謝靜+劉萬蓉+劉晶+等

[摘要] 目的 分析多焦視覺誘發(fā)電位（mfVEP）聯(lián)合光學(xué)相干斷層掃描（OCT）檢測視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層厚度在開角型青光眼患者診療中的臨床意義。 方法 收集2014年1～12月來我院就診的早期開角型青光眼患者（A組）、中晚期開角型青光眼患者（B組）和正常眼對照組（C組）進(jìn)行多焦視覺誘發(fā)電位（mfVEP）、光學(xué)相干斷層掃描（OCT）及視野檢測，所得的結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。比較各種方法在開角型青光眼早期診斷中的客觀性及敏感性。 結(jié)果 青光眼病情愈嚴(yán)重，A、B兩組青光眼患者RNFL厚度愈薄，與C組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=311.74，P<0.01）；A、B兩組青光眼患者視野平均缺損值（MD）愈大，與C組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=458.15，P<0.01）；A、B兩組的RMS值越小，與C組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=151.49，P<0.05）；A、B兩組的潛伏期延長越明顯，與C組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=246.73，P<0.05）。 結(jié)論 應(yīng)用mfVEP結(jié)合OCT檢測，與視野結(jié)果相比較對青光眼的早期診療起到重要的幫助作用。

[關(guān)鍵詞] mfVEP；OCT；青光眼；視野檢查

[中圖分類號] R775.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2015）25-0051-03

Application of multifocal visual evoked potential and optical coherence tomography in the diagnosis primary open angle glaucoma

XIE Jing LIU Wanrong LIU Jing XIE Linying

Department of Ophthalmology，the First Affiliated Hospital to the Gannan Medical University， Ganzhou 341000，China

[Abstract] Objective To analyze multiple focal visual evoked potential in combination with optical coherence tomography detection of retinal nerve fiber layer thickness in patients with primary open-angle glaucoma diagnosis and treatment of clinical significance. Methods Collected from January to December 2014 in our hospital in the early primary open-angle glaucoma patients（group A）， middle-late primary open-angle glaucoma patients（group B）， and normal control group（group C） for multiple focal visual evoked potential（mfVEP） optical coherence tomography（OCT） and visual field testing， the results were statistically analyzed. Compared various methods in the early diagnosis of primary open-angle glaucoma objectivity and sensitivity. Results Glaucoma was more serious in group A and group B with glaucoma RNFL thickness thinner， the difference was statistically significant compared with group C（F=311.74， P<0.01）； the average visual defect value （MD） was greater in group A and B， the difference was statistically significant compared with group C（F=458.15，P<0.01）. The smaller the RMS value of the group A and group B，the difference was statistically significant compared with group C（F=151.49， P<0.05）. Incubation period of group A and group B to extend the more obvious， the difference was statistically significant compared with group C（F=246.73，P<0.05）. Conclusion Combining mfVEP and OCT detection and vision in the process of the early diagnosis and treatment of glaucoma play an important role in helping

[Key words] Multifocal visual evoked potential；Optical coherence tomography；Glaucoma； Perimetry

青光眼是一種對視功能造成嚴(yán)重?fù)p害的致盲眼病之一，其是以視神經(jīng)凹陷性萎縮和視野缺損為共同特征的疾病。尋找更為敏感的監(jiān)測視神經(jīng)損害的方法，是青光眼早期診斷的研究方向之一[1]。視野的檢查不僅對受檢者配合要求較高，而且受心理物理因素影響較大。通過光學(xué)相干斷層掃描（OCT）檢測視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層（RNFL）厚度，可以客觀真實(shí)地發(fā)現(xiàn)RNFL的缺損變化情況，在早期診斷青光眼方面提供了一個高敏感和高特異性的依據(jù)。多焦視覺誘發(fā)電位（mfVEP）作為一門可以客觀的檢測受檢者視野的變化情況新技術(shù)[2]，在臨床上逐步得到應(yīng)用。目前國內(nèi)將mfVEP和OCT應(yīng)用在原發(fā)性開角型青光眼（POAG）的早期診斷中的相關(guān)報(bào)道比較少，本文旨在比較各種檢測方法對青光眼早期診斷的客觀性及敏感性，青光眼患者視功能的客觀檢查提供新的思路?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1～12月來我院就診的早期開角型青光眼組（A組）患者35例（35眼）、中晚期開角型青光眼（B組）患者41例（43眼）和正常眼對照組（C組）30例（30眼）進(jìn)行檢測。檢查前簽署知情同意書。所有研究對象均進(jìn)行視力檢查、屈光度、眼壓（Goldmann眼壓計(jì)）、裂隙燈眼前段檢查以及眼底檢查、視野（Humphrey視野計(jì)）、房角鏡檢查。見表1。

