孫文波，張立民，吳春玲，李　睿(河北省滄州市中心醫(yī)院麻醉科，河北 滄州 061000)

?

不停跳冠狀動脈搭橋術(shù)后不同呼氣末正壓水平下應(yīng)用右美托咪定鎮(zhèn)靜的比較研究

孫文波，張立民，吳春玲，李睿(河北省滄州市中心醫(yī)院麻醉科，河北 滄州 061000)

[摘要]目的比較不停跳冠狀動脈搭橋術(shù)(off-pump coronary artery bypass grafting，OPCABG)術(shù)后不同呼氣末正壓水平下應(yīng)用右美托咪定的鎮(zhèn)靜效果。方法將60例OPCABG后患者隨機分為A、B、C 3組，均使用右美托咪定進(jìn)行鎮(zhèn)靜。A組僅行容量控制通氣模式；B組在容量控制通氣模式中施加呼氣末正壓通氣(positive end expllratory pressure,PEEP) 5 cmH2O；C組容量控制通氣模式中施加PEEP 10 cmH2O。結(jié)果在OPCABG后機械通氣12 h以內(nèi)患者中，與A組和B組相比，C組應(yīng)用右美托咪定的劑量明顯升高(P<0.05)，平均通氣時間縮短(P<0.05)，平均ICU停留時間和術(shù)后住院時間明顯縮短(P<0.05)，術(shù)后12 h以及24 h 動脈血氣氧分壓升高(P<0.05)。結(jié)論OPCABG術(shù)后在PEEP 10 cmH2O水平下能夠顯著改善預(yù)后，雖然應(yīng)用較大劑量右美托咪定進(jìn)行鎮(zhèn)靜，但不延長機械通氣時間及拔管時間。

[關(guān)鍵詞]冠狀動脈旁路移植術(shù),非體外循環(huán)；正壓呼吸；右美托咪定

doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2016.02.015

不停跳冠狀動脈搭橋術(shù)(opp-pump coronary artery bypass，OPCABG)后常規(guī)應(yīng)用呼吸機輔助通氣,使心肌的氧耗減少,有利于心肺功能的恢復(fù),但是呼吸系統(tǒng)相關(guān)的并發(fā)癥，特別是肺不張的發(fā)生率明顯增加[1-2]。呼吸末正壓通氣(positive end expiratory pressure,PEEP)能夠增加肺容積，改善小氣道閉合，減少肺不張的發(fā)生[3-4]。然而隨著PEEP水平的增加，鎮(zhèn)靜時間也相應(yīng)延長，常影響到拔管時間[5]。右美托咪定作為一種α2受體激動劑，具有鎮(zhèn)痛、抗焦慮、抑制中樞交感神經(jīng)傳出、減少去甲腎上腺素釋放和改善心肌氧供需平衡和保護心肌作用[6]。已有研究表明右美托咪定作為OPCABG術(shù)后鎮(zhèn)靜藥物能夠顯著縮短機械通氣時間，并減少患者的平均住院時間[7]。本研究旨在觀察OPCABG術(shù)后行機械通氣期間，不同PEEP水平應(yīng)用右美托咪定劑量以及對機械通氣時間的影響，報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2012年11月—2013年10月我院OPCABG術(shù)后進(jìn)入ICU觀察的成年患者108例。排除標(biāo)準(zhǔn)：①體質(zhì)量指數(shù)>30；②有吸煙史；③患有慢性阻塞性肺疾??；④需要行緊急O(jiān)PCABG；⑤在OPCABG術(shù)后1周內(nèi)死亡。共有48例患者被排除，60例患者進(jìn)入研究。60例患者隨機分為3組，其性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、術(shù)畢二氧化碳分壓(oxygen partial pressure,PaO2)、搭橋數(shù)量、引流管數(shù)量、引流液體量差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

本研究經(jīng)滄州市中心醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)，所有患者及家屬均簽署知情同意書。

表13組基線資料比較

Table 1　Comparison of baseline data among three groups(n=20,±s)

Table 1　Comparison of baseline data among three groups(n=20,±s)

