柏　冬，祝安惠，鄭嘉堂，王銘梁，陳　杰，張曉錦(北京大學(xué)航天臨床醫(yī)學(xué)院影像科，北京 100049)

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·論著·

醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)碩士研究生，主要從事肺部疾病HRCT診斷研究。

基于CT血管造影的肺栓塞胸部HRCT研究

柏冬，祝安惠，鄭嘉堂，王銘梁，陳杰，張曉錦*(北京大學(xué)航天臨床醫(yī)學(xué)院影像科，北京 100049)

[摘要]目的探討基于CT 血管造影(computer tomography pulmonary angiography，CTPA)的胸部高分辨率計(jì)算機(jī)體層X線攝影術(shù)(high-resolution computed tomography，HRCT)表現(xiàn)對(duì)肺栓塞的診斷價(jià)值。方法回顧性分析73例臨床懷疑肺栓塞患者的CTPA及基于CTPA重建出的胸部HRCT圖像，根據(jù)CTPA結(jié)果將所有病例分為肺栓塞組及非肺栓塞組，對(duì)比分析2組CTPA及胸部HRCT圖像，歸納肺栓塞差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的影像學(xué)征象。結(jié)果CTPA確診肺栓塞(陽性組)25例和排除肺栓塞(陰性組)48例，2組年齡和性別差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；左、右側(cè)肺動(dòng)脈栓塞支數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；大部分栓子分布于肺段以下；中心性充盈缺損超過其他栓塞類型總和的2倍；肺栓塞組和非肺栓塞組最常見的胸部異常均為胸膜肥厚和實(shí)變影；HRCT肺動(dòng)脈高壓提示肺栓塞的可能性約為無肺動(dòng)脈高壓患者的3.29倍，肺動(dòng)脈高壓對(duì)于肺栓塞的發(fā)生具有預(yù)測(cè)價(jià)值。結(jié)論多排螺旋CT對(duì)于肺栓塞患者的檢查，具有快捷無創(chuàng)、敏感性高的特點(diǎn)；在進(jìn)行CTPA檢查時(shí)，同時(shí)重建出肺部HRCT，可以實(shí)時(shí)評(píng)估肺部有無其他基礎(chǔ)疾病，便于提高CTPA診斷價(jià)值，避免二次行胸部CT檢查帶來的額外輻射。

[關(guān)鍵詞]肺栓塞；體層攝影術(shù)，螺旋計(jì)算機(jī)；血管造影術(shù)

doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2016.02.013

肺栓塞是以內(nèi)源性或外源性栓子遷徙到肺，阻塞肺動(dòng)脈主干或其分支引起肺循環(huán)功能障礙的臨床和病理生理綜合征，其中肺血栓栓塞癥(pulmonary thromboembolism,PTE)是最常見的肺栓塞類型[1]，能導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷、瘀血、血液高凝狀態(tài)。近年來，肺栓塞由原來的少見病逐漸成為日益關(guān)注的常見病，美國每年超過250 000例因患靜脈血栓栓塞癥(venous thrombus embolism，VTE)而住院[2]，在歐洲其發(fā)病率在心血管疾病中排名第三(年發(fā)病率可達(dá)100～200/100 000例[3])。肺栓塞發(fā)病和臨床表現(xiàn)多隱匿，缺乏特異性，發(fā)病率、誤診率、漏診率、致殘率和病死率呈“五高”狀態(tài)，阻礙了疾病的診斷與治療，嚴(yán)重影響疾病的預(yù)后。多排螺旋CT(multi-detector spiral CT，MSCT)具有檢查速度快、掃描范圍廣、縱軸空間分辨率高、受心臟搏動(dòng)和呼吸運(yùn)動(dòng)偽影干擾小等優(yōu)勢(shì)，可以快速、無創(chuàng)評(píng)價(jià)肺動(dòng)脈栓塞患者的肺部及肺外情況，以及作為肺栓塞的重要檢查手段。本研究通過觀察73例臨床懷疑肺栓塞而行肺動(dòng)脈CT 血管造影(computer tomography pulmonary angiography，CTPA)患者的高分辨率計(jì)算機(jī)體層X線攝影術(shù)(high-resolution computed tomography，HRCT)表現(xiàn)，分析HRCT肺窗及CTPA影像特征，旨在為臨床診斷肺栓塞提供影像依據(jù)。

