單麗敏

（南京市胸科醫(yī)院 江蘇 南京）

新醫(yī)改背景下公立醫(yī)院的全成本核算及成本控制問題研究

單麗敏

（南京市胸科醫(yī)院 江蘇 南京）

我國(guó)現(xiàn)階段醫(yī)療改革取得了巨大成就，但仍然存在群眾看病難、醫(yī)療負(fù)擔(dān)重的問題。為此國(guó)家出臺(tái)了一系列醫(yī)療改革政策，為我國(guó)公立醫(yī)院的轉(zhuǎn)型和進(jìn)一步發(fā)展帶來了巨大的機(jī)遇和挑戰(zhàn)。文中介紹了在新醫(yī)改背景下公立醫(yī)院成本核算和控制存在的問題并提出了解決對(duì)策。

公立醫(yī)院；全成本核算；成本控制

全成本核算及成本控制，是目前公立醫(yī)院的重要工作之一。通過全成本核算及控制可以合理配置醫(yī)院資源，改善醫(yī)院運(yùn)營(yíng)環(huán)境；醫(yī)院的績(jī)效考核與成本管理掛鉤，提高醫(yī)務(wù)人員成本控制積極性。全成本預(yù)算及控制是提高醫(yī)院運(yùn)營(yíng)效率、增長(zhǎng)業(yè)務(wù)動(dòng)力的有效途徑。本文將分析目前公立醫(yī)院全成本核算及控制現(xiàn)狀，探討如何完善構(gòu)建新醫(yī)改形式下公立醫(yī)院全成本核算及控制體系。

一、公立醫(yī)院新醫(yī)改提出的背景

我國(guó)現(xiàn)階段醫(yī)療改革取得了巨大成就，但是人們?nèi)匀幻媾R著看病難、醫(yī)療負(fù)擔(dān)重的問題。另外我國(guó)公立醫(yī)院依靠資源消耗求得發(fā)展，使其公益性愈加淡化，這種發(fā)展模式導(dǎo)致投入產(chǎn)出的不平衡。同時(shí)隨著城市化加快，城市三甲醫(yī)院面臨巨大的壓力，導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員超時(shí)工作，醫(yī)療事故時(shí)有發(fā)生。在此背景下公立醫(yī)院要尋找新型發(fā)展路徑，突破發(fā)展瓶頸，恢復(fù)公益性本質(zhì)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院發(fā)展的二次轉(zhuǎn)型。為此我國(guó)2009年出臺(tái)了 國(guó)務(wù)院深化醫(yī)藥改革的意見 ，意見指出醫(yī)療保障逐步覆蓋城鄉(xiāng)居民并全面推進(jìn)五項(xiàng)改革。2011年國(guó)務(wù)院出臺(tái)文件并實(shí)施公立醫(yī)院改革，選擇條件符合的區(qū)域進(jìn)行改革試點(diǎn)。2014年出臺(tái)了 深化醫(yī)藥體制改革重點(diǎn)任務(wù) ，將公立醫(yī)院的醫(yī)療改革作為工作重點(diǎn)。2015年國(guó)務(wù)院又出臺(tái)了 公立醫(yī)院改革試點(diǎn)意見 ，意見指出了公立醫(yī)院應(yīng)該更新運(yùn)行機(jī)制，重視并落實(shí)好成本預(yù)算、成本控制問題，對(duì)公立醫(yī)院政府必須加強(qiáng)監(jiān)督，加緊實(shí)施全成本核算制度。一系列醫(yī)療改革政策的出臺(tái)我國(guó)公立醫(yī)院的轉(zhuǎn)型和進(jìn)一步發(fā)展帶來了巨大的機(jī)遇和挑戰(zhàn)。

二、公立醫(yī)院成本核算以及成本控制面臨的問題

1.公立醫(yī)院成本核算面臨的問題

（1）成本核算體系不完善。雖然《醫(yī)院會(huì)計(jì)制度》和《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》有全成本核算及控制內(nèi)容，但不少公立醫(yī)院并未建設(shè)成本核算及控制體系；或者雖然已有制度，卻缺少實(shí)施細(xì)則，不能落實(shí)或執(zhí)行不到位，成本核算及控制流于表面。完善的成本核算及控制體系，要建立完整的執(zhí)行系統(tǒng)，建立各科室、各成員之間的橫向與縱向銜接，明確成本核算及控制細(xì)節(jié)，使成本報(bào)表具有相關(guān)性、可比性，從而優(yōu)化資源配置和醫(yī)療服務(wù)。

