洪 梅 吳 云 程 青

兩性霉素B用于造血干細(xì)胞移植患者口腔黏膜炎的護(hù)理體會(huì)

洪 梅 吳 云 程 青

目的：探討兩性霉素B應(yīng)用于患者口腔黏膜炎的時(shí)機(jī)及效果。方法：回顧性分析150例造血干細(xì)胞移植患者口腔黏膜炎的發(fā)生率及臨床特征，當(dāng)口腔黏膜炎伴有口腔白膜或白色乳酪樣滲出物時(shí)，加用兩性霉素B含漱和口腔護(hù)理。結(jié)果：150例患者發(fā)生口腔黏膜炎76例（50.66%），其中25例口腔黏膜炎伴有白膜或白色乳酪樣滲出物，發(fā)生在移植后7～12天。當(dāng)發(fā)現(xiàn)口腔有白膜或白色乳酪樣滲出物時(shí)，加用兩性霉素B含漱和口腔護(hù)理后，口腔黏膜炎在3～10天內(nèi)痊愈。結(jié)論：口腔黏膜炎是造血干細(xì)胞移植患者嚴(yán)重的并發(fā)癥，及時(shí)加用兩性霉素B含漱和口腔護(hù)理，可加速口腔黏膜炎的痊愈。

造血干細(xì)胞移植 口腔黏膜炎 兩性霉素B 口腔護(hù)理

造血干細(xì)胞移植(HSCT)是指對(duì)患者進(jìn)行全面照射、化療和免疫抑制劑處理后，將正常供體或自體的造血干細(xì)胞經(jīng)血管輸注給患者，使之重建正常的造血和免疫功能[1]?？谇火つぱ祝∣M）是HSCT過程中最令人感到痛苦的不良反應(yīng)之一。口腔黏膜為人體直接接觸外界黏膜，細(xì)胞毒性藥物導(dǎo)致口腔黏膜的生理屏障受損，引起局部和全身感染，如未得到有效控制，則會(huì)導(dǎo)致菌血癥、敗血癥，使患者生存率下降[2]。OM伴有白膜或白色乳酪樣滲出物時(shí)，常規(guī)護(hù)理方法，OM難以愈合。我科工作人員根據(jù)口腔黏膜炎的情況，當(dāng)OM伴有白膜或白色乳酪樣滲出物時(shí)，及時(shí)添加兩性霉素B含漱和口腔護(hù)理，取得了較滿意的效果?，F(xiàn)報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 2013年2月12日-2016年1月15日150例造血干細(xì)胞移植患者中，男90例，女60例，年齡2～65歲。其中急性淋巴細(xì)胞白血病80例,急性非淋巴細(xì)胞白血病30例，淋巴瘤7例，再生障礙型貧血10例，多發(fā)性骨髓瘤3例，骨髓增生異常綜合征12例，慢性粒細(xì)胞白血病8例。自體造血干細(xì)胞移植10例，非血緣臍血移植90例，親緣HLA相合供體造血干細(xì)胞移植44例，非血緣外周血造血干細(xì)胞移植6例。移植前均經(jīng)強(qiáng)烈預(yù)處理化療和（或）放療，本組150例患者發(fā)生口腔黏膜炎76例（50.66%），其中25例口腔黏膜炎伴有白膜或白色乳酪樣滲出物，發(fā)生在移植后7～12天。22例Ⅰ～Ⅲ度口腔黏膜炎伴有口腔白膜患者在3～7天內(nèi)痊愈，3例Ⅳ度口腔黏膜炎伴有廣泛性的白膜及白色乳酪樣滲出物患者在7～10天內(nèi)痊愈?？谇火つぱ字杏?例口腔舌系帶下條狀白膜，4例口腔舌緣白膜，6例兩側(cè)頰黏膜片狀白膜，2例磨牙咬合處白膜，1例上腭處片狀白膜伴有乳酪樣滲出物，3例口腔廣泛性的白膜伴有乳酪樣滲出物。見表1。

表1 患者口腔黏膜炎分級(jí)情況

1.2 OM分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)估方法 參照世界衛(wèi)生組織（WHO）標(biāo)準(zhǔn)將OM分為0～Ⅳ級(jí)。0級(jí)：口腔黏膜無異常；I級(jí)：口腔黏膜有1～2個(gè)＜1.0cm的潰瘍；Ⅱ級(jí)：口腔黏膜有1個(gè)＞1.0cm的潰瘍和數(shù)個(gè)小潰瘍；Ⅲ級(jí)：口腔黏膜有兩個(gè)＞1.0cm的潰瘍和數(shù)個(gè)小潰瘍；Ⅳ級(jí)有2個(gè)以上＞1.0cm的潰瘍或（和）融合潰瘍，疼痛劇烈，進(jìn)食困難。每次行口腔護(hù)理前兩名護(hù)士用手電筒仔細(xì)觀察口腔黏膜的情況，并將口腔黏膜炎發(fā)生時(shí)間、數(shù)目、大小、部位、愈合時(shí)間進(jìn)行記錄。