組別性別(例數(shù))男女年齡(歲)體質(zhì)量指數(shù)術(shù)畢PaO2(mmHg)搭橋數(shù)量(根)引流管數(shù)量(個)引流液體(mL)A組11940.42±7.7026.52±1.03145.24±36.132.50±0.601.80±0.40242.42±59.17B組11939.53±6.5127.51±1.89153.77±38.612.50±0.801.70±0.50228.53±48.59C組91139.53±4.7126.51±1.67140.61±40.332.50±0.601.90±0.50233.50±42.23χ2/t0.5340.1283.6680.6050.0000.9090.389P0.7660.8800.0780.5501.0000.4090.680

1.2麻醉方法及術(shù)后通氣OPCABG術(shù)中所有患者均在氣管插管靜吸復(fù)合全身麻醉下完成手術(shù)。全身麻醉誘導(dǎo)藥物為依托咪酯0.2 mg/kg，舒芬太尼1.0~1.5 μg/kg，羅庫溴銨1 mg/kg。氣管插管后行機械通氣，潮氣量8 mL/kg，呼吸頻率為12次/min，PEEP 5 cmH2O，30 min后根據(jù)血氣分析以及呼吸末二氧化碳檢測來調(diào)整呼吸參數(shù)。吸入七氟醚2%~3%維持，瑞芬太尼0.25~0.4 μg·kg-1·min-1持續(xù)泵入，每40~50 min 給予順式阿曲庫銨0.1 mg/kg,術(shù)中根據(jù)血壓、心率等情況適當(dāng)調(diào)節(jié)麻醉藥用量。根據(jù)患者的出血量以及中心靜脈壓值來調(diào)整輸液和輸血量。OPCABG術(shù)后進(jìn)入心外科ICU后常規(guī)監(jiān)測心電圖、有創(chuàng)動靜脈壓、脈氧飽和度、呼氣末二氧化碳分壓(end-tidal carbon dioxide，PETCO2)以及尿量。術(shù)后呼吸機通氣模式為容量控制通氣模式(SIMENS，德國)，潮氣量設(shè)定為7 mL/kg，通氣頻率根據(jù)維持PETCO25.1 kPa進(jìn)行設(shè)定。新鮮氣體流量為2 L/min，吸入氧濃度(fraction of inspiration O2，F(xiàn)iO2)為50%。使用多巴胺2~5 μg·kg-1·min-1以及硝酸甘油0.1~2 μg·kg-1·min-1維持循環(huán)穩(wěn)定。

1.3術(shù)后鎮(zhèn)靜所有患者均使用右美托咪定泵注維持術(shù)后鎮(zhèn)靜。在20~30 min內(nèi)接受1.0 μg/kg的沖擊劑量后，通過調(diào)整右美托嘧定0.2~0.7 μg·kg-1·h-1維持鎮(zhèn)靜，Ramsay鎮(zhèn)靜評分要求4分。A組僅行容量控制通氣模式；B組行容量控制通氣模式中輔助PEEP 5 cmH2O；C組容量控制通氣模式中施加PEEP 10 cmH2O。如在PEEP期間出現(xiàn)心率低于50次/min或者收縮壓<90 mmHg或者平均動脈壓<60 mmHg則立即停止PEEP。機械通氣期間，每隔4 h進(jìn)行1次吸痰操作。拔除氣管導(dǎo)管之前時，停止泵注右美托咪定，采用間歇指令通氣法，即設(shè)定呼吸次數(shù)12次/min，潮氣量8 mL/kg，F(xiàn)iO2為60%，PEEP為5 cmH2O，觸發(fā)敏感度為2 L/min，逐漸降低設(shè)定呼吸次數(shù)，直至符合拔管標(biāo)準(zhǔn)時，拔除氣管導(dǎo)管。拔出氣管導(dǎo)管標(biāo)準(zhǔn)：①患者清醒，配合醫(yī)師指令；②患者自主呼吸潮氣量>5 mL/kg，呼吸次數(shù)<30次/min；③FiO2≤50%，PaO2/FiO2>150 mmHg；④血流動力學(xué)穩(wěn)定，平均動脈壓≥70 mmHg，尿量>0.5 mL·kg-1·h-1，應(yīng)用小劑量血管活性藥物；⑤無活動性出血。拔管后常規(guī)鼻導(dǎo)管吸氧12 h，氧流量為3 L/min。