1資料與方法

1.1一般資料回顧性收集2009年2月—2013年4月我院臨床懷疑肺栓塞而行CTPA檢查的患者102例。詳細(xì)記錄所有患者的臨床資料(包括性別、年齡、病史、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查)，根據(jù)2001年“肺動(dòng)脈血栓栓塞癥診斷與治療指南(草案)”所制定的標(biāo)準(zhǔn)[4]和(或)“急性肺血栓栓塞癥診斷治療中國專家共識(shí)”所推薦的診斷流程[1]進(jìn)行確診和排除病例，同時(shí)去除住院資料不完整的患者。最終有73例患者納入本研究。根據(jù)檢查結(jié)果分為肺栓塞組25例，男性10例，女性15例，年齡32～91歲，平均(65.7±14.0)歲；非肺栓塞組48例，男性23例,女性25例,年齡29～86歲，平均(62.0±12.7)歲。2組性別、年齡差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2檢查方法應(yīng)用GE 64VCT/XT設(shè)備，患者取臥位，掃描范圍自肺尖至膈上水平，一次屏氣狀態(tài)下自頭側(cè)向足側(cè)完成。掃描條件：120 kV，450 mAs，螺距0．938∶1，球管轉(zhuǎn)速0．5 s/r，層厚及間隔均為5 mm，矩陣512×512。增強(qiáng)掃描采用靜脈團(tuán)注對(duì)比劑(碘海醇350 mg/mL)50~60 mL，利用對(duì)比劑智能跟蹤技術(shù)，閾值定為100 Hu，待肺循環(huán)達(dá)完全充盈狀態(tài)時(shí)掃描。將采集數(shù)據(jù)經(jīng)0．625 mm層厚、層間距重建后傳至GE ADW 4.4工作站，利用容積再現(xiàn)(volume rendering，VR)、多平面重組(multi-planar reformation，MPR)及最大密度投影(maximum intensity projection，MIP)等圖像后處理技術(shù)對(duì)圖像信息進(jìn)行重組，并采用不同的窗寬、窗位分析血管受累情況。同時(shí)將所有患者的CTPA原始圖像在美國通用公司ADW4.4工作站上重建出薄層肺窗，層厚0.625 mm，間隔0.625 mm。

1.3圖像分析由2名主治醫(yī)師(或職稱主治醫(yī)師以上)分別對(duì)73例患者的CTPA圖像及薄層肺部CT圖像進(jìn)行判讀。對(duì)肺栓塞組至少追溯到亞段水平，根據(jù)栓塞部位進(jìn)一步區(qū)分中央型栓塞組(栓子位于葉級(jí)肺動(dòng)脈以上)和周圍型栓塞組(栓子位于段及亞段以下小動(dòng)脈)。分別記錄栓塞組及非栓塞組患者的CTPA及薄層肺窗的影像表現(xiàn)。CTPA肺栓塞影像主要包括肺動(dòng)脈內(nèi)低密度的充盈缺損，分為中心性充盈缺損(栓子周圍被對(duì)比劑環(huán)繞,形成“靶征”或“軌道征”或“漂浮征”)、偏心性充盈缺損(栓子偏于管腔一側(cè))、附壁環(huán)形(充盈缺損附于血管內(nèi)壁,邊緣有對(duì)比劑通過，可呈“半月征”)、完全性阻塞(栓子完全阻塞管腔，血管突然中斷形成“蘿卜根征”或“枯枝征”)[4]。肺窗HRCT影像主要包括實(shí)變影、磨玻璃密度影、肺氣腫、肺大皰、肺不張或肺膨脹不全、支氣管擴(kuò)張、肺梗死、馬賽克征、肺動(dòng)脈高壓、心包積液、胸膜肥厚、胸腔積液等。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；危險(xiǎn)因素采用Logistic回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1CTPA表現(xiàn)25例肺栓塞患者中，病灶累及右側(cè)肺動(dòng)脈7例，左側(cè)肺動(dòng)脈4例，雙側(cè)肺動(dòng)脈14例。栓塞肺動(dòng)脈共199支，其中累及左主肺動(dòng)脈9支(4.5%)，右主肺動(dòng)脈8支(4.0%)，肺葉動(dòng)脈34支(17.1%)，肺段動(dòng)脈113支(56.8%)，肺亞段動(dòng)脈29支(14.6%)，5級(jí)以上肺動(dòng)脈6支(3.0%)。25例肺栓塞患者中，屬于中央型栓塞14例，周圍型栓塞11例。栓塞的199支肺動(dòng)脈中，栓子類型主要為中心性充盈缺損133支(66.8%)。見表1。

