董昭良，李葉桐，賈晨光，姚曉偉，李　卓，劉豐勝*(.河北省胸科醫(yī)院骨科，河北 石家莊 05004；.河北大學基礎醫(yī)學院03級臨床醫(yī)學本科班，河北 保定 07000)

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·論著·

主治醫(yī)師，醫(yī)學碩士，從事骨科疾病診治研究。

硬化骨均勻鉆孔聯(lián)合同種異體髂骨塊治療腰椎結核的臨床應用

董昭良1，李葉桐2，賈晨光1，姚曉偉1，李卓1，劉豐勝1*(1.河北省胸科醫(yī)院骨科，河北 石家莊 050041；2.河北大學基礎醫(yī)學院2013級臨床醫(yī)學本科1班，河北 保定 071000)

[摘要]目的探討硬化骨均勻鉆孔聯(lián)合同種異體髂骨塊治療腰椎結核的臨床應用價值。方法回顧性分析行硬化骨均勻鉆孔聯(lián)合同種異體髂骨塊手術治療的47例腰椎結核患者的臨床資料。結果術后隨訪16~24個月，47例患者結核全部治愈。椎間植骨塊融合時間6~12個月，按骨融合標準優(yōu)37例，良8例，可2例，差0例。脊柱后凸畸形25例，術后2周、末次隨訪時Cobb角低于術前，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)?；颊呱窠?jīng)功能均有不同程度的恢復。Frankel分級：1例A級恢復至C級； 2例C級患者中1例恢復至E級，1例恢復至D級；3例D級患者全部恢復至E級。結論硬化骨均勻鉆孔聯(lián)合同種異體髂骨塊前路一期內固定術治療腰椎結核，臨床療效肯定，術后恢復好，是治療腰椎結核的有效方法，值得臨床推廣應用。

[關鍵詞]結核,脊柱;移植,同種;治療結果

doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2016.02.005

脊柱結核在結核骨病中最為常見，而椎體結核在脊柱結核中占約99%。整個脊柱中，腰椎結核發(fā)病率最高[1-2]。脊柱結核是一種結核桿菌引起的特殊感染。在脊柱結核晚期，病椎出現(xiàn)破壞的同時，常伴有病椎局部硬化的現(xiàn)象。手術干預是治療脊柱結核的一種重要手段。金衛(wèi)東等[3]認為脊柱結核手術中應將硬化骨徹底清除；如術中徹底去除硬化骨，植骨量將增加，融合節(jié)段延長，會加速鄰近節(jié)段的退變。硬化骨的處理在臨床上是一個棘手的問題。本研究對腰椎結核患者采用病灶清除后保留硬化骨，在其上均勻鉆孔，構成一個改良的骨質接觸面后，椎體間植入同種異體髂骨塊，同時加內固定的方法，取得了良好的治療效果。報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2011年7月—2014年3月在河北省胸科醫(yī)院行硬化骨均勻鉆孔聯(lián)合植入同種異體髂骨塊及內固定手術治療的47例腰椎結核患者的臨床資料，男性25例，女性22例；年齡18~75歲，平均(42.5±8.3)歲；術前病程3個月~1.5年，平均7.5個月。初治患者41例，復治患者6例。硬化骨椎體分布于腰1~腰5，其中單節(jié)段病變43例，兩節(jié)段病變4例。X線或CT示椎體破壞，病椎正常骨與病灶之間有硬化骨形成(在病灶末端不納入此研究)。臨床表現(xiàn)包括腰部疼痛、活動受限42例，間斷或持續(xù)下肢放射痛伴皮膚感覺遲鈍、麻木8例，合并有不同程度的午后低熱、盜汗、消瘦、乏力等結核中毒癥狀20例，截癱6例(Frankel 分級：A級1例， C級2例，D級3例)，伴有高血壓病、糖尿病、肝炎、冠心病等疾病6例。有脊柱后凸畸形25例，后凸角為9~31 °，平均(21.68±5.89) °?；颊咝行g前常規(guī)檢查。入院時紅細胞沉降率10~121 mm/1 h，平均60.5 mm/1 h；C反應蛋白為6~40 mg/L，平均為22.2 mg/L。所有患者術后均經(jīng)病理證實為腰椎結核。

1.2方法

1.2.1術前準備患者均通過輔助檢查及臨床病史排除粟粒性肺結核及開放性肺結核；術前無藥物敏感結果者，常規(guī)給予抗結核治療，有藥物敏感結果者4例，根據(jù)藥物敏感結果應用敏感性抗結核藥物4~5種，遵循聯(lián)合、足量、規(guī)律、全程原則規(guī)范用藥。用藥時間為2~4周，控制結核癥狀，一般紅細胞沉降率控制在40 mm/1 h以下。如截癱癥狀逐步加重應盡早行手術治療。注意用藥期間復查肝腎功能、血常規(guī)、紅細胞沉降率[4]，依據(jù)相應結果合理調整用藥方案。

