周建林

[摘要] 目的 探討嚴重腹部創(chuàng)傷早期應(yīng)用損傷控制急救的效果及其復(fù)蘇策略。 方法 回顧性分析2013年1月～2015年1月收治的120例腹部創(chuàng)傷患者的臨床資料，按入院順序分為常規(guī)急救組（A組64例）和損傷控制急救組（B組56例）。比較兩組的療效、并發(fā)癥和預(yù)后指標。 結(jié)果 B組抗生素使用時間、進食時間、肛門恢復(fù)排氣時間、腹腔引流時間、住院時間明顯小于或短于A組。B組并發(fā)癥（低體溫、代謝性酸中毒、凝血障礙、腹腔感染、膜腔間隔室綜合癥）發(fā)生率均明顯低于A組。B組治愈率為91.1%，明顯高于A組的76.6%（P<0.05）；B組死亡率為8.9%，明顯低于A組的23.4%（P<0.05）。 結(jié)論 在腹部創(chuàng)傷早期急救中應(yīng)用損傷控制急救效果顯著，可明顯減輕并發(fā)癥和減少病死率，改善預(yù)后情況。

[關(guān)鍵詞] 腹部創(chuàng)傷；損傷控制；急救；預(yù)后

[中圖分類號] R656.1 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2015）25-0066-04

Analysis of effect on application of damage control in emergency for abdominal trauma

ZHOU Jianlin

Department of Emergency， 120 Emergency Center of Cixi City in Zhejiang Province， Cixi 315300， China

[Abstract] Objective To investigate the effect and the recovery strategy of application of damage control in emergency for serious abdominal trauma. Methods The clinical information about 120 cases of abdominal trauma patients from January 2013 to January 2015 was analyzed retrospectively， all the patients were divided into the conventional emergency group （group A， 64 cases） and damage control emergency group （group B， 56 cases） according to the order of admission. The indexes such as efficacy， complications， prognosis and so on between two groups were compared. Results The time of antibiotic use， eating， peritoneal drainage and hospital stay in group B were significantly shorter than those in group A. The complication rate （hypothermia， metabolic acidosis， coagulation disorders， abdominal infection， abdominal compartment syndrome） in group B were significantly lower than those in group A. The cure rate in group B was 91.1%， which was significantly higher than 76.6% in group A（P<0.05）. The mortality rate in the group B was 8.9%， which was significantly lower than 23.4% in group A （P<0.05）. Conclusion The application of damage control in emergency for serious abdominal trauma is highly effective， which is able to reduce rate of complications and mortality， and improve the prognosis.

[Key words] Abdominal trauma； Damage control； Emergency； Prognosis

腹部創(chuàng)傷是急救中最常見外傷類型之一。腹部創(chuàng)傷致傷機制復(fù)雜，病情嚴重，常合并內(nèi)臟損傷，如因大出血而死亡的伴有腹腔實質(zhì)臟器或大血管損傷，又如因嚴重感染而威脅生命的空腔臟器損傷破裂等。近年研究證明，嚴重創(chuàng)傷應(yīng)從現(xiàn)場著手急救，“住院前創(chuàng)傷救治”和急診室（或急救車）手術(shù)搶救，能挽救不少的危重傷者生命[1]。因此，早期的正確診斷和及時合理的急救處理是降低腹部創(chuàng)傷死亡率以及術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)鍵。本研究共選擇慈溪市120急救中心2013年1月～2015年1月收治的腹部創(chuàng)傷患者120例，分別采用常規(guī)救治和損傷控制急救進行救治，對兩組的臨床資料和診治情況進行回顧性分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

依據(jù)入院順序分為常規(guī)急救組（A組64例）和損傷控制急救組（B組56例）。常規(guī)急救組男34例，女30例，年齡17～68歲，平均（38.3±5.2）歲；損傷控制急救組男30例，女26例，年齡18～69歲，平均（33.5±6.7）歲。兩組閉合傷共68例，開放傷52例。致傷原因：交通事故傷63例，墜落傷21例，打擊傷16例，擠壓傷12例，爆炸傷6例，其他傷2例；患者均以腹部損傷為主，合并其他部位輕傷13例。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。院前急救醫(yī)生接診患者開始至院內(nèi)急診手術(shù)前時間<2 h，在接診時均有不同程度的休克表現(xiàn)。所有患者到達急診室先行快速全面的傷情評估，包括平均動脈壓、休克指數(shù)、ISS等。

1.2 納入及排除標準

納入標準：①所有患者均為以腹部創(chuàng)傷為主的多發(fā)傷患者。②患者年齡17～69歲，無慢性內(nèi)科疾病，無器官功能不全及重大手術(shù)病史。③ISS>16分。④B組均符合損傷控制性手術(shù)的指征：治療前低體溫<35℃、凝血障礙PT>16 s、APTT>50 s、代謝性酸中毒pH<7.3[2]；院前急救醫(yī)生在致傷現(xiàn)場接診至院內(nèi)急診手術(shù)室損傷控制性手術(shù)時間<1 h。排除標準：合并顱腦與胸部創(chuàng)傷的患者，有嚴重器質(zhì)性病變者，入院即瀕死者，住院7 d內(nèi)死亡者。

