任勇剛　李德元

作者單位:810001 青海省交通醫(yī)院

?

開腹膽道旁路手術(shù)治療膽管癌的效果分析

任勇剛李德元

作者單位:810001 青海省交通醫(yī)院

【摘要】目的探討開腹膽道旁路手術(shù)治療膽管癌的效果。方法60例膽管癌患者，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組與對照組，各30例。對照組采用傳統(tǒng)手術(shù)切除治療，治療組采用開腹膽道旁路手術(shù)治療。結(jié)果所有患者都順利完成手術(shù)，治療組的術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后下床活動時(shí)間與術(shù)后肛門排氣時(shí)間明顯低于對照組(P<0.05)，而2組手術(shù)時(shí)間對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2組術(shù)前的血清總膽紅素值都呈現(xiàn)為高位狀況，術(shù)后都明顯降低(P<0.05)，同時(shí)術(shù)后治療組的血清總膽紅素值明顯低于對照組(P<0.05)；治療組術(shù)后切口感染、肺部感染、膽漏、低氧血癥、粘連性腸梗阻等并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05)。術(shù)后隨訪6個(gè)月，治療組復(fù)發(fā)率為0，對照組為16.7%，治療組復(fù)發(fā)率明顯低于對照組(P<0.05)。結(jié)論開腹膽道旁路手術(shù)治療膽管癌具有明顯的微創(chuàng)優(yōu)勢，能促進(jìn)膽功能的恢復(fù)，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生與遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率，值得推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】開腹膽道旁路手術(shù)；膽管癌；膽道結(jié)石；并發(fā)癥

(ThePracticalJournalofCancer,2016,31:326～329)

當(dāng)前由于各種因素的影響，膽管癌在我國的發(fā)病人數(shù)逐漸，特別是高位膽管癌患者越來越多[1-2]。高位膽管癌是指發(fā)生在左、右肝管及其匯合處和肝總管的膽管癌，其他多數(shù)合并有膽管結(jié)石。而膽管結(jié)石病患者中有15.0%左右將會發(fā)生膽管癌，這表明膽結(jié)石與膽管癌的發(fā)生密切相關(guān)[3-4]。膽管癌合并膽道結(jié)石的手術(shù)治療原則是取凈結(jié)石，去除病灶，解除膽汁淤積，恢復(fù)膽道正常生理功能[5]。在治療中，傳統(tǒng)方法是進(jìn)行開腹膽管切除術(shù)，輔以術(shù)中和術(shù)后膽道鏡探查取石，雖然有很高的成功率，但是手術(shù)創(chuàng)傷大；并且而傳統(tǒng)膽道探查具有盲目性，較易殘留結(jié)石，導(dǎo)致術(shù)后恢復(fù)慢，術(shù)后并發(fā)癥也比較多[6]。而開腹膽道旁路手術(shù)是一種改變膽道結(jié)構(gòu)、關(guān)閉大部分膽功能的手術(shù)，旁路手術(shù)相對來講手術(shù)效果較好較持久，并且食糜逆流到膽總管內(nèi)需經(jīng)過較長的距離，故引起膽道感染的機(jī)會較小[7-9]。本研究具體探討了開腹膽道旁路手術(shù)治療膽管癌的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1　一般資料

2004年1月至2014年2月選擇在我院進(jìn)行診治的膽管癌合并膽道結(jié)石患者60例，納入標(biāo)準(zhǔn)：膽道造影與CT檢查確診為膽管癌合并膽道結(jié)石；年齡30～70歲，膽道結(jié)石為多發(fā)結(jié)石；預(yù)計(jì)生存期大于6個(gè)月；均有進(jìn)行性黃疸表現(xiàn)；適應(yīng)手術(shù)治療；均有反復(fù)發(fā)作膽管炎病史和(或)梗阻性黃疸病史；患者同意且得到醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有重大心肺功能障礙及凝血功能障礙；術(shù)中存在梗阻性化膿性膽管炎表現(xiàn)。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組與對照組各30例，治療組中男性17例，女性13例；年齡最小30歲，最大69歲，平均年齡(47.92±4.11)歲；Child分級：A級24例，B級6例；病史最短2年，最長20年，平均為(6.33±1.21)年；病理類型：腺癌23 例，腺鱗癌7例；結(jié)石類型：嵌頓型15例，鑄狀結(jié)石6例，游離型結(jié)石9例。對照組中男性18例，女性12例；年齡最小36歲，最大70歲，平均年齡(47.55±4.45)歲；Child分級：A級28例，B級4例；病史最短2年，最長20年，平均為(6.44±1.54)年；病理類型：腺癌22 例，腺鱗癌8例；結(jié)石類型：嵌頓型13例，鑄狀結(jié)石6例，游離型結(jié)石11例。兩組的性別、年齡、病史、肝功能Child分級、病理類型、結(jié)石類型等基礎(chǔ)資料對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2　手術(shù)方法