1.2.2手術方式所有患者常規(guī)氣管插管全身麻醉，取側臥位或斜臥位，經(jīng)胸腰聯(lián)合入路(腰1~2椎體)、腹膜外入路(腰3~5椎體)，均從骨質破壞嚴重側進入，顯露病椎，徹底清除病灶干酪樣壞死肉芽組織、死骨、膿液及壞死的椎間盤等。取手術標本送病理檢查及結核菌培養(yǎng)+快速藥物敏感試驗。切除病椎時，用骨刀自病灶邊緣開始，逐層向外圍切除，至病椎硬化骨，骨面色白質硬，無滲血，無壞死病變組織為止。病灶清除時應反復對比術前CT與MRI影像學資料，確保病灶清除徹底。清理完病灶后，患者椎體間骨質缺損均>1.5 cm，用醫(yī)用軟鉆對病椎硬化骨骨面均勻鉆孔，鉆孔方向與病椎橫斷面垂直，孔徑約4 mm，孔與孔之間間隔2~3 mm，打通血運，見硬化骨孔內有新鮮滲血，根據(jù)缺損程度常規(guī)植入同種異體髂骨塊或內置同種異體髂骨塊的鈦籠，采用單釘棒內固定系統(tǒng)進行有效固定。對于有神經(jīng)癥狀或截癱患者，硬脊膜應充分減壓。術畢病灶處放置利福平粉劑0.45 g，放置引流，縫合。手術均為同一手術組人員。

1.2.3術后處理術后常規(guī)應用與術前相一致的抗結核藥物，積極治療相關合并癥，應用廣譜抗生素7~14 d，防止切口感染，加強營養(yǎng)支持等對癥治療。術后2~3個月結核菌培養(yǎng)出結果后，根據(jù)結果調整抗結核方案。無耐藥化療時間為12~18個月，耐藥的結核桿菌為24個月以上。未培養(yǎng)出結核菌的經(jīng)驗性常規(guī)抗結核治療18~24個月。

1.3隨訪及觀察指標術后囑患者定期復查，復查項目包括臨床癥狀改善情況、紅細胞沉降率、C反應蛋白、血常規(guī)、肝腎功能、影像學檢查等。采用Frankel分級評估神經(jīng)功能。椎間植骨融合情況采用骨融合評價標準[5]：①優(yōu)，X線及CT示植骨面已明確有骨小梁通過，完全融合；②良，X線及CT示植骨面無明顯骨小梁通過，但植骨面未見可識別的間隙及骨小梁沒有可發(fā)覺的活動，表示可能融合；③可，無骨小梁通過，無活動，植骨面有明顯的間隙，可能形成假關節(jié)；④差，無骨小梁通過，有明顯的間隙，過伸過屈位片大于3 °，形成假關節(jié)。隨訪時間為術后前半年內每個月、半年后每2個月、1年后3個月至半年復查1次。根據(jù)骨質融合情況決定影像學間隔檢查時間。

1.4統(tǒng)計學方法應用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料比較分別采用單因素方差分析及兩兩比較的q檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

手術時間90~180 min，平均(110.0±9.0) min；術中失血量400~800 mL，平均(546.3±28.1) mL；術中未出現(xiàn)脊髓、神經(jīng)和重要血管損傷。術后1例出現(xiàn)切口延遲愈合，經(jīng)切口換藥后愈合；2例出現(xiàn)竇道形成，給予換藥引流后切口逐漸愈合；余切口均一期愈合。所有患者均獲得臨床隨訪，術后隨訪16~24個月，平均18個月。按脊柱結核治愈標準[6]，47例患者結核全部治愈，其中1例為耐多藥結核，術后第3個月出現(xiàn)雙側腰大肌膿腫及竇道形成，再次行病灶清除并置管沖洗術，調整抗結核藥物后2年治愈。

47患者例椎間植骨塊融合時間為6~12個月，平均(8.5±1.6)個月；按照骨融合標準，優(yōu)37例，良8例，可2例，差0例，優(yōu)良率為95.74%(45/47)。

Cobb角術前為(21.68±5.89) °，術后2周為(13.20±3.16) °,末次隨訪時為 (13.36±3.47) °，3時點間比較差異有統(tǒng)計學意義(F=58.4856，P<0.01)，術后2周和末次隨訪時Cobb角低于術前，差異有統(tǒng)計學意義(q=13.118、13.370，P<0.01)。