1.4觀察指標(biāo)記錄術(shù)后機械通氣期間每15 min的心率、平均動靜脈壓等參數(shù)；記錄所有患者脫機時間即術(shù)后機械通氣時間；記錄術(shù)后12 h內(nèi)拔管停止機械通氣的患者在術(shù)后12、24 h的動脈血氣數(shù)據(jù)(患者坐位在空氣中呼吸10 min后再采集動脈血氣)；記錄機械通氣期間使用右美托咪定劑量的情況；記錄患者ICU停留時間和術(shù)后住院時間。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析。計量資料以±s表示，多組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用SNK-q檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.13組各項觀察指標(biāo)比較所有患者脫機時間2.5~58.6 h,平均(11.4±9.9) h。其中39例患者在進(jìn)入ICU后12 h,平均(7.3±2.9) h脫機；18例患者在12~24 h，平均(16.4±2.9) h內(nèi)脫機；3例患者需要24 h以上的機械通氣時間。超過12 h的術(shù)后機械通氣時間延長的患者基本由于心律失常、血流動力學(xué)不穩(wěn)定、代謝性酸中毒或進(jìn)行性出血等原因。比較OPCABG后機械通氣在12 h以內(nèi)患者的平均通氣時間，C組術(shù)后通氣時間、術(shù)后ICU停留時間、術(shù)后住院時間均短于A組和B組，C組右美托咪定用量、12 h PaO2和24 h PaO2均高于A組和B組(P<0.05)，見表2。

表23組各項觀察指標(biāo)比較

Table 2　Comparison in different indexes among three groups(n=20,±s)

Table 2　Comparison in different indexes among three groups(n=20,±s)

組別術(shù)后通氣時間(h)右美托咪定劑量(μg·kg-1·h-1)術(shù)后ICU停留時間(h)術(shù)后住院時間(d)12hPaO2(mmHg)24hPaO2(mmHg)A組8.14±3.430.32±0.276.42±2.5219.32±4.7263.35±11.5567.52±10.17B組7.89±3.120.42±0.206.42±2.5218.68±5.5267.28±10.9169.25±11.34C組5.65±2.90*#0.63±0.17*#2.31±0.82*#10.90±3.87*#77.92±12.70*#80.26±9.65*#F3.77210.59225.26319.4668.2418.812P0.0290.0000.0000.0000.0000.000

*P<0.05與A組比較P<0.05與B組比較(SNK-q檢驗)

2.2不良反應(yīng)PEEP期間無患者因出現(xiàn)心率<50次/min或者收縮壓<90 mmHg或者平均動脈壓<60 mmHg而導(dǎo)致膨肺終止。

3討論

本研究對OPCABG后患者機械通氣中不同PEEP水平下右美托咪定鎮(zhèn)靜進(jìn)行了比較，盡管發(fā)現(xiàn)較高的PEEP需要更大劑量的右美托咪定鎮(zhèn)靜，但是并沒有明顯延長機械通氣時間。表明較高的PEEP(10 cmH2O)可以明顯縮短術(shù)后機械通氣時間以及ICU停留時間和術(shù)后住院時間，并在提高機械通氣期間及拔管后的動脈血氧分壓。

既往的研究證明右美托咪定作為OPCABG術(shù)后鎮(zhèn)靜藥物，與丙泊酚相比，能夠明顯縮短術(shù)后機械通氣的時間，并最終減少ICU停留時間[8]。原理可能與右美托咪定對呼吸抑制作用較弱，對交感神經(jīng)興奮的抑制以及減少阿片類藥物的應(yīng)用有關(guān)。Dongelmans等[5]研究發(fā)現(xiàn)在施加高PEEP的機械通氣(PEEP 10 cmH2O)患者中，需要丙泊酚鎮(zhèn)靜的時間更長，機械通氣時間也相應(yīng)延長。在本研究中，較高的PEEP(10 cmH2O)時需要更大劑量的右美托咪定進(jìn)行鎮(zhèn)靜，但并沒有顯著延長機械通氣時間，而在較低水平的PEEP時所需要的右美托咪定與未輔助PEEP時所需要的右美托咪定劑量差異無統(tǒng)計學(xué)意義。說明只有當(dāng)PEEP水平較高時才可能增加鎮(zhèn)靜藥物使用的劑量，這可能與機械通氣患者在較高PEEP水平下舒適性差，需要較大的鎮(zhèn)靜強度相關(guān)。