（2）未充分發(fā)揮成本核算的激勵(lì)作用。也是連接醫(yī)院及其工作人員的重要紐帶?？?jī)效對(duì)于醫(yī)護(hù)人員有重要的激勵(lì)作用，合理的績(jī)效考核可以優(yōu)化醫(yī)院的資源配置，對(duì)于醫(yī)護(hù)人員的工作表現(xiàn)有重要的引導(dǎo)作用。現(xiàn)在很多公立醫(yī)院未將成本控制納入績(jī)效考核中，有些醫(yī)院也考核成本控制這一指標(biāo)但是所占權(quán)重低，考核可有可無、流于形式。這種情況下成本控制的程度和醫(yī)護(hù)人員的績(jī)效、收入是分離的，很難激發(fā)他們進(jìn)行成本控制的熱情。

（3）財(cái)務(wù)和其他業(yè)務(wù)信息的分離。公立醫(yī)院要想實(shí)現(xiàn)全成本核算必須搭建完整的信息平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)財(cái)務(wù)信息和其他業(yè)務(wù)信息的資源共享。現(xiàn)階段多數(shù)醫(yī)院還不具備這種完善的信息平臺(tái)，有些醫(yī)院剛剛開始建立網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，醫(yī)院不同業(yè)務(wù)之間存在一個(gè)個(gè)信息孤島，財(cái)務(wù)系統(tǒng)、HIS系統(tǒng)、PACs系統(tǒng)、LIS系統(tǒng)、麻醉系統(tǒng)沒有實(shí)現(xiàn)信息交互共享，財(cái)務(wù)信息和其他業(yè)務(wù)信息無法進(jìn)行轉(zhuǎn)換；財(cái)務(wù)和其他業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)所用口徑并不同相，在信息處理時(shí)必須進(jìn)行人工轉(zhuǎn)換，不但浪費(fèi)了人力成本，同時(shí)也降低了數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和真實(shí)性，導(dǎo)致醫(yī)院的成本核算層次低并且內(nèi)容不完成。

2.成本控制面臨的問題

（1）全成本核算及控制意識(shí)薄弱。目前，很多公立醫(yī)院的成本管理僅僅體現(xiàn)在績(jī)效考核上，但卻缺少具體成本管理指標(biāo)，權(quán)重較低。不能從發(fā)展的戰(zhàn)略角度看待全成本預(yù)算及控制，導(dǎo)致醫(yī)院在成本管理方面采取了粗放經(jīng)營(yíng)的模式，無論是基層醫(yī)護(hù)人員、后勤人員，還是醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)班子，在成本核算及控制方面意識(shí)薄弱，未能真正合理地配置資源、優(yōu)化投入產(chǎn)出。

（2）投資消耗型發(fā)展模式的弊端?，F(xiàn)階段大批公立醫(yī)院為了進(jìn)一步發(fā)展進(jìn)行基建投資、成立分院、大搞院中院，以期通過硬件配置和規(guī)模效應(yīng)提高經(jīng)濟(jì)效益。一定程度上規(guī)模經(jīng)濟(jì)確實(shí)可以促進(jìn)業(yè)務(wù)指標(biāo)增長(zhǎng)，短期內(nèi)實(shí)現(xiàn)經(jīng)營(yíng)目標(biāo)，但是很多醫(yī)院在擴(kuò)建時(shí)忽略了資源優(yōu)化配置、改善經(jīng)營(yíng)管理模式、完善服務(wù)體系、不注重改善床位周轉(zhuǎn)率、人均住院費(fèi)等指標(biāo)，在擴(kuò)建中造成高投入低產(chǎn)出的狀況，抵消了規(guī)模經(jīng)營(yíng)的紅利，不利于醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。