1.3 救治方法

A組：從120急救醫(yī)生接診到進入手術(shù)室這段時間采用常規(guī)方法救治：院前開始吸氧、心電監(jiān)護；對休克患者充分液體復(fù)蘇（以電解質(zhì)液為主）；對開放性腹部創(chuàng)傷患者院前簡單包扎；院內(nèi)常規(guī)急診手術(shù)，而止血、修補、切除、吻合等未進行階段性分期修復(fù)，行一期確定性手術(shù)；早期未給予抗生素治療；未在院前采取防止腹壓升高的措施。

B組：從120急救醫(yī)生接診到進入手術(shù)室這段時間全程采用損傷控制急救。院前一方面立即采取血管結(jié)扎或血管鉗夾閉、紗布填塞、加壓包扎等方法對可見部位的活動性出血止血；一方面迅速控制空腔臟器破裂液體（腸內(nèi)容物、膽汁、胰液、尿液等）的漏出[2]；另外，急救護士宜采用上肢大靜脈建立通道[3]，輸入溫?zé)岬囊后w（39℃）積極保溫，同時并急查血型等；電話聯(lián)系就近醫(yī)院備獨立調(diào)溫手術(shù)間，準備濃縮紅細胞懸液與血漿等。入手術(shù)室后對實質(zhì)性臟器損傷先利用腹腔填塞止血控制出血，再找出血點相應(yīng)止血，按照損傷分級處理，擇期行確切性手術(shù)；對空腔臟器損傷初步清理污染物，結(jié)扎斷端腸管，保護破裂腸管，耗時的切除與吻合留待再次確定性手術(shù)處理[4]；需再次手術(shù)的患者，暫時無張力關(guān)閉腹腔，置胃腸減壓管或肛管。全程采用限制性液體復(fù)蘇治療休克，維持收縮壓在90～100 mmHg[5]，在通過徹底止血以后才足量液體復(fù)蘇，注重膠體液的補充；早期給予廣譜抗生素預(yù)防感染[6]，抑酸藥物預(yù)防應(yīng)激性潰瘍。

1.4 診斷標準

依據(jù)《外科學(xué)》第5版休克的診斷標準依據(jù)及休克程度的判斷、MODS診斷標準等[1]。

1.5觀察指標

觀察兩組術(shù)前輸液用量、濃縮紅細胞懸液（CRCS）用量、術(shù)前血漿用量、羥乙基淀粉用量、抗生素使用時間（AUT）、進食時間、肛門恢復(fù)排氣時間（AET）、腹腔引流時間、住院時間、低體溫、代謝性酸中毒、凝血障礙、腹腔感染、腹腔間隔室綜合征（ACS）、治愈率和死亡率等。

1.6 預(yù)后判定

依據(jù)《黃家駟外科學(xué)》中“腹部創(chuàng)傷的預(yù)后”[7]。治愈：患者所發(fā)生的損傷性變化基本消失，機體的自穩(wěn)調(diào)節(jié)恢復(fù)正常。死亡：患者因為嚴重并發(fā)癥致多器官功能不全綜合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）救治無效。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計軟件進行分析，其中計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者入院傷情比較

兩組患者受傷至急診手術(shù)前時間、平均動脈壓（MAP）、休克指數(shù)和ISS比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

表1 兩組患者入院傷情比較（x±s）

注：A組為常規(guī)急救組，B組為損傷控制急救組，MAP為平均動脈壓，ISS為損傷嚴重度評分

2.2 兩組患者液體復(fù)蘇用藥比較

B組術(shù)前濃縮紅細胞懸液（concentrated red cell suspension，CRCS）用量、術(shù)前血漿用量、術(shù)前輸液用量及羥乙基淀粉均明顯小于A組（P均<0.01）。見表2。

表2 兩組患者液體復(fù)蘇用藥比較（x±s）

注：A組為常規(guī)急救組，B組為損傷控制急救組，CRCS為濃縮紅細胞懸液

2.3 兩組患者療效指標比較

B組抗生素使用時間（antibiotics used time，AUT）、進食時間、肛門恢復(fù)排氣時間（anal exhaust time，AET）、腹腔引流時間及住院時間均明顯短于A組（P均<0.01）。見表3。

表3 兩組患者療效指標比較（x±s，d）

注：A組為常規(guī)急救組，B組為損傷控制急救組，AUT為抗生素使用時間，AET為肛門恢復(fù)排氣時間

2.4 兩組患者并發(fā)癥比較

B組的低體溫、代謝性酸中毒（metabolic acidosis，MA）、凝血障礙（coagulation disorders，CD）、腹腔感染、腹腔間隔室綜合征（abdominal compartment syndrome，ACS）發(fā)生率均明顯低于A組（P均<0.05）。見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥比較[n（%）]

