徐紅梅

（江蘇省省級機關(guān)醫(yī)院 江蘇 南京）

公立醫(yī)院內(nèi)部控制探究

徐紅梅

（江蘇省省級機關(guān)醫(yī)院 江蘇 南京）

公立醫(yī)院在內(nèi)部控制建設(shè)上表現(xiàn)不足一是體現(xiàn)在公立醫(yī)院的內(nèi)部控制構(gòu)建的內(nèi)外部環(huán)境上，在外部有經(jīng)濟社會大條件和政府干預(yù)，在內(nèi)部有公立醫(yī)院建設(shè)的歷史沿革。在制度的內(nèi)容編寫上，公立醫(yī)院存在著制度編寫過于理想化不符合醫(yī)院現(xiàn)實的情況，還需要在基于醫(yī)院特點和法規(guī)的情況下修改內(nèi)控編寫內(nèi)容。在內(nèi)控建設(shè)活動中，多有過于重視編撰而執(zhí)行力度不夠的問題，需要內(nèi)部控制的執(zhí)行者理解二者相互促進的關(guān)系，不當(dāng)厚此薄彼。

內(nèi)部控制；公立醫(yī)院；新醫(yī)改

一、引言

公立醫(yī)院在我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展中占據(jù)著重要的地位。由于其在歷史和現(xiàn)在乃至將來對于我國基礎(chǔ)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的重要性，對于公立醫(yī)院的內(nèi)部控制建設(shè)上都需要引起特別關(guān)注并對內(nèi)部控制建設(shè)中當(dāng)下的情況、問題和解決方案進行探索和完善。

二、公立醫(yī)院內(nèi)部控制問題

1.內(nèi)部控制環(huán)境

我國公立醫(yī)院在新醫(yī)改環(huán)境下，盡管制度建設(shè)在不斷趨于完善，但其內(nèi)部控制環(huán)境仍然還達不到有效控制公立醫(yī)院各項日?；顒?，有效降低風(fēng)險的要求。在內(nèi)部控制環(huán)境的人員問題中，醫(yī)院整體內(nèi)部控制控制氛圍欠缺，制度建設(shè)起步較遲，公立醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)環(huán)境普遍不夠理想。在內(nèi)部控制的外部環(huán)境上，公立醫(yī)院的政府干涉長期存在，在政府干涉和控制之下，公立醫(yī)院舉措和行為很大程度是對應(yīng)政府舉措，在內(nèi)部控制建設(shè)上缺乏持久的內(nèi)部建設(shè)關(guān)注度和重視程度。醫(yī)療市場中的準(zhǔn)入政策也導(dǎo)致公立醫(yī)院在缺乏外部競爭的情況下，忽視醫(yī)院風(fēng)險因素。在公立醫(yī)院內(nèi)外部環(huán)境矛盾下，內(nèi)部控制的整體環(huán)境欠佳。

2.內(nèi)部控制制度建設(shè)

公立醫(yī)院在內(nèi)部控制建設(shè)活動中，存在著制度建設(shè)不完備的問題。在部分公立醫(yī)院，制度建設(shè)由于制度建設(shè)監(jiān)管與審計力度不夠，在實際的內(nèi)部控制制度上采用的是直接照搬照抄其他公立醫(yī)院制度的做法，并不符合本醫(yī)院的內(nèi)部控制制度建設(shè)要求。由于人員的專業(yè)素養(yǎng)和內(nèi)部控制知識水平有限，部分公立醫(yī)院的內(nèi)部控制制度建設(shè)看似合理無差錯，實際上卻是違背了法律法規(guī)或者與公立醫(yī)院未來的發(fā)展政策要求相違背，不符合醫(yī)院發(fā)展的潮流和趨勢，在內(nèi)控服務(wù)上有所欠缺。公立醫(yī)院的內(nèi)部控制制度在編寫上條理清晰和規(guī)劃構(gòu)想上的完善并不代表著在醫(yī)院實際執(zhí)行上的可行性。內(nèi)部控制建設(shè)制度的烏托邦在實際執(zhí)行中往往由于沒有考慮到內(nèi)部控制執(zhí)行與條例的問題，容易導(dǎo)致執(zhí)行依照的條款與處理發(fā)生沖突，不利于內(nèi)部控制制度建設(shè)執(zhí)行中的權(quán)威性和條例的參考性，導(dǎo)致條例在執(zhí)行中無用武之地，內(nèi)部控制執(zhí)行人員不按照條例執(zhí)行，內(nèi)部控制將會導(dǎo)致內(nèi)控?zé)o條例可依。而內(nèi)部控制的執(zhí)行人員按照原本的內(nèi)部控制制度中的條例執(zhí)行內(nèi)部控制建設(shè)和風(fēng)險控制則容易導(dǎo)致操作結(jié)果與內(nèi)控預(yù)期結(jié)果不一致，以及內(nèi)部控制根本無法繼續(xù)執(zhí)行的情況。內(nèi)部控制建設(shè)上的錯誤或者不完善將導(dǎo)致公立醫(yī)院的內(nèi)部控制建設(shè)陷入混亂，妨礙到醫(yī)院的日常運轉(zhuǎn)、經(jīng)營和風(fēng)險防范的有效性。