表125例肺栓塞CTPA檢查結(jié)果

Table 1　The results of CTPA about 25 cases with pulmonary embdism(n=199)

2.2胸部HRCT結(jié)果肺栓塞組和非肺栓塞組患者胸部HRCT影像學(xué)表現(xiàn)依次為胸膜肥厚、實(shí)變影、肺動(dòng)脈高壓、胸腔積液、心包積液、磨玻璃密度影、肺梗死、馬賽克征。肺栓塞組HRCT表現(xiàn)所占比例最高的為胸膜肥厚(48.0%，12/25)，而非肺栓塞組出現(xiàn)最多的是胸膜肥厚和實(shí)變影(47.9%,23/48)。見表2，圖1、2。

表2肺栓塞組與非肺栓塞組胸部HRCT結(jié)果

Table 2　The contrast about chest HRCT between pulmonary embolism group and non-emboltsm group(例數(shù)，%)

2.3CTPA結(jié)果肺栓塞組中，累及雙側(cè)者(14/25，56.0%)較單側(cè)(11/25，44.0%)多見；左、右側(cè)肺動(dòng)脈栓塞支數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.956,P>0.05)。周圍型栓塞(148/199,74.4%)明顯多于中央型栓塞(51/199，25.6%)。中心性充盈缺損(133/199，66.8%)，偏心性充盈缺損(59/199，29.6%)，完全性阻塞(5/199，2.5%)及附壁環(huán)形(2/199，1.0%)，栓子類型以中心性充盈缺損為主。

2.4Logistic回歸分析以肺栓塞為因變量，以胸膜肥厚(是=0，否=1)、實(shí)變影(是=0，否=1)、肺動(dòng)脈高壓(是=0，否=1)、胸腔積液(是=0，否=1)、心包積液(是=0，否=1)、磨玻璃密度影(是=0，否=1)、肺梗死(是=0，否=1)、馬賽克征(是=0，否=1)為自變量，進(jìn)行多元Logistic回歸分析，結(jié)果顯示肺動(dòng)脈高壓是預(yù)測(cè)肺栓塞的唯一顯著因素(P<0.05)，見表3。

表3胸部HRCT Logistic回歸分析

Table 3The results of logistic regression analysts about chest HRCT

變量回歸系數(shù)標(biāo)準(zhǔn)誤Waldχ2POR(95%CI)馬賽克征 0.3160.5280.3580.5501.371(0.450~5.195)滲出實(shí)變影0.1440.5870.0600.8061.155(0.366~3.649)肺動(dòng)脈高壓1.1920.6123.7970.0313.294(0.993~10.927)肺梗死 -1.0041.3640.5420.4610.366(0.025~5.307)心包積液 0.5340.8180.4250.5141.705(0.343~8.474)胸膜增厚 0.1681.0670.0250.8751.183(0.146~9.579)胸腔積液 0.3110.5720.2950.5871.365(0.445~4.189)磨玻璃影 0.6160.7810.6220.4301.852(0.400~8.566)