注：A組為常規(guī)急救組，B組為損傷控制急救組。ACS為膜腔間隔室綜合征

2.5 兩組患者治療效果比較

A組治愈49例，死亡15例；A組死亡病例中6例死于肝破裂大出血，5例死于多器官功能衰竭，4例死于嚴重感染。B組治愈51例，死亡5例；B組死亡病例中2例死于肝破裂大出血，2例死于多器官功能衰竭，1例死于嚴重感染。B組的治愈率為91.1%，明顯高于A組的76.6%；B組死亡率為8.9%，明顯低于A組的23.4%。兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.527，P=0.033<0.05）。

3 討論

近年來，隨著意外傷害事故不斷增加，以腹部創(chuàng)傷為主的多發(fā)傷患者顯著增多，其病癥特征多為傷情重、并發(fā)癥多、病死率高，特別是傷后2～24 h死亡人數(shù)最多[8]。因此，腹部創(chuàng)傷后6 h內(nèi)特別是在傷后“黃金一小時”早期實施合理的急救十分重要[9]。損傷控制急救即是在急救之中運用損傷控制性復(fù)蘇策略，極大地提高腹部創(chuàng)傷救治的成功率，對改善患者預(yù)后具有重要的臨床意義。

損傷控制復(fù)蘇是損傷控制外科（damage control surgery，DCS）的一個重要分支和組成部分，其核心內(nèi)容是將低壓復(fù)蘇、止血性復(fù)蘇和損傷控制外科止血這三者相結(jié)合[10]，旨在對外科創(chuàng)傷患者進行階段性修復(fù)，避免“死亡三聯(lián)征”（低體溫、代謝性酸中毒和凝血障礙）的出現(xiàn)[7]，提高手術(shù)的耐受力，從而降低創(chuàng)傷患者的死亡率[11]。低壓復(fù)蘇即限制性液體復(fù)蘇。由于多數(shù)學(xué)者認為休克的治療應(yīng)以糾正微循環(huán)為首要，而不要以恢復(fù)血壓為目的，故將血壓調(diào)控目標定為平均動脈壓70～80 mmHg[12]，這樣既能保證心、腦、腎等重要器官的基本血液供應(yīng)，同時又不會因為補液量過快過多，擾亂機體的代償機制和內(nèi)環(huán)境，從而避免充分的液體復(fù)蘇帶來的不良反應(yīng)[13]。止血性復(fù)蘇和損傷控制外科止血即要對患者實行損傷控制性手術(shù)，其核心是注重對患者的保溫、控制出血、防止和控制感染，暫時關(guān)閉腹腔，待體溫、酸中毒和凝血障礙糾正后實施確切性手術(shù)[14]。本研究中損傷控制急救組由于實施限制性液體復(fù)蘇，其術(shù)前輸液量明顯小于常規(guī)急救組；損傷控制急救組由于重視控制出血，其濃縮紅細胞懸液、血漿和羥乙基淀粉用量也小于常規(guī)急救組；損傷控制急救組由于早期注重預(yù)防和控制感染，其抗生素用量明顯減少和腹腔引流時間明顯縮短，其胃腸功能恢復(fù)也較常規(guī)急救組更快、住院時間更短。另外，損傷控制急救組并發(fā)癥低體溫、代謝性酸中毒和凝血障礙的發(fā)生率明顯低于常規(guī)急救組。

值得一提的是，膜腔間隔室綜合征（ACS）也是腹部創(chuàng)傷的嚴重并發(fā)癥[15]，它是由于急性腹內(nèi)壓升高導(dǎo)致多器官功能障礙的臨床綜合征。腹腔內(nèi)或腹膜后嚴重出血或感染、內(nèi)臟器官水腫、腹膜炎或胰腺炎引起大量滲液、胃腸嚴重擴張、復(fù)蘇時大量輸液、腹腔填塞及張力下關(guān)腹等都是其危險因素。急救醫(yī)生在腹部創(chuàng)傷早期救治中要處處留心，例如腹腔填塞時不要過度、不可強行關(guān)腹、留置胃腸減壓管等，以避免引起腹膜腔間隔室綜合征。本研究損傷控制急救組由于注重早期預(yù)防腹內(nèi)壓的升高，其ACS發(fā)生率較常規(guī)急救組明顯減少[16，17]。

綜上所述，急救醫(yī)生早期應(yīng)用損傷控制急救措施對腹部損傷患者的救治效果顯著，是搶救患者成功的重要保證。在本研究的治療結(jié)局中，B組的治愈率為91.1%，明顯高于A組的76.6%；B組的死亡率為8.9%，明顯低于A組的23.4%，說明損傷控制急救可明顯提高治愈率、減少病死率、改善預(yù)后情況。因此，急救醫(yī)生要積極推廣損傷控制急救技術(shù)，尤其要在院前急救中早期運用，不斷提高腹部損傷早期救治能力，為搶救患者的生命做出最大的貢獻。

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（收稿日期：2015-05-05）