表1 各組一般資料比較

注：①用Goldmann眼壓計(jì)測術(shù)前眼壓；②各組年齡、性別差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

本次研究以原發(fā)性開角型青光眼早、中晚期人群為研究對象。其中早期：旁中心暗點(diǎn)、鼻側(cè)階梯、顳側(cè)楔形壓陷；中期進(jìn)展期：弓形暗點(diǎn)、環(huán)形暗點(diǎn)及鼻側(cè)象限性缺損；晚期：視野大部分喪失，僅存5°～10°中心小島，即管狀視野。

1.2.1 POAG入選標(biāo)準(zhǔn) 眼壓大于21 mmHg；具有青光眼性視野缺損；具有青光眼性視盤損害和（或）視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層缺損；眼壓高時(shí)房角為開角。具有以上四項(xiàng)或具有第1、4項(xiàng)與第2、3項(xiàng)其中之一者才能診斷為原發(fā)性開角型青光眼，并排除引起上述變化的其他疾病。

1.2.2 正常眼對照組 ①無眼部不適的癥狀；②眼底無明顯異常，無青光眼家族史；眼壓在10.0～21.0 mmHg；視盤C/D≤0.4，雙眼C/D值差≤0.2；③視野及光敏度正常；④排除眼部活動性疾病及全身性疾病。

1.3 研究方法

1.3.1 視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層（RNFL）測量 本研究采用德國Stratus OCT 3000成像儀。讓受檢者一眼注視OCT內(nèi)固視光標(biāo)以保持眼位。由同一位醫(yī)師來參與本次所有檢查。檢測數(shù)據(jù)主要包括視盤各個測量點(diǎn)的厚度曲線、RNFL眼底掃描圖、上方、顳側(cè)、下方及鼻側(cè)四個象限的RNFL平均厚度等數(shù)值。其中包括S（Savg）：上方象限平均值；I（Iavg）：下方象限平均值；T（Tavg）顳側(cè)象限平均值；N（Navg ）：鼻側(cè)象限平值；Avg：視盤周圍全周平均值。左眼為右眼的鏡像位。象限劃分以右眼為例，按鐘點(diǎn)位上象限為10：30～1：30、鼻象限為1：30～4：30、下象限為4：30～7：30、顳象限為7：30～10：30。

1.3.2 視野檢查 本次檢測采用Humphrey740i全自動電腦視野分析儀進(jìn)行。受檢者在進(jìn)行視野檢查1天前需要暫停使用影響眼壓和瞳孔的全身或局部藥物。受檢者在暗室休息5～10 min后開始檢測，遮蓋對側(cè)眼，距離固視點(diǎn)約1/3米，將視野分為4個等份，分別是上方、下方、鼻側(cè)、顳側(cè)四個方位，每個方位取中央30°內(nèi)的60個檢測點(diǎn)，計(jì)算視野缺損值。所有檢測位點(diǎn)實(shí)際所檢測得到的閾值平均數(shù)與同年齡組正常平均數(shù)之間的差值為平均視野缺損值（mean deviation，MD）。早期POAG定義為MD≥-6dB，中晚期POAG定義為MD<-6dB[4]。在視野結(jié)果中如果假陽性率和假陰性率大于15%，測量的結(jié)果不納入調(diào)查范圍，根據(jù)視野檢測結(jié)果對POAG患者進(jìn)行分組。

1.3.3 mfVEP檢查 采用我國重慶艾爾曦醫(yī)療設(shè)備公司生產(chǎn)的RetiMINER眼電生理檢查系統(tǒng)對所有研究對象行mfVEP檢查。刺激圖形在m-序列的控制下，經(jīng)受檢者的頭皮電極采集到視網(wǎng)膜產(chǎn)生的mfVEP混合電信號，經(jīng)過計(jì)算機(jī)軟件程序等處理后并提取出來。振幅和潛伏期是mfVEP的主要描述指標(biāo)，由于受刺激后波形變異較大，較難取到峰谷振幅值，故采用振幅均方根值（RMS），是由計(jì)算所取時(shí)間段內(nèi)波形的每個點(diǎn)的均方根而得到，單位為nv/deg2，使波形的整體特征最大限度得到了保留[5]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS14.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，將青光眼患者和正常人的RNFL值、振幅均方根值（RMS）、視野平均缺損（MD）及潛伏期等計(jì)數(shù)資料的計(jì)較采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用單因素方差分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