2 護(hù)理觀察

從患者預(yù)處理時(shí)，每次行口腔護(hù)理前密切觀察口腔黏膜的顏色、性狀。早期發(fā)現(xiàn)白膜或滲出物較表淺時(shí)，應(yīng)去除。當(dāng)發(fā)現(xiàn)白膜和滲出物與黏膜附著較緊時(shí)不要強(qiáng)行去除，否則會(huì)加重局部出血、破潰。

3 護(hù)理干預(yù)與對(duì)策

3.1 常規(guī)口腔含漱 預(yù)處理時(shí)每日用保爾爽口腔護(hù)理液、0.9%NS 500mL+慶大霉素96萬單位+ViB1250mg、3%碳酸氫鈉溶液交替含漱。對(duì)于用甲氨蝶呤預(yù)防GVHD的發(fā)生，用藥時(shí)給予0.9%NS 100mL+亞葉酸鈣25mg含漱。晨起、三餐飯后、睡前含漱，每次含漱3～5min，指導(dǎo)患者含漱時(shí)充分?jǐn)噭?dòng)舌頭和鼓動(dòng)腮部，使得藥液與口腔的每個(gè)部位充分接觸，充分發(fā)揮藥液的作用。

3.2 口腔護(hù)理 口腔黏膜炎時(shí)，口腔護(hù)理一定要做到認(rèn)真仔細(xì)及時(shí)，在進(jìn)食后15min內(nèi)進(jìn)行，防止食物殘?jiān)z留在口腔內(nèi)滋生細(xì)菌。操作時(shí)動(dòng)作要輕柔，以防止進(jìn)一步損傷黏膜，要擦到口腔中的所有部位，重點(diǎn)部位要多擦幾遍。

3.3 特殊時(shí)期護(hù)理 當(dāng)OM伴有白膜或白色乳酪樣滲出物時(shí)，加用滅菌注射用水100mL+兩性霉素B 25mg含漱和口腔護(hù)理，白天每2小時(shí)含漱一次，夜間起床大小便時(shí)含漱，以不影響睡眠。兩性霉素B與常規(guī)漱口水交替進(jìn)行，兩性霉素B漱口液24小時(shí)用完。OM時(shí)常伴有口腔疼痛，可加用0.9%NS 100mL+2%利多卡因10mL含漱，減輕口腔疼痛。無白膜附著的口腔潰瘍加用貝復(fù)劑噴霧和紫外線治療儀局部照射，促進(jìn)口腔潰瘍的愈合。

3.4 飲食護(hù)理 移植患者宜進(jìn)食營(yíng)養(yǎng)豐富、清淡易消化的無菌飲食，食物必須高壓消毒。口腔黏膜炎時(shí)，以半流質(zhì)、流質(zhì)飲食為主。勿進(jìn)食過燙的食物，忌食辛辣腌制及含魚刺骨渣等刺激性食物。

3.5 營(yíng)養(yǎng)支持 對(duì)于口腔黏膜炎伴有口腔疼痛時(shí)，進(jìn)食前10min利多卡因含漱，鼓勵(lì)進(jìn)食。飲食差的患者應(yīng)加強(qiáng)腸外營(yíng)養(yǎng)，根據(jù)患者的身高、體重及代謝程度給予脂肪乳劑、復(fù)方氨基酸、脂溶性及水溶性維生素、葡萄糖及電解質(zhì)溶液、含谷胱甘肽的力能溶液等。營(yíng)養(yǎng)不良者可使用白蛋白和血漿。

3.6 心理護(hù)理 干細(xì)胞移植在層流病房進(jìn)行，因?qū)恿鞑》康奶厥庑?，患者接受大劑量的放化療、?huì)導(dǎo)致患者全血細(xì)胞下降及全身乏力不適、口腔潰瘍、口腔感染、影響進(jìn)食等，往往會(huì)產(chǎn)生恐懼及悲觀心理。因此，護(hù)理人員應(yīng)多與患者溝通，及時(shí)了解患者的心理狀態(tài)，介紹移植成功病例，向患者講解口腔黏膜炎產(chǎn)生的原因和預(yù)后，介紹口腔護(hù)理及含漱的重要性及解釋在移植過程中出現(xiàn)口腔并發(fā)癥是難免的，只要配合治療護(hù)理，會(huì)慢慢痊愈，不會(huì)影響移植的成功，以增加患者對(duì)移植的信心，取得患者配合。