對照組：采用傳統(tǒng)手術(shù)切除治療，氣管插管全麻后患者取仰臥位，取右肋緣下長約15～20 cm的斜切口或經(jīng)右腹直肌切口，探查膽管癌與結(jié)石情況，切除癌變部位。對于膽管結(jié)石，用取石鉗取石或者取石網(wǎng)籃取石，放置T管及腹腔引流管。

治療組：采用開腹膽道旁路手術(shù)治療，患者取平臥，取右肋緣下長約15～20 cm的斜切口或經(jīng)右腹直肌切口，常規(guī)消毒鋪巾，切開皮下進(jìn)入腹腔，觀察腹內(nèi)的情況，將腹膜邊緣提起，銳性分離粘連在腹壁的組織。主刀將粘連緊貼肝臟下緣向肝門部分離，逐漸完整地顯露病變部位與膽道結(jié)石部位。切開膽管，常規(guī)取盡結(jié)石；切除癌變部位。進(jìn)行橫斷空腸上段及行膽腸吻合，用邊切邊縫法切斷空腸，從遠(yuǎn)處空腸盲端起始到40 cm處將空腸近端與之行并行端側(cè)吻合，根據(jù)術(shù)中情況放置T管及腹腔引流管。

1.3　觀察指標(biāo)

圍手術(shù)指標(biāo)：觀察兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后下床活動時(shí)間與術(shù)后肛門排氣時(shí)間。

肝功能狀況判定：所有患者在手術(shù)前與手術(shù)后都空腹抽取靜脈血，低溫分離血清后采用全自動生化分析儀進(jìn)行總膽紅素(T-Bil)的檢測與判定。

術(shù)后并發(fā)癥：觀察兩組術(shù)后切口感染、肺部感染、膽漏、腹腔膿腫、肝功能衰竭、腸梗阻等并發(fā)癥發(fā)生情況。

隨訪判定：所有患者隨訪6個(gè)月，觀察隨訪期間膽管癌復(fù)發(fā)情況。

1.4　統(tǒng)計(jì)方法

應(yīng)用SPSS 14.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩兩對比采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)兩兩對比應(yīng)用卡方χ2檢驗(yàn)；等級資料兩兩對比采用軼和檢驗(yàn)，P<0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1　圍手術(shù)指標(biāo)對比

所有患者都順利完成手術(shù)，治療組術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后下床活動時(shí)間與術(shù)后肛門排氣時(shí)間明顯差于對照組(P<0.05)，兩組手術(shù)時(shí)間對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

±s)

2.2　膽功能指標(biāo)變化

兩組術(shù)前的血清總膽紅素值都呈現(xiàn)為高位狀況，

術(shù)后都明顯降低(P<0.05)，同時(shí)術(shù)后治療組的血清總膽紅素值明顯低于對照組(P<0.05)，見表2。

組別例數(shù)術(shù)前術(shù)后tP治療組3054.22±6.3322.87±7.3242.878<0.05對照組3054.98±5.2941.38±6.0217.991<0.05t0.39818.376P>0.05<0.05

2.3　術(shù)后并發(fā)癥對比

經(jīng)過觀察，治療組術(shù)后切口感染、肺部感染、膽漏、低氧血癥、粘連性腸梗阻等并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)明顯少于對照組(χ2=12.765,P<0.05)。見表3。

表3　兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況對比/例

2.4　遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)情況

所有患者術(shù)后隨訪6個(gè)月，治療組復(fù)發(fā)率為0(0/30)，對照組為16.7%(5/30)，治療組的復(fù)發(fā)率明顯低于對照組(χ2=12.763，P<0.05)。

3討論

膽管癌與膽道結(jié)石都是臨床上比較常見的疾病，特別是膽管在結(jié)石和長期慢性炎癥刺激的基礎(chǔ)上可以發(fā)生膽管上皮增生，從而促進(jìn)膽管癌的發(fā)生與發(fā)展。并且膽管癌合并膽道結(jié)石起病隱匿，臨床表現(xiàn)不明顯，診斷明確后醫(yī)生和患者大多數(shù)首選非手術(shù)治療，致使結(jié)石長期刺激膽管壁，造成更加嚴(yán)重的預(yù)后，對患者身心有極大的負(fù)面影響[10]。