3.內(nèi)部控制活動執(zhí)行問題

在公立醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)要求趨于普遍性的情況下，大多數(shù)公立醫(yī)院都開始了內(nèi)部建設(shè)活動或者已經(jīng)完成了內(nèi)部建設(shè)活動。在內(nèi)部控制建設(shè)活動期間，大多數(shù)醫(yī)院的首要任務(wù)都是內(nèi)部控制制度的建立，而后才是執(zhí)行。在公立醫(yī)院的內(nèi)部控制活動執(zhí)行中也是如此。在內(nèi)部控制建設(shè)要求下，大多數(shù)醫(yī)院更加重視制度的編寫而非內(nèi)部控制活動的執(zhí)行。固然，在內(nèi)部控制建設(shè)中，制度建設(shè)是執(zhí)行的基石和依據(jù)，是內(nèi)部控制活動得以實施和執(zhí)行的前提條件和先要保障。但在內(nèi)部控制制度建設(shè)趨于完善的情況下，只有依靠執(zhí)行才能發(fā)揮內(nèi)部控制制度建設(shè)的作用，和在執(zhí)行中檢驗內(nèi)部控制制度的有效性和差錯點并根據(jù)執(zhí)行結(jié)果反饋不斷地完善。公立醫(yī)院對內(nèi)部控制制度的過分執(zhí)著實際上是過猶不及，反而導(dǎo)致了制度建設(shè)上與醫(yī)院本身的契合度不如在制度建設(shè)和執(zhí)行中不斷磨合前進的內(nèi)部控制制度建設(shè)方式。

三、公立醫(yī)院內(nèi)部控制對策

1.完善內(nèi)部控制環(huán)境

在公立醫(yī)院內(nèi)部控制環(huán)境的完善上，一是應(yīng)當(dāng)注重外部環(huán)境的完善。在新的醫(yī)療改革條件下，政府應(yīng)當(dāng)在抓緊宏觀調(diào)控的同時，給予公立醫(yī)院在人才配置和采購等各個方面的自主權(quán)，從簡單粗暴的直接管轄逐漸過渡到間接指導(dǎo)，以經(jīng)濟規(guī)律調(diào)節(jié)醫(yī)院行為，減少直接干預(yù)導(dǎo)致的醫(yī)院自主性不強，風(fēng)險意識弱的問題。在內(nèi)部控制環(huán)境的建設(shè)上，公立醫(yī)院在與外部環(huán)境息息配合中，也應(yīng)當(dāng)注重內(nèi)部控制的內(nèi)部環(huán)境建設(shè)，提高在逐漸放開管轄的環(huán)境下醫(yī)院內(nèi)部各部門、科室和工作人員的風(fēng)險意識和權(quán)利責(zé)任分明的責(zé)任承擔(dān)意識。在內(nèi)外部兩方面的改善與配合下，公立醫(yī)院改善內(nèi)外部環(huán)境，為科學(xué)合理的內(nèi)部控制制度構(gòu)建和高效有力的內(nèi)部控制執(zhí)行營造良好的內(nèi)部控制建設(shè)執(zhí)行氛圍。

2.內(nèi)部控制制度建設(shè)