4 討 論

曹履先等[3]研究表明，OM發(fā)生在化療后7～10天，14～21天后恢復(fù)，其中化療后7天是嚴(yán)重黏膜炎容易發(fā)生的時(shí)期。干細(xì)胞移植前預(yù)處理，患者需進(jìn)行大劑量放化療，移植期間免疫抑制劑及激素、廣譜抗生素的應(yīng)用，使敏感菌株被抗生素殺死、抑制，不敏感菌株不斷生長(zhǎng)繁殖，導(dǎo)致菌群失調(diào)，口腔內(nèi)白色念珠菌大量繁殖，易引起念珠菌口炎、念珠菌唇炎等[4]。單笑梅等[5]報(bào)道，口腔酸堿度發(fā)生改變，pH值為5.0～6.0時(shí)適宜微生物尤其是真菌生長(zhǎng)繁殖，導(dǎo)致呼吸道真菌感染。碳酸氫鈉不易使口腔達(dá)到所需pH值，即便對(duì)口腔環(huán)境有影響，也需要3～7天，而且很不穩(wěn)定[6]。兩性霉素B為多烯類抗深部真菌藥，作用主要依靠選擇性地與真菌細(xì)胞膜的表面固醇結(jié)合，從而損傷膜的通透性，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)重要物質(zhì)如鉀離子、核苷酸和氨基酸等外漏而致死。兩性霉素B對(duì)新型隱球菌、白念珠菌、皮炎芽生菌、組織胞漿菌、孢子絲菌、毛霉菌、球孢子菌、酵母菌、熏煙色曲菌等真菌具有良好抗菌作用。適用于全身性的真菌感染。

目前美國(guó)感染病學(xué)會(huì)已將局部應(yīng)用兩性霉素B作為治療口咽念珠菌病有效治療方法之一，真菌對(duì)紫外線照射不敏感，對(duì)碳酸氫鈉含漱效果差，而本文應(yīng)用兩性霉素B含漱和口腔護(hù)理取得了較好的治療效果。且方法簡(jiǎn)便可行，患者易于接受，值得推廣。

[1] 尤黎明，吳英.內(nèi)科護(hù)理學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006:373.

[2] 池麗洪.惡性白血病合并口腔黏膜感染護(hù)理[J].中外健康文摘，2009，6(1):161.

[3] 曹履先，陳虎.骨髓移植學(xué)[M].北京：軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社，2008:167.

[4] 王素平.施行化療癌癥病人的口腔感染護(hù)理措施[J].福建醫(yī)藥雜志，2010，32(3):171.

[5] 單笑梅，劉德夢(mèng).肺部真菌感染的診斷和治療[J].中國(guó)抗感染化療雜志，2004，4(5):317.

[6] 邵書琴.對(duì)口腔護(hù)理的認(rèn)識(shí)現(xiàn)狀[J].護(hù)理實(shí)踐和研究，2009，6(1):104～106.

A Retrospective Study of Amphotericin B treating Oral mucositis in Hematopoietic Stem cell Transplantation Patients

Anhui Provincial Hospital Affiliated to Anhui Medical University,Hefei 230001,Anhui
HONG Mei,WU Yun,CHENG Qing

Objective:To analyze the timing and efficacy of Amphotericin B on patients with oral mucositis. Method:retrospective analysis of 150 cases incidences and clinical characteristics of the patients who conducted hematopoietic stem cell transplant in our center.When the patients with oral mucositis got oral white film or white cheese-like exudates, we would treat them with amphotericin B gargle and give them oral care.Result:150 patients participated in this study, among whom 76 suffered with oral mucositis, that is the oral mucositis incidence is 50.66%. And among the 76 patients with oral mucositis 25 got oral white film or white cheese-like exudate, which happened 7-12 days after transplant. With appropriate treatment, the oral mucositis would be cured within 3 to 10 days. Conclusion:The oral mucositis is a serious complication of hematopoietic stem cell transplant and to treat the patients with amphotericin B gargle and give them oral care in time will accelerate the cure of oral mucositis.

Hematopoietic stem cell transplantation;Oral mucositis;Amphotericin B;Oral nursing

R473.73

A

1671-8054（2016）06-0075-02

/（編審：劉會(huì)蘭）

安徽省立醫(yī)院血液科造血干細(xì)胞移植中心 安徽合肥 230001

2016-09-16收稿，2016-11-01修回