在治療中，膽管癌合并膽道結(jié)石首選手術(shù)開腹治療，外科手術(shù)常見的術(shù)式包括膽道旁路術(shù)(膽腸吻合術(shù))、切除肝外狹窄膽管、肝管空腸Roux-Y吻合術(shù)等[11]。同時(shí)在治療中需要積極解除膽道梗阻，并長期改善瘙癢、黃疸、膽管炎，緩解疼痛，減少復(fù)發(fā)的發(fā)生。而開腹膽道旁路手術(shù)主要是將膽總管和相關(guān)旁路消化道器官直接接起來，手術(shù)后膽汁就可通過吻合口順利地進(jìn)入腸道部位。引起膽道感染的機(jī)會就較小，手術(shù)后也會取得較好的效果[12]。本研究所有患者都順利完成手術(shù)，治療組的術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后下床活動時(shí)間與術(shù)后肛門排氣時(shí)間明顯低于對照組(P<0.05)，兩組手術(shù)時(shí)間對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明開腹膽道旁路手術(shù)具有更好的微創(chuàng)性，能促進(jìn)患者的康復(fù)。

膽管癌合并膽道結(jié)石近年發(fā)病率有增高趨勢，因其解剖位置關(guān)系一般手術(shù)切除有一定難度。而當(dāng)膽管因結(jié)石梗阻、疤痕狹窄、腫瘤等原因引起阻塞時(shí)，需要將阻塞部位近側(cè)的膽管和腸道直接接起來，也就為開腹膽道旁路手術(shù)，雖然手術(shù)操作比較復(fù)雜，但是對于患者機(jī)體的損傷比較少[13]。而我們知道，膽汁的腸肝循環(huán)次數(shù)減少易導(dǎo)致腸源性內(nèi)毒素血癥[14]。常規(guī)的手術(shù)切除治療風(fēng)險(xiǎn)很大，而開腹膽道旁路手術(shù)能夠取盡結(jié)石、清除病灶、解除狹窄。避免了傳統(tǒng)手術(shù)盲目探查，減少術(shù)中對周圍組織的牽拉[15]。本研究兩組術(shù)前的血清總膽紅素值都呈現(xiàn)為高位狀況，術(shù)后都明顯降低(P<0.05)，同時(shí)術(shù)后治療組的血清總膽紅素值明顯低于對照組(P<0.05)。也說明開腹膽道旁路手術(shù)使得患者膽功能得到改善，生存期同樣會得到延長。

手術(shù)切除是治療膽管癌合并膽道結(jié)石最主要和最有效的方法，近年來采用肝葉切除、擴(kuò)大肝葉切除等方法，使膽管癌合并膽道結(jié)石切除率明顯提高。而傳統(tǒng)開腹手術(shù)由于改變膽道結(jié)構(gòu)，可能會發(fā)生縫合區(qū)破裂或泄漏等并發(fā)癥[16]。而旁路手術(shù)的疼痛輕，氧合功能改善明顯，術(shù)后并發(fā)癥比較少。而很多患者在在膽腸吻合術(shù)后，因?yàn)榻獬四懼鞒龅啦粫车脑颍懼赏ㄟ^寬大的空腸流入消化道內(nèi)，因此一般情況下不影響患者的日常生活[17]。本研究治療組術(shù)后切口感染、肺部感染、膽漏、低氧血癥、粘連性腸梗阻等并發(fā)癥發(fā)生情況明顯低于對照組(P<0.05)。由于膽管癌合并膽道結(jié)石的部位和合并肝膽系統(tǒng)的病理改變狀況極為復(fù)雜，并且膽管結(jié)石常合并有肝膽管狹窄，因此切除術(shù)不能完全防止癌灶的再生。本研究所有患者術(shù)后隨訪6個(gè)月，治療組的復(fù)發(fā)率為0，對照組為16.7%，治療組的復(fù)發(fā)率明顯低于對照組(P<0.05)。但開腹膽道旁路手術(shù)對于手術(shù)者的要求非常高，必須要有豐富的開腹膽道切除經(jīng)驗(yàn)，有條件的應(yīng)該配合一支相對固定配合默契的手術(shù)小組。

總之，開腹膽道旁路手術(shù)治療膽管癌具有明顯的微創(chuàng)優(yōu)勢，能促進(jìn)膽功能的恢復(fù)，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生與遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率，值得推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

[1]王翀,喬安意,李柱,等.膽管癌姑息性減黃治療方式的選擇〔J〕.國際外科學(xué)雜志,2014,41(8):528-533.

[2]朱德鑫,邵建國.ERCP在膽道疾病中的臨床應(yīng)用研究進(jìn)展〔J〕.南通大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2012,32(1):48-51.

[3]朱志楊,任培土.左、右肝管低位匯合的診斷與臨床意義〔J〕.中華普通外科雜志,2014,29(4):289-291.

[4]Cui L,Xu Z,Ling XF,et al.Laparoscopic hepaticoplasty using gallbladder as a subcutaneous tunnel for hepatolithiasis〔J〕.World J Gastroenterol,2014,20(12):3350-3355.