隨著青光眼病情的加重，實(shí)驗(yàn)組A、B兩組的RNFL厚度與對照組C組比較，RNFL厚度明顯變薄，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=311.74，P<0.01）；A、B兩組的MD值與C組比較可以分析，青光眼損害程度越重，MD值越大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=458.15，P<0.01）；A、B兩組的RMS與C組比較，青光眼損害程度越重，RMS值越小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=151.49，P<0.05）；青光眼損害程度越重，A、B兩組的潛伏期延長越明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=246.73，P<0.05）。

3 討論

青光眼是常見的致盲眼病之一，但由于其對視功能損害的隱匿性，使得青光眼的早期診斷受到了一定的限制。視野檢測是青光眼檢測的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但主觀性較強(qiáng)，受被檢者的文化水平及理解力的影響。青光眼患者在視野改變之前的4～6年其RNFL已開始出現(xiàn)異常[6]。VEP反映了從視神經(jīng)節(jié)細(xì)胞經(jīng)視路到視皮層的神經(jīng)傳遞過程。正常mfVEP取決于視網(wǎng)膜和視路功能的完整，可客觀檢測受檢者視野的變化。OCT具有無創(chuàng)性及可重復(fù)性，對視網(wǎng)膜各層結(jié)構(gòu)進(jìn)行定量分析。

通過本次研究我們觀察到隨著青光眼病情的加重，實(shí)驗(yàn)組中RNFL的厚度逐漸變薄，與以往的結(jié)果有相似性[7，8]。OCT檢測視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層情況可以推測視野的缺損情況，視神經(jīng)纖維損害的情況與視野缺損的情況相一致，存在一定的對應(yīng)關(guān)系。眼壓越高，對RNFL的損傷越大，對視野的損傷也越大。在本次實(shí)驗(yàn)組中的MD值均比對照組大，且病情越嚴(yán)重，MD值越大。研究表明mfVEP反應(yīng)異常可以出現(xiàn)在青光眼患者尚未出現(xiàn)視野缺損的象限上[9，10]。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)mfVEP評估對于視野缺損的患者檢出的敏感率與特異性分別為75%和90%，且與視野結(jié)果相似，兩者的一致率達(dá)80%[11]。mfVEP可以用于評估視野檢查結(jié)果正常的可疑性青光眼患者的視神經(jīng)的狀況[12]。局部mfVEP的變化與對應(yīng)視野的視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞功能和視傳導(dǎo)功能相關(guān)，因此，被用于客觀反映局部視野的變化，比視野檢查較為客觀。將mfVEP和OCT相結(jié)合可以彌補(bǔ)視野檢查不足，特別是不能主觀視野檢查的患者，兩者結(jié)合對青光眼的診斷有積極幫助[13]。

在本次研究中，青光眼病情越嚴(yán)重，患者的mfVEP的RMS越低，患者mfVEP的潛伏期與對照組相比逐漸延長。分析原因考慮是青光眼之所以會出現(xiàn)視功能的變化主要是視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞受損，此時(shí)向視覺中樞傳遞的視覺信息量減少，造成mfVEP的信號減弱，振幅降低，潛伏期延長。青光眼病情越嚴(yán)重，神經(jīng)節(jié)受到的損傷就越大，視覺中樞接收的信號就越弱，隨之振幅就越低，潛伏期延長。在本次檢測中我們發(fā)現(xiàn)有些不足的地方，如參與本次檢測的樣本量不大，部分檢查還不夠全面，并且受地域時(shí)空等條件限制，增加樣本的檢測得出的結(jié)論是否會有不同，這些情況需要我們進(jìn)一步開展工作。

在臨床工作中十分重視青光眼的早期診治，強(qiáng)調(diào)客觀評估病情的變化情況[14，15]。將mfVEP、OCT及視野檢查相結(jié)合對青光眼的早期診治和定期檢測有著重要的作用，提供了較為客觀的依據(jù)，高敏感的視功能檢測手段對青光眼的診治等方面有著積極的臨床意義，為患者贏得了早期、及時(shí)的治療時(shí)間。

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（收稿日期：2015-05-18）