，單次放療間雙手位置易改變；(3)患者下半部手臂沒(méi)有固定會(huì)導(dǎo)致每次放療時(shí)位置不固定。上述原因引起手的擺位改變導(dǎo)致腫瘤靶區(qū)發(fā)生位移，從而引起放療精度降低。筆者參考其他放療單位的經(jīng)驗(yàn)[13-14]形成了以下幾種改進(jìn)思路：(1)增加兩卡槽間的距離以增加患者的舒適性，目前本科室所用的體架同側(cè)卡槽間的距離為2 cm，制作熱塑膜時(shí)患者的手從此處穿過(guò)使其形成強(qiáng)迫體位，因此將兩卡槽間的距離增加至5 cm可增加患者的舒適性，適合臨床大多患者使用；(2)目前本科室所使用的體架下部寬度為60 cm，下界可達(dá)多數(shù)患者的胸骨角，適合頸段食管癌以及單純照射鎖骨上轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的患者，由于體架有配套的頭枕以及頭部骨性標(biāo)志明顯，因此擺位誤差較小，但是由于下部卡槽僅有21 cm，下界過(guò)高，不適合胸段食管癌以及肺癌患者，增加體架下部卡槽的長(zhǎng)度以及頭頸肩熱塑膜下部的長(zhǎng)度可以解決此問(wèn)題；(3)對(duì)目前所使用的體架上部進(jìn)行加寬，形成上寬下窄的倒梯形體架，上部的熱塑膜可以很好地固定患者肩部，下部熱塑膜緊貼身體，可以很好地固定下部身體。張軍安等[14]報(bào)道的多功能精確放療固定床板也可以作為制作雙手置于身體兩側(cè)固定方式的體架，但應(yīng)該對(duì)目前所使用的熱塑膜進(jìn)行改進(jìn)。

由于本研究入選的樣本例數(shù)較少，還需要大規(guī)模、多中心、前瞻性臨床研究證實(shí)。此外，對(duì)體架以及熱塑膜的改進(jìn)只是初步設(shè)想，并未真正應(yīng)用于臨床，是否真正實(shí)用還有待改進(jìn)后在臨床實(shí)踐中進(jìn)一步研究。

總之，胸部腫瘤放療患者雙手放置方式對(duì)擺位誤差有影響，雙手抱肘置于額頭上的方式引起的擺位誤差較小。如果患者因各種原因無(wú)法采用雙手抱肘置于額頭上的方式而采用雙手置于身體兩側(cè)的方式時(shí)，應(yīng)對(duì)目前所使用的體架以及熱塑膜進(jìn)行改進(jìn)以利于降低擺位誤差。

作者貢獻(xiàn)：陳國(guó)付進(jìn)行試驗(yàn)設(shè)計(jì)與實(shí)施，成文并對(duì)文章負(fù)責(zé)；方臨明對(duì)試驗(yàn)進(jìn)行評(píng)估，收集資料；胡曉進(jìn)行質(zhì)量控制及審校。

本文無(wú)利益沖突。

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(本文編輯：崔麗紅)

Influence of Arm Position of Patients Receiving Radiotherapy for Chest Tumors on Setup Error

CHENGuo-fu,FANGLin-ming,HUXiao.DepartmentofRadiationPhysics,ZhejiangCancerHospital,Hangzhou310022,China

Objective To investigate the influences of two kinds of arm positions (on the forehead with hands holding the elbow,or on both body sides) of patients receiving radiotherapy for chest tumors on setup error.Methods A retrospective analysis was carried out on the clinical data of 40 cases of patients with chest tumor,who were treated with intensity modulated radiotherapy in the Department of Radiation Physics of Zhejiang Cancer Hospital from January 2013 to June 2014.The patients were divided into two groups according to the position of the arms.Patients in group A (n=21) put their arms on the forehead with hands holding the elbow，while patients in group B (n=19) put their hands on both body sides.Each patient was given CT simulation scan to draw target outline and involved organs and make radiotherapy plans.In the first week of treatment,CBCT was performed before each time of treatment,then once every week for 9 weeks.The translational setup errors of the target radiotherapy sections of the two groups were measured.Results Group A had smaller setup errors at the left-right direction and the ventral-dorsal direction than group B (P<0.05);the two groups were not significantly different in the setup errors at the head-to-toe direction (P>0.05).Group A had lower calibration frequency at the left-right direction and at the ventral-dorsal direction than group B (P<0.05);the two groups were not significantly different in the calibration frequency at the head-to-toe direction (P>0.05).Conclusion The arm position of patients receiving radiotherapy for chest tumor has influence on setup errors.Patients have smaller setup error when putting their arms on the forehead with hands holding the elbow.If the patient can′t do this posture due to various reasons and the position of hands on both body sides is used instead,the current frame and thermoplastic membrane should be improved to reduce the setup error of treatment.

Thoracic neoplasms;Setup error;Arm positions

國(guó)家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(81402540)

310022 浙江省杭州市，浙江省腫瘤醫(yī)院放射物理室(陳國(guó)付，方臨明)，放療科(胡曉)

胡曉，310022 浙江省杭州市，浙江省腫瘤醫(yī)院放療科；E-mail：huxiao@zjcc.org.cn

R 732.1

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2016.09.024

2015-07-27；

2015-12-10)