長時間的機械通氣能夠使呼吸功能惡化，其機制包括減少肺容積、形成肺不張以及呼吸末殘余氣體量減少[9]。已有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)OPCABG術(shù)后應(yīng)用不同水平PEEP能夠有效縮短術(shù)后機械通氣的時間[10-11]；Parra等[12]認(rèn)為在機械通氣中輔助PEEP是有效避免行OPCABG患者在機械通氣過程中發(fā)生低氧的有效手段；Chacko等[13]還發(fā)現(xiàn)小潮氣量輔助高水平PEEP能夠有效減少術(shù)后6 h血液中炎癥因子的水平。本研究對行OPCABG后患者采用了3種不同的通氣模式，比較術(shù)后機械通氣時間以及拔管后動脈血氣氧分壓，評價不同通氣模式對行OPCABG患者術(shù)后呼吸功能的影響，發(fā)現(xiàn)輔助PEEP 10 cmH2O的患者，術(shù)后機械通氣時間最短，這也符合以往對PEEP輔助間歇性膨肺的研究報道；另外，一個值得注意的結(jié)果是，在術(shù)后12、24 h的動脈血氣分析中發(fā)現(xiàn)PEEP為10 cmH2O輔助間歇性膨肺改善氧合是最高的，明顯高于行PEEP為5 cmH2O以及PEEP為0 cmH2O的動脈血氧分壓。已有研究證實，動脈血氧分壓與肺不張的程度呈正相關(guān)[14]。說明PEEP為10 cmH2O較PEEP為5 cmH2O或0 cmH2O能夠減少OPCABG術(shù)后肺不張的發(fā)生程度。

本研究結(jié)果顯示，隨著PEEP的升高，患者術(shù)后ICU停留時間和住院時間顯著降低。這說明PEEP通過改善患者機械通氣過程，降低了其他器官功能障礙及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，特別是術(shù)后呼吸機相關(guān)性肺炎、呼吸機相關(guān)氣壓傷、慢性低氧性心力衰竭和心排出量減少[15]。有文獻(xiàn)報道PEEP在有嚴(yán)重心臟疾患的患者中應(yīng)用時，是可以顯著影響心排出量的血流動力學(xué)因素的。因此，PEEP就像一把雙刃劍，需要合理慎重地使用[16]。在本研究中，PEEP期間未出現(xiàn)心率<50次/min或者收縮壓<90 mmHg或者平均動脈壓<60 mmHg的情況。證明本研究設(shè)定的PEEP參數(shù)對血流動力學(xué)是穩(wěn)定安全的。但關(guān)于PEEP相關(guān)應(yīng)用參數(shù)還存在爭議，尚需要進(jìn)一步深入探討。

綜上所述，本研究對行OPCABG術(shù)后患者機械通氣中較高水平(PEEP為10 cmH2O)雖然需要較大劑量右美托咪定進(jìn)行鎮(zhèn)靜，但是仍可以明顯縮短術(shù)后機械通氣時間，提高機械通氣期間及拔管后的動脈血氧分壓，減少肺不張的發(fā)生，明顯縮短ICU停留時間和術(shù)后住院時間。

[參考文獻(xiàn)]

[1]Neves FH,Carmona MJ,Auler JO Jr,et al. Cardiac compression of lung lower lobes after coronary artery bypass graft with cardiopulmonary bypass[J]. PloS One,2013,8(11):e78643.

[2]Guizilini S,Bolzan DW,Faresin SM,et al. Pleurotomy with subxyphoid pleural drain affords similar effects to pleural integrity in pulmonary function after off-pump coronary artery bypass graft[J]. J Cardiothoracic Surg,2012,7:11.

[3]Trela-Stachurska K,Nestorowicz A,Kotliska-Hasiec E,et al. Effects of unilateral PEEP on biomechanics of both lungs during independent lung ventilation in patients anaesthetised for thoracic surgery[J]. Anaesthesiol Intensive Ther,2015,47(1):1-6.

[4]Garnier M,Quesnel C,Fulgencio JP,et al. Multifaceted bench comparative evaluation of latest intensive care unit ventilators[J]. Br J Anaesth,2015,115(1):89-98.

[5]Dongelmans DA,Hemmes SN,Kudoga AC,et al. Positive end-expiratory pressure following coronary artery bypass grafting[J]. Minerva Anestesiol,2012,78(7):790-800.

[6]Ji F,Li Z,Nguyen H,et al. Response to letters regarding article,“Perioperative dexmedetomidine improves outcomes of cardiac surgery”[J]. Circulation,2013,128(16):e339-340.