[5]方馳華,劉文瑛,范應(yīng)方,等.三維可視化技術(shù)指導(dǎo)經(jīng)硬鏡靶向碎石治療肝膽管結(jié)石〔J〕.中華外科雜志,2014,52(2):117-121.

[6]Gough V,Stephens N,Ahmed Z,et al.Intrahepatic choledochoscopy during trans-cystic common bile duct exploration;technique,feasibility and value〔J〕.Surg Endosc,2012,26(11):3190-3194.

[7]葉慶旺,張海斌.肝切除術(shù)后出血的防治進(jìn)展〔J〕.國際外科學(xué)雜志,2014,41(4):286-288.

[8]Sakoda M,Ueno S,Iino S,et al.Anatomical laparoscopic hepatectomy for hepatocellular carcinoma using indocyanine green fluorescence imaging〔J〕.J Laparoendosc Adv Surg Tech A,2014,24(12):878-882.

[9]姚嗣會,夏松,鄧立遠(yuǎn),等.58例肝內(nèi)膽管結(jié)石手術(shù)治療臨床分析〔J〕.肝膽外科雜志,2014,22(4):302-303.

[10]鐘洪才,羅云藩,李勝新,等.惠州地區(qū)膽管癌相關(guān)危險(xiǎn)因子的醫(yī)院人群病例對照研究〔J〕.中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新,2014,11(4):13-14.

[11]Jadrijevic S,Sef D,Kocman B,et al.Right hepatectomy due to portal vein thrombosis in vasculobiliary injury following laparoscopic cholecystectomy:a case report〔J〕.J Med Case Rep,2014,8(1):412.

[12]毛藝生,孫志嶺,唐天勛.改良人工膽管旁路引流實(shí)驗(yàn)觀察〔J〕.中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新,2010,7(22):21-22.

[13]戚文元.晚期惡性膽管梗阻經(jīng)內(nèi)鏡膽管支架引流〔J〕.實(shí)用心腦肺血管病雜志,2010,18(8):1198-1199.

[14]éiu B.Treatment of nonparasitic hepatic cysts〔J〕.Klin Khir,2014,(6):27-30.

[15]李之帥,譚蔚鋒,姜小清,等.利用代謝組學(xué)方法篩選肝門部膽管癌血漿診斷標(biāo)志物〔J〕.中華實(shí)驗(yàn)外科雜志,2014,31(9):2022-2025.

[16]李健,胡軍武.肝膽管結(jié)石并發(fā)肝膽管癌應(yīng)用B超以及B超聯(lián)合CT、ERCP、MRI診斷效果分析〔J〕.中國醫(yī)學(xué)前沿雜志(電子版),2014,6(9):36-38.

[17]Panni RZ,Hall BL,Chapman WC,et al.Standardizing a control group for comparing open with laparoscopic major liver resection in observational studies:reducing the need for correction of clinical heterogeneity〔J〕.J Am Coll Surg,2014,219(6):1124-1133.

(編輯：吳小紅)

Analysis of Efficacy of Open Biliary Bypass Surgery for Cholangiocarcinoma

RENYonggang,LIDeyuan.TheTrafficHospitalofQinghai,Xining,810001

【Abstract】ObjectiveTo investigate the?efficacy of open biliary bypass surgery for cholangiocarcinoma.Methods60 cholangiocarcinoma patients were randomly divided into the treatment group and the control group,the control group received traditional surgical resection,the treatment group received the open biliary bypass surgery.ResultsAll patients successfully completed surgery.The blood loss,postoperative hospital stay,postoperative ambulation time and postoperative flatus time in the treatment group were significantly lower than those of the control group(P<0.05),operating time of the 2 groups had no statistically significant difference.The serum total bilirubin values in the 2 groups before the surgery were high,and after the surgery decreased(P<0.05),while the postoperative value of total serum bilirubin in the treatment group were significantly lower than those of the control group(P<0.05).The postoperative adverse reactions in the treatment group were wound infection,pulmonary infection,bile leakage,hypoxemia,intestinal obstruction,which were significantly lower than those of the control group(P<0.05).Patients were followed up for 6 months,the recurrence rate in the treatment group was 0,which was significantly lower than that of the control group 16.7%(P<0.05).ConclusionOpen biliary bypass surgery minimally invasive treatment for cholangiocarcinoma has obvious advantages,it can promote functional recovery of bile and reduce the incidence of long-term recurrence rate of postoperative complications,and it should be widely applied.

【Key words】Open biliary bypass surgery;Cholangiocarcinoma;Biliary calculi;Complication

(收稿日期2015-04-07修回日期 2015-10-08)

中圖分類號：R735.8

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1001-5930(2016)02-0326-04

DOI：10.3969/j.issn.1001-5930.2016.02.046