3討論

3.1肺栓塞的檢查方法隨著檢查技術(shù)的進(jìn)步及臨床醫(yī)生重視程度提高，肺栓塞檢出率有上升趨勢(shì)。肺栓塞典型臨床表現(xiàn)為“肺梗死三聯(lián)征”，即同時(shí)出現(xiàn)呼吸困難、胸痛及咯血，但僅見于<30%的患者，其臨床表現(xiàn)往往不典型，可表現(xiàn)為呼吸困難、暈厥等。近年來，隨著多排探測(cè)器的發(fā)展及雙源CT的出現(xiàn),有人提出多排螺旋CT肺動(dòng)脈血管成像(multi-detector spiral CT pulmonary angiography，MSCTPA)能夠取代超聲心動(dòng)圖的“金標(biāo)準(zhǔn)”地位,因?yàn)樗诟咝г\斷急性肺栓塞的同時(shí)能夠通過計(jì)算CT肺動(dòng)脈梗阻指數(shù)和心血管結(jié)構(gòu)的測(cè)量,量化分析肺栓塞程度及右心功能,作出定量診斷[4]。而對(duì)于腎功能不全、造影劑過敏或其他特殊情況不宜行造影檢查的患者而言，MSCT平掃可以快速、無創(chuàng)評(píng)價(jià)肺栓塞患者的肺部及肺外情況，其診斷價(jià)值明顯優(yōu)于胸部平片。

3.2CTPA檢查結(jié)果肺動(dòng)脈管腔內(nèi)的充盈缺損是MSCTPA診斷肺動(dòng)脈栓塞的主要依據(jù)。張習(xí)敏等[5]統(tǒng)計(jì)23例肺栓塞顯示雙側(cè)肺栓塞多于單側(cè)肺栓塞。羅悅凡等[6]統(tǒng)計(jì)23例肺栓塞栓子分布為右側(cè)栓子多于左側(cè)。本研究中最常見的栓塞類型為中心性充盈缺損(66.8%)；雙側(cè)栓塞多于單側(cè)，左、右側(cè)肺動(dòng)脈栓塞率無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與以往研究結(jié)論相符。本研究觀察栓塞部位主要分布于肺段動(dòng)脈(56.8%)，其次為肺葉動(dòng)脈(17.1%)；5級(jí)以上肺動(dòng)脈栓塞支數(shù)較少(3.0%)；主肺動(dòng)脈栓塞發(fā)生率亦較少(8.5%)。考慮與肺動(dòng)脈粗大，血流速度較大，不易發(fā)生瘀血有關(guān)。

3.3胸部HRCT結(jié)果本研究多元Logistic回歸分析得出肺動(dòng)脈高壓是預(yù)測(cè)肺栓塞唯一危險(xiǎn)因素的可能性約為無肺動(dòng)脈高壓患者的3.29倍(OR=3.294，P<0.05)。