（3）資源不足和資源浪費(fèi)并存。首先，現(xiàn)階段我國(guó)公立醫(yī)院投入嚴(yán)重不足，醫(yī)院必須自籌資金進(jìn)行發(fā)展，另外大批醫(yī)院大搞基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)；在采購(gòu)醫(yī)療設(shè)備等物品時(shí)忽略科學(xué)輪種，一般由科室主任提出購(gòu)買建議，職能部門負(fù)責(zé)實(shí)施采購(gòu)，不重視采購(gòu)流程的審批，導(dǎo)致醫(yī)療物品的重復(fù)購(gòu)買。很多醫(yī)院存在設(shè)備閑置、開機(jī)率嚴(yán)重不足等問題。其次，在采購(gòu)設(shè)備時(shí)一般廠家直接給科室主任報(bào)價(jià)，醫(yī)院根據(jù)這個(gè)報(bào)價(jià)進(jìn)行采購(gòu)預(yù)算，對(duì)此預(yù)算職能部門并不進(jìn)行復(fù)核，設(shè)備商在投標(biāo)的過程中經(jīng)常采取圍標(biāo)、串標(biāo)等非常手段，導(dǎo)致采購(gòu)價(jià)格不符合市場(chǎng)平均水平，抬高了設(shè)備采購(gòu)成本，造成了醫(yī)院的資金浪費(fèi)。再次，很多公立醫(yī)院并不重視預(yù)算，在采購(gòu)時(shí)不預(yù)算或者是突破預(yù)算的情況非常普遍。在進(jìn)行采購(gòu)時(shí)往往忽略年初財(cái)務(wù)部門上報(bào)的采購(gòu)預(yù)算，預(yù)算缺少約束性不利于醫(yī)院的成本控制。

三、改善醫(yī)院成本核算與控制的對(duì)策

（1）落實(shí)全成本核算。全成本核算除了醫(yī)療項(xiàng)目的全成本還包括科教收入的折舊和資產(chǎn)攤銷、國(guó)家補(bǔ)助折舊和資產(chǎn)攤銷。完善的全成本核算應(yīng)該包括核算制度、流程、組織體系和工作準(zhǔn)備。全成本核算應(yīng)該包括科室成本核算、病種成本核算、診次成本核算、床日成本核算。

（2）以預(yù)算為基礎(chǔ)加強(qiáng)成本控制。首先，醫(yī)院應(yīng)該重視并加強(qiáng)對(duì)預(yù)算的管理，從預(yù)算貶值開始，到預(yù)算的審批、執(zhí)行、調(diào)整、分析、考核每一個(gè)步驟都需要落到實(shí)處，形成預(yù)算管理的閉環(huán)系統(tǒng)，對(duì)每一個(gè)環(huán)境都要進(jìn)行科學(xué)的成本控制。事實(shí)證明以預(yù)算為基礎(chǔ)的成本控制具有良好效果。

（3）要加強(qiáng)醫(yī)院成本分析。首先，要加強(qiáng)對(duì)全成本核算的分析，這樣可以更好的判斷醫(yī)院是不是實(shí)現(xiàn)了經(jīng)營(yíng)和成本控制目標(biāo)，找出醫(yī)院成本控制方面存在的問題，減少投資經(jīng)營(yíng)中的浪費(fèi)，充分發(fā)揮成本控制作用。其次對(duì)科室成本核算、床日成本、診次成本核算要加強(qiáng)分析，找出成本控制中的不合理問題，優(yōu)化醫(yī)護(hù)人員診療行為，通過加速周轉(zhuǎn)降低醫(yī)療成本。再次要加強(qiáng)對(duì)病種成本、項(xiàng)目成本核算的分析，從而優(yōu)化臨床路徑以達(dá)到控制成本的目的。

隨著社會(huì)的進(jìn)步我國(guó)醫(yī)療事業(yè)也獲得了巨大發(fā)展，公立醫(yī)院在表面繁榮下面臨著嚴(yán)重的管理問題和經(jīng)營(yíng)壓力。長(zhǎng)期以來公立醫(yī)院通過基礎(chǔ)建設(shè)、規(guī)模擴(kuò)張實(shí)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)，隨著自主經(jīng)營(yíng)時(shí)代的到來，公立醫(yī)院必須按照醫(yī)改要求向管理要效益，通過全成本核算以及成本控制實(shí)現(xiàn)資源優(yōu)化配置，提高醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益。

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（責(zé)任編輯：劉海琳）