47例患者中6例合并截癱，至術后12~24個月末次隨訪時神經(jīng)功能均有不同程度的恢復。Frankel 分級：1例A級患者恢復至C級；2例C級患者中1例恢復至E級，1例恢復至D級；3例D級患者全部恢復至E級。

3討論

3.1腰椎結核的手術現(xiàn)狀結核病是嚴重危害人類健康的常見傳染病，近年來脊柱結核呈上升趨勢[7]，且出現(xiàn)了新的發(fā)病特點[8]。因結核病發(fā)病較隱匿，發(fā)病初期癥狀不明顯，故耽誤了脊柱結核病的早期診斷與治療，患者就診時往往椎體破壞嚴重，脊柱呈現(xiàn)后凸、側彎畸形，甚至出現(xiàn)不同程度的神經(jīng)癥狀。脊柱結核一期前路病灶清除植骨融合內固定術是20世紀70年代至今常用的術式。此手術方法在病灶徹底清除的同時行椎體間植骨并一期前路內固定[9]。術中將病灶徹底清除后，在椎體間骨缺損處植入骨塊促進椎體間融合，以保持脊柱的穩(wěn)定性。椎體間植骨塊融合效果將顯著影響患者的預后。

3.2傳統(tǒng)手術治療腰椎結核仍存在一些問題①植骨方式的選擇：傳統(tǒng)一期前路徹底病灶清除后，最常用的是椎體間植入自體髂骨，有利于椎體骨性融合。但也有一些缺點，如切除自體髂骨會延長患者手術時間，創(chuàng)傷大，易出現(xiàn)切口感染、供骨區(qū)疼痛、感覺異常區(qū)等并發(fā)癥。尤其對于需骨量大的患者，取骨部位并發(fā)癥更為突出。為了避免取自體髂骨的并發(fā)癥，國外學者Govender等[10-12]應用異體骨重建因脊柱結核而造成的骨缺損，效果滿意。國內張澤華等[13-14]應用帶3面皮質同種異體髂骨塊，植入脊柱骨質缺損處，重建脊柱的完整性，未使用免疫抑制劑，未發(fā)現(xiàn)排斥反應，骨融合良好，獲得了良好的治療效果。但對于椎體間骨質缺損較多者植入同種異體髂骨塊后，骨融合時間會明顯延長，部分患者出現(xiàn)不融合等問題。②手術切除范圍的界定：目前，大多數(shù)學者認為，病灶清除不徹底是脊柱結核術后復發(fā)和不愈合的重要原因[15-17]。但何為徹底病灶清除，臨床尚無定論。阮狄克等[18]主張病灶徹底清除方式提高脊柱結核治療效果，采用徹底清除硬化骨直至健康骨質。但對于硬化骨較多的椎體，如徹底清除硬化骨，會造成清除骨量較多，融合節(jié)段較長，日后相鄰節(jié)段退行性變加重等一系列問題。林羽[19]認為椎體結核發(fā)展過程中自始至終存在著破壞與修復的較量，即病灶內發(fā)生破壞-液化-壞死，病灶邊緣發(fā)生修復-硬化-替代-重建。當脊柱結核病灶通過規(guī)律的抗結核治療后，結核病灶進入穩(wěn)定狀態(tài)，當硬化骨處于穩(wěn)定性狀態(tài)時，不宜過多切除。

3.3硬化骨均勻鉆孔聯(lián)合同種異體髂骨塊手術的可行性①在硬化骨上均勻鉆孔，鉆孔過程中能夠發(fā)現(xiàn)潛在的病灶，易于徹底清除病灶。鉆孔能打通硬化骨與正常骨質的血運。抗結核藥物能夠通過血液進入病灶，治療殘余硬化骨中的結核菌。②適當保留硬化骨，對于椎體間融合能夠提供良好的支架作用，大大減少植骨量，有利于脊柱穩(wěn)定性。清除了病灶、死腔、干酪樣物質和肉芽組織，硬化骨內結核菌殘留少，結構相對穩(wěn)定，能與植入的同種異體髂骨塊有效聯(lián)合，支撐脊柱；且在血運貫通和化療過程中結核藥物持續(xù)的作用下，硬化骨與植入的異體髂骨融合良好。③在椎體間骨質缺損處植入同種異體髂骨塊，減少了取骨手術的并發(fā)癥，縮短了手術時間。本研究術后植骨塊融合時間6~12個月，融合優(yōu)良率為95.74%，較張澤華等[13]報道的9~12個月未延長融合時間，且46例患者一期治愈，無復發(fā)。其中1例為耐多藥患者，再次行手術治療后治愈。分析原因如下：前路跨節(jié)段固定，融合節(jié)段過長；耐多藥結核；老年人，骨質疏松，合并有糖尿病、營養(yǎng)不良基礎性疾病。