本研究通過測(cè)定主肺動(dòng)脈/主動(dòng)脈直徑比，以比值1為界限，比值超過1判定為肺動(dòng)脈高壓[7]。分析其原因，一般由于栓子栓塞在較大的肺段分支開口處，且阻塞嚴(yán)重時(shí)才會(huì)造成動(dòng)脈血流壓力增大，出現(xiàn)肺動(dòng)脈較同層主動(dòng)脈寬。本研究栓塞組25例中肺動(dòng)脈高壓9例(36.0%)，其中3例合并慢性阻塞性肺炎。尹霞等[8]研究發(fā)現(xiàn)慢性缺氧造成繼發(fā)性紅細(xì)胞增多，致血黏度增高，肺小動(dòng)脈受低氧刺激發(fā)生血管重建，內(nèi)膜增厚，從而形成肺動(dòng)脈血栓。較小的血栓無臨床癥狀，但多次慢性阻塞性肺疾病急性加重，可使肺動(dòng)脈血栓積累增大，表現(xiàn)為肺動(dòng)脈壓力的逐步增高，臨床上可能誤認(rèn)為是慢性阻塞性肺疾病急性加重而忽視了肺栓塞的可能。陳淳等[9]在觀察單核細(xì)胞趨化蛋白1與急性肺栓塞后肺動(dòng)脈高壓形成的關(guān)系時(shí)發(fā)現(xiàn)，急性PTE后單核細(xì)胞趨化蛋白1的大量表達(dá)參與急性PTE性肺動(dòng)脈高壓的形成；p38絲裂原活化蛋白激酶特異性抑制劑可能通過信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路，下調(diào)單核細(xì)胞趨化蛋白1表達(dá)，降低急性PTE肺動(dòng)脈壓力。因此，單核細(xì)胞趨化蛋白1是活化和聚集單核炎癥細(xì)胞至血管內(nèi)皮細(xì)胞的重要介導(dǎo)者。本研究非栓塞組48例中肺動(dòng)脈高壓4例(8.3%)，此4例無明顯慢性阻塞性肺疾病病史，其中1例既往有血小板增多癥。Kwok等[10]研究發(fā)現(xiàn)血小板增多可以增加急性肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，活化血小板釋放強(qiáng)烈促進(jìn)血管平滑肌增生的刺激因子，血管內(nèi)皮受損導(dǎo)致原位血栓形成。本研究1例既往冠心病心肌梗死病史。張傳峰[11]研究32例急性肺栓塞與173例冠心病患者的臨床資料對(duì)比發(fā)現(xiàn)，急性肺栓塞組出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓的比例明顯高于冠心病組，因而可作為鑒別診斷指標(biāo)之一。本研究另外2例肺動(dòng)脈高壓病因不清，可能為特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓。因此，當(dāng)胸部HRCT出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓而無慢性阻塞性肺疾病表現(xiàn)時(shí)，如果患者的其他臨床資料也不除外肺栓塞，此時(shí)可行CTPA檢查。

本研究的創(chuàng)新之處在于在行CTPA檢查時(shí)實(shí)時(shí)重建出檢查當(dāng)時(shí)的肺部HRCT，因此可以評(píng)估當(dāng)時(shí)臨床疑似肺栓塞患者血流動(dòng)力學(xué)引起的肺部改變，這在既往研究中尚未見類似報(bào)道。本研究中HRCT胸膜肥厚在栓塞組和非栓塞組出現(xiàn)率均最高，可見胸膜肥厚對(duì)肺栓塞并不特異，通過Logistic回歸分析顯示，胸膜肥厚對(duì)肺栓塞預(yù)測(cè)價(jià)值并不大。本研究栓塞組僅1例表現(xiàn)為肺梗死，其右肺中葉主干、左肺下葉主干及分支均可見充盈缺損，栓塞面積大，該患者還合并有肺動(dòng)脈高壓、心包積液、胸腔積液等右心功能不全的表現(xiàn)，病情重，側(cè)支循環(huán)無法代償，因而在實(shí)時(shí)評(píng)估HRCT上出現(xiàn)肺梗死征象。文獻(xiàn)報(bào)道HRCT上肺楔形實(shí)變影，尖端指向肺門，即肺梗死為肺栓塞影像學(xué)特征表現(xiàn)。肺組織由支氣管動(dòng)脈和肺動(dòng)脈雙重血供，血管吻合支豐富，當(dāng)發(fā)生慢性阻塞性肺疾病、肺源性心臟病、小面積肺栓塞時(shí)，支氣管動(dòng)脈可發(fā)生代償作用，可不出現(xiàn)肺梗死；只有當(dāng)支氣管動(dòng)脈的分流不足以代償肺組織的缺血時(shí)才出現(xiàn)肺梗死。馬賽克征表現(xiàn)為肺內(nèi)灌注的不均勻性，是診斷肺栓塞的重要輔助征象[12]。本研究中，肺栓塞組和非栓塞組患者的肺部均未見到馬賽克征。分析其原因，可能與既往研究在評(píng)估肺栓塞的同時(shí)并未實(shí)時(shí)評(píng)估肺部改變的原因有關(guān)。因此，馬賽克征是否為繼發(fā)血流重新灌注致相應(yīng)肺實(shí)質(zhì)密度不均勻，改變有待進(jìn)一步研究。