在內(nèi)部控制制度建設(shè)上，分為了內(nèi)部控制會計制度建設(shè)和內(nèi)部控制管理制度建設(shè)。在內(nèi)部控制的會計制度建設(shè)部分，財務(wù)部門要熟悉醫(yī)院會計制度，參照同行業(yè)之間的醫(yī)院會計控制制度，注重醫(yī)院會計制度的特殊性和關(guān)鍵點，將重點關(guān)注部分納入到內(nèi)部控制的會計制度建設(shè)部分中去。尤其是對于資金流動的特殊性和在醫(yī)院管理的信息化電子平臺下的出賬入賬管理系統(tǒng)的準(zhǔn)入權(quán)限與修改權(quán)限的設(shè)置上，應(yīng)當(dāng)考慮信息化下準(zhǔn)入的特殊性，并與軟件留存檔案配合建立必要的紙質(zhì)存檔記錄。在應(yīng)收賬款的風(fēng)險和收回期限上，設(shè)立不同的等級預(yù)警制度和過往記錄與交易存盤提示，在與過往交易方的新交易下以過去交易和新環(huán)境改變作為參考。在新醫(yī)改環(huán)境下，內(nèi)部控制建設(shè)的管理制度部分還應(yīng)當(dāng)考慮內(nèi)部控制建設(shè)的風(fēng)險管理，在內(nèi)部控制建設(shè)探索的過程中，對于已經(jīng)存在的明顯的可修復(fù)性漏洞及時修復(fù)和建設(shè)，將制度建設(shè)過程作為探索修復(fù)過程，即在制度構(gòu)建中，既要完成制度建設(shè)的內(nèi)容，也應(yīng)當(dāng)對發(fā)現(xiàn)的問題做出修補，作為降低公立醫(yī)院風(fēng)險的一部分進行完善。無論是在內(nèi)部控制的會計制度建設(shè)還是管理制度建設(shè)中，制度編寫人員都應(yīng)當(dāng)具有一定的專業(yè)素養(yǎng)和內(nèi)部控制建設(shè)知識。對于公立醫(yī)院缺乏內(nèi)控建設(shè)人才的，可以考慮從外部聘請專業(yè)內(nèi)部控制建設(shè)專家或者從體制內(nèi)部請求內(nèi)部控制建設(shè)幫助。在熟悉醫(yī)院相關(guān)法律法規(guī)和內(nèi)部控制建設(shè)要求的情況下，由專業(yè)人員或者團隊對公立醫(yī)院的內(nèi)外部整體環(huán)境全面考察，在探索中建立適合公立醫(yī)院特點和醫(yī)院當(dāng)前發(fā)展階段與未來規(guī)劃的內(nèi)部控制會計制度與管理制度。在合理的內(nèi)部控制制度建設(shè)下，讓制度服務(wù)與公立醫(yī)院的發(fā)展與建設(shè)，助力醫(yī)院的風(fēng)險降低和新醫(yī)改下的平穩(wěn)過渡。

3.內(nèi)部控制活動執(zhí)行

公立醫(yī)院在內(nèi)部控制活動建設(shè)中應(yīng)當(dāng)注意制度編寫與活動執(zhí)行的關(guān)系，避免在實際工作中出現(xiàn)本末倒置的情況。在內(nèi)部控制制度建設(shè)基本框架構(gòu)立基本完畢的情況下，內(nèi)部控制活動就應(yīng)當(dāng)開始在公立醫(yī)院同時開始基本的細節(jié)要求和框架的逐步建立。以云浮市的內(nèi)部控制活動建設(shè)為例，在市公立醫(yī)院內(nèi)部控制活動建設(shè)中，醫(yī)院在內(nèi)部控制制度編寫的同時，開始要求重新檢查崗位的不相容性并直接對崗位不相容問題進行職位調(diào)整和將關(guān)鍵崗位的輪換納入部門規(guī)章管理制度中。在內(nèi)部控制基本建設(shè)完畢時，公立醫(yī)院在制度建設(shè)要求下確立基本責(zé)任確認工作流程，在內(nèi)控活動的執(zhí)行過程中針對出現(xiàn)的問題對內(nèi)部控制的制度內(nèi)容不斷豐富和完善。對于內(nèi)部控制的制度編寫和活動執(zhí)行兩個方面，應(yīng)當(dāng)理解雙方相輔相成的關(guān)系，不斷檢測、促進和完善，互相促進，共同促成公立醫(yī)院內(nèi)部控制制度的有效執(zhí)行和風(fēng)險的降低，在新醫(yī)改下幫助公立醫(yī)院改進和完善自我，在制度建設(shè)保障下探索公立醫(yī)院在時代變遷與經(jīng)濟社會環(huán)境下的新發(fā)展和新道路。

1.熊磊.公立醫(yī)院內(nèi)部控制管理現(xiàn)狀及對策.中國總會計師，2014(06).

2.鄧盼，劉建平，戴力輝，洪學(xué)智，徐超.審計判斷的透鏡模型在公立醫(yī)院內(nèi)部控制評價中的運用.中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2014(01).

（責(zé)任編輯：王文龍）