同時，筆者在治療腰椎結核過程中發(fā)現(xiàn)此手術方法也有一些局限性。①如硬化骨在病灶末端，均勻鉆孔后不能新鮮滲血，植入同種異體髂骨塊后，骨性融合時間會明顯延長，部分病例不融合。②骨質缺損<1.5 cm，椎體間不易鉆孔。③對于骨質疏松明顯的老年患者，硬化骨的支撐力不足，容易出現(xiàn)植骨塊塌陷、植骨塊不融合等現(xiàn)象。④本研究缺乏對照組，今后將進一步深入探討。

手術的注意事項：①準確把握硬化骨去留程度。術前通過X線片、CT、磁共振成像反復研究病變范圍，術中根據(jù)病變情況，清除病變組織如膿腫、干酪樣壞死肉芽組織、死骨、壞死間盤等，保留健康及亞健康組織，特別是術中應徹底清除殘留于硬化骨中的病灶。②在硬化骨鉆孔過程中，注意發(fā)現(xiàn)潛在的病灶，用刮匙徹底刮凈，保留亞健康的硬化骨。③如多椎體骨質破壞，病灶清除后，應將同種異體髂骨塊植入鈦籠內，增加植骨塊的穩(wěn)定性。④術中應用脊柱內固定時，一定要檢查椎間植骨塊的穩(wěn)定性，防止植骨塊松動、移位、脫出等影響術后融合效果。

總之，脊柱結核術中保留部分硬化骨，并在硬化骨上鉆孔，構成一個改良后的植骨床，結合同種異體髂骨塊及脊柱內固定的應用，能夠促進脊柱結核骨性融合，保障脊柱結核治療效果，是一種簡便、實用、經(jīng)濟的手術方法，值得臨床推廣應用。

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(本文編輯：趙麗潔)

更正

本刊2016年第37卷第1期27~29頁劉素哲等《早期康復對新生兒分娩性臂叢神經(jīng)損傷的療效觀察》一文的通訊作者應為孟釗。

《河北醫(yī)科大學學報》編輯部

Treating patients with lumbar tuberculosis by keeping sclerotic bone uniformly drilled joint with implanting allograft iliac bone for inter body fusion

DONG Zhao-liang1, LI Ye-tong2, JIA Chen-guang1,

YAO Xiao-wei1, LI Zhuo1, LIU Feng-sheng1*

(1.Department of Orthopedics, the Chest Hospital of Hebei Province, Shijiazhuang 050041,China;

2.Undergraduate Class 1, the School of Basic Medical Sciences, Hebei University,

Baoding 071000, China)

[Abstract]ObjectiveTo investigate the value of treating patients with lumbar tuberculosis by keeping sclerotic bone uniformly drilled joint with implanting allograft iliac bone for inter body fusion. MethodsThere were 47 patients with lumbar tuberculosis in this retrospective study who were treated by surgery of keeping sclerotic bone uniformly drilled joint with implanting allograft iliac bone for inter body fusion. ResultsPostoperative follow-up were 16-24 months. Forty-seven patients with lumbar tuberculosis were all cured. The bony fusion time of 47 patients was 6 months to 12 months. In accordance with the standard of bone fusion, the results were excellent in 37 cases, good in 8 cases, fair in 2 cases, and poor in 0 case. Kyphosis in 25 cases with Cobb angle have been found, 2 weeks after the surgery and the final follow-up, the kyphotic deformity were corrected, and the difference was statistically significant (P<0.01). The patients′ neurological functions were elevated in varying degrees. The Frankel grading showed that: 1 case was recovered from grade A to grade C, 1 case was recovered from grade C to grade E, 1 case was recovered from grade C to grade D, and 3 cases were recovered from grade D to grade E. ConclusionGood surgical outcomes have been found in this study and the technique that treating patients with lumbar tuberculosis by keeping sclerotic bone uniformly drilled joint with implanting allograft iliac bone for inter body fusion could be applied further in the clinical trial.

[Key words]tuberculosis, spinal; transplantation, homologous; treatment outcome

[中圖分類號]R735.7

[文獻標志碼]A

[文章編號]1007-3205(2016)02-0143-04

通訊作者*。E-mail:535060780@qq.com

[作者簡介]董昭良(1983-)，男，河北晉州人，河北省胸科醫(yī)院

[基金項目]河北省醫(yī)學科學研究重點課題(20150603)

[收稿日期]2015-09-30；[修回日期]2016-01-04