[7]Karaman Y,Abud B,Tekgul ZT,et al. Effects of dexmedetomidine and propofol on sedation in patients after coronary artery bypass graft surgery in a fast-track recovery room setting[J]. J Anesth,2015[Epub ahead of print].

[8]Chen K,Lu Z,Xin YC,et al. Alpha-2 agonists for long-term sedation during mechanical ventilation in critically ill patients[J]. Cochrane Database Syst Rev,2015,1:CD010269.

[9]Marhong JD,Munshi L,Detsky M,et al. Mechanical ventilation during extracorporeal life support(ECLS): a systematic review[J]. Intensive Care Med,2015,41(6):994-1003.

[10]Lago Borges D,José da Silva Nina V,Pereira Baldez TE,et al. Effects of positive end-expiratory pressure on mechanical ventilation duration after coronary artery bypass grafting:a randomized clinical trial[J]. Ann Thorac Cardiovasc Surg,2014,20(Suppl):773-777.

[11]Esquinas Rodriguez AM,Ho KM. Use of positive end-expiratory pressure(PEEP) after elective coronary artery bypass grafting(CABG):will duration of PEEP make a difference?[J]. Minerva Anestesiol,2013,79(4):449-450.

[12]Parra CA,Carmona MJ,Auler Junior JO,et al. Ventilatory strategies for hypoxemia during cardiac surgery:Survey validation for anesthesiologists in Brazil[J]. Rev Bras Anestesiol,2010,60(4):406-414.

[13]Chacko B,Peter JV,Tharyan P,et al. Pressure-controlled versus volume-controlled ventilation for acute respiratory failure due to acute lung injury(ALI) or acute respiratory distress syndrome(ARDS)[J]. Cochrane Database Syst Rev,2015,1:CD008807.

[14]Hedenstierna G. Oxygen and anesthesia:what lung do we deliver to the post-operative ward?[J]. Acta anaesthesiol Scand,2012,56(6):675-685.

[15]Choudhuri AH,Chandra S,Aggarwal G,et al. Predictors of postoperative pulmonary complications after liver resection:Results from a tertiary care intensive care unit[J]. Indian J Crit Care Med,2014,18(6):358-362.

[16]Kim YB,Chang YJ,Jung WS,et al. Application of PEEP using the i-gel during volume-controlled ventilation in anesthetized,paralyzed patients[J]. J Anesth,2013,27(6):827-831.

(本文編輯：許卓文)

·論著·

Comparative study of using different levels of positive end-expiratory pressure with dexmedetomidine-based sedation regimen after off-pump coronary artery bypass grafting

SUN Wen-bo， ZHANG Li-min， WU Chun-ling， LI Rui

(Department of Anesthesiology, the Central Hospital of Cangzhou City，

Hebei Province, Cangzhou 061000, China)

[Abstract]ObjectiveTo evaluate the use of dexmedetomidine-based sedation regimen on different levels of positive end-expiratory pressure (PEEP) after off-pump coronary artery bypass grafting(OPCABG). MethodsThis is an open prospective study with 60 consecutive adult patients after OPCABG on the use of dexmedetomidine-based sedation regimen under volume-controlled mechanical ventilation(VCV) with different PEEP, divided into three groups(Group A:PEEP= 0 cmH2O，Group B:PEEP= 5 cmH2O，Group C:PEEP= 10 cmH2O). ResultsFrom the point of weaning from mechanical ventilation until 12 hours after OPCABG,compared with Group A and B, the applied dose of dexmedetomidine was increased(P<0.05), average mechanical ventilation was shorten(P<0.05), duration in ICU and hospital was shorten (P<0.05),and PaO2at postoperative 12h and 24h was increased(P<0.05) in Group C. ConclusionPEEP at 10 cmH2O can significantly improve prognosis. Higher level of PEEP required more dexmedetomidine, but the patients were associated with shorter duration of mechanical ventilation in postoperative OPCABG patients.

[Key words]coronary artery bypass, off-pump； positive-pressure respiration； dexmedetomidine

[中圖分類號]R654.3

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A

[文章編號]1007-3205(2016)02-0183-04

[作者簡介]孫文波(1981-)，男， 河北黃驊人，河北省滄州市中心醫(yī)院主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，從事臨床麻醉醫(yī)學(xué)研究。

[收稿日期]2015-04-01；[修回日期]2015-04-28