黃嚴(yán)忠

伴隨著快速的人口老齡化進(jìn)程，泰國有成千上萬的老年人患有與年齡有關(guān)的視力障礙，其中以黃斑變性（AMD）和糖尿病黃斑水腫（DME）尤甚。在缺乏及時有效治療的情況下，這些眼部疾病往往會導(dǎo)致失明。注射蘭尼單抗——一種由基因泰克公司制造并經(jīng)美國FDA批準(zhǔn)的抗血管內(nèi)皮生長因子，能阻止甚至扭轉(zhuǎn)其中大部分患者的視力喪失。然而，對醫(yī)療保險不足或沒有醫(yī)療保險的人而言，此藥1733美元一劑的價格則很難負(fù)擔(dān)得起。

2005年之后，由同一公司制造的另一種藥物貝伐單抗（又名阿瓦斯?。┍谎劭漆t(yī)生用作蘭尼單抗的高效替代藥，且價格要便宜得多。與蘭尼單抗不同，阿瓦斯汀是FDA核準(zhǔn)的只可用于治療結(jié)腸癌等癌癥的藥物，其適應(yīng)癥并不包括黃斑變性，這也意味著它只能作為治療AMD 和DME的“標(biāo)示外使用”藥物。

標(biāo)示外使用（off-label use），即在許可的適應(yīng)癥以外，超出被批準(zhǔn)的適用范圍而針對其他目的使用藥品。這種對藥物靈活使用的方式，往往能減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。制藥公司雖被禁止宣傳藥物任何未經(jīng)批準(zhǔn)的用途，但醫(yī)生可基于專業(yè)判斷而使用藥物——只要他們認(rèn)為安全有效。這種實踐在全世界幾乎任何國家都可采用。例如，美國癌癥治療中標(biāo)示外藥物的使用就十分普遍。另外，這種藥物使用方式之所以代價低，還因為研發(fā)方不愿投入可觀的資源以尋求藥物新的適應(yīng)癥正式獲批。

2011年，應(yīng)國家基本藥物清單小組委員會的請求，泰國衛(wèi)生干預(yù)和技術(shù)評估項目系統(tǒng)研究了阿瓦斯汀和蘭尼單抗治療AMD和DME的臨床效果。研究發(fā)現(xiàn)，盡管阿瓦斯汀治療黃斑病變的安全性尚未確定，但其效力與蘭尼單抗并無顯著差異?；谠撗芯?，小組委員會與制藥公司協(xié)商，后者主動提出將蘭尼單抗的價格減半，但發(fā)現(xiàn)降價依然無法根本解決患者負(fù)擔(dān)的問題。于是，小組委員會將阿瓦斯汀列入治療AMD和DME的國家基本藥物清單，這也讓泰國成為首個正式認(rèn)可阿瓦斯汀用于黃斑治療的國家。

自2012年11月以來，泰國所有接受治療的AMD和DME患者都可近乎免費地獲得阿瓦斯汀。泰國國家基本藥物清單涵蓋該國主要衛(wèi)生保障計劃，其中全民醫(yī)保計劃覆蓋每個人——無論處于何社會經(jīng)濟(jì)地位，其使用人群占泰國人口的四分之三?；颊哐鄄孔⑸浒⑼咚雇H需向醫(yī)院支付30泰銖（0.8美元）。

出于擔(dān)憂阿瓦斯汀的廣泛使用可能給蘭尼單抗的市場帶來消極影響，制藥公司反對政府批準(zhǔn)其標(biāo)示外使用。在把阿瓦斯汀列入基本藥物清單的決策過程中，小組委員會綁定了多重利益攸關(guān)方，包括眼科醫(yī)生、學(xué)者、藥監(jiān)局和制藥行業(yè)。按照泰國皇家眼科學(xué)院院長Paisan Ruamviboonsuk的說法，在阿瓦斯汀標(biāo)示外使用的決策上，政府和眼科醫(yī)生的聯(lián)盟增加了對制藥公司的影響力。

阿瓦斯汀在中國的命運(yùn)則完全不同。中國至少10%的眼疾患者有AMD。直到2010年9月，阿瓦斯汀在三十多家醫(yī)院一直被用作標(biāo)示外使用藥物，但醫(yī)院只能在私下里進(jìn)行，因為標(biāo)示外使用藥物在中國無章可循。直到阿瓦斯汀正式在中國大陸推出之前，該藥在法律上一直被視為“假藥”。

不幸的是，2010年9月初，上海市第一人民醫(yī)院曝出接受注射的61名患者出現(xiàn)不良反應(yīng)的事件。當(dāng)?shù)乇O(jiān)管機(jī)構(gòu)匆匆宣布這是因“假冒”的阿瓦斯汀引起，而實際上，這種不良反應(yīng)很可能是因為藥物重新包裝過程中受到污染所致。通過責(zé)罰銷售和使用假藥的人，中國政府釋放出一個信號，即標(biāo)示外使用在中國是違法的。與泰國不同，代表200萬醫(yī)療從業(yè)者的中國醫(yī)師協(xié)會沒有在此過程中扮演積極角色。結(jié)果，自那時起鮮有醫(yī)院繼續(xù)采用標(biāo)示外使用藥物的方式，許多中國的AMD患者因而失去了可負(fù)擔(dān)且有效治療的機(jī)會。

標(biāo)示外使用并非解決高價藥物問題的唯一方式。但是，如果不同利益相關(guān)方能夠采取多重干預(yù)措施，則患者獲得藥物的機(jī)會可大大提升。這些措施諸如強(qiáng)制性許可、與制藥商協(xié)商價格、集中采購、擴(kuò)大患者援助項目和制藥商主動降價等。不管采用哪種措施，決策過程都應(yīng)是基于證據(jù)、利益攸關(guān)各方參與并得到技術(shù)評估支持的。同時，還應(yīng)考量人權(quán)、成本/效益、安全性和知識產(chǎn)權(quán)等諸多因素。