本研究73例行CTPA檢查的患者中有48例(65.8%)并無肺栓塞，陰性過高的原因是否與臨床醫(yī)生在選擇CTPA檢查時(shí)的納入標(biāo)準(zhǔn)不一致有關(guān)，尚待進(jìn)一步研究。根據(jù)2013年美國胸科協(xié)會(huì)指南，對(duì)于發(fā)生肺栓塞的臨床概率低且高敏感性 D-二聚體水平分析結(jié)果呈陰性的患者而言,切勿為評(píng)估可能的肺栓塞而進(jìn)行CT檢查。否則，進(jìn)行CTPA檢查的潛在危害超過收益[4]。因此，當(dāng)患者出現(xiàn)咳嗽、咳痰、胸痛、D-二聚體增高等情況時(shí)，臨床醫(yī)生可根據(jù)國內(nèi)外普遍認(rèn)可的Wells評(píng)分[13]和改良的

Geneva評(píng)分[14]，在評(píng)估或除外心肺基礎(chǔ)疾病的同時(shí)，慎重選擇CTPA，避免過度輻射或碘造影劑可能給患者帶來的傷害。

總之，臨床懷疑肺栓塞的患者行CTPA檢查時(shí)應(yīng)實(shí)時(shí)重建出檢查當(dāng)時(shí)的肺部HRCT，評(píng)估血流動(dòng)力學(xué)引起的肺部改變，從而為臨床治療提供一定的幫助。對(duì)于沒有條件實(shí)施CTPA檢查的患者，可行胸部HRCT檢查并根據(jù)肺部影像學(xué)征象評(píng)估肺栓塞的可能性，以提高肺栓塞的診斷效率。(本文圖見封三)

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(本文編輯：劉斯靜)

HRCT study based on CTPA in pulmonary embolism

BAI Dong, ZHU An-hui, ZHENG Jia-tang, WANG Ming-liang, CHEN Jie, ZHANG Xiao-jin*

(Department of imaging, Aerospace Medical College Hospital of

Peking University, Beijing 100049, China)

[Abstract]ObjectiveTo evaluate the diagnostic value of high-resolution computed tomography(HRCT) based on computer tomography pulmonary angiography(CTPA) in pulmonary embolism(PE). MethodsRetrospectively analyzed CTPA and the chest HRCT images based on the reconstruction of CTPA from 73 patients with suspected pulmonary embolism. According to the results of CTPA, all cases were divided into embolism group and non-embolism group. The CTPA and chest HRCT images between the two groups were compared .The radiographic sighs of pulmonary embolism with statistic significance were concluded.ResultsA total of 73 patients, diagnosed with PE in 25, ruled out of PE in 48. The two groups did not have any significant difference in the age, sex of the patients, and the number of the bronchi with embolism in left and right lung, respectively. The percentage of peripheral pulmonary embolism was much more than central pulmonary embolism. The central type embolism was two times more than the total of other types of embolism. Pleural thickening and consolidation signs were both highly common. HRCT pulmonary hypertension suggested the possibility of pulmonary embolism was about 3.29 times than that of the patients with pulmonary hypertension, pulmonary hypertension had predictive value for the occurrence of pulmonary embolism.ConclusionWith the characteristics of quick, non-invasive and high sensitivity, reconstructed chest HRCT when taken CTPA at the same time, which could be used to assess in real time whether there were other basic disease of the lung in order to improve the value of CTPA diagnosis and avoid additional radiation caused by secondary chest CT examination.

[Key words]pulmonary embolism; tomography, spiral computed; angiography

[中圖分類號(hào)]R563.5

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A

[文章編號(hào)]1007-3205(2016)02-0175-06

通訊作者*。E-mail：zxj630913@hotmail.com

[作者簡(jiǎn)介]柏冬(1989-)，女，江蘇鹽城人，北京大學(xué)航天臨床

[收稿日期]2015-01-19；[修回日期]2015-02-09