黃嚴忠
伴隨著快速的人口老齡化進程,泰國有成千上萬的老年人患有與年齡有關(guān)的視力障礙,其中以黃斑變性(AMD)和糖尿病黃斑水腫(DME)尤甚。在缺乏及時有效治療的情況下,這些眼部疾病往往會導致失明。注射蘭尼單抗——一種由基因泰克公司制造并經(jīng)美國FDA批準的抗血管內(nèi)皮生長因子,能阻止甚至扭轉(zhuǎn)其中大部分患者的視力喪失。然而,對醫(yī)療保險不足或沒有醫(yī)療保險的人而言,此藥1733美元一劑的價格則很難負擔得起。
2005年之后,由同一公司制造的另一種藥物貝伐單抗(又名阿瓦斯?。┍谎劭漆t(yī)生用作蘭尼單抗的高效替代藥,且價格要便宜得多。與蘭尼單抗不同,阿瓦斯汀是FDA核準的只可用于治療結(jié)腸癌等癌癥的藥物,其適應癥并不包括黃斑變性,這也意味著它只能作為治療AMD 和DME的“標示外使用”藥物。
標示外使用(off-label use),即在許可的適應癥以外,超出被批準的適用范圍而針對其他目的使用藥品。這種對藥物靈活使用的方式,往往能減輕患者的經(jīng)濟負擔。制藥公司雖被禁止宣傳藥物任何未經(jīng)批準的用途,但醫(yī)生可基于專業(yè)判斷而使用藥物——只要他們認為安全有效。這種實踐在全世界幾乎任何國家都可采用。例如,美國癌癥治療中標示外藥物的使用就十分普遍。另外,這種藥物使用方式之所以代價低,還因為研發(fā)方不愿投入可觀的資源以尋求藥物新的適應癥正式獲批。
2011年,應國家基本藥物清單小組委員會的請求,泰國衛(wèi)生干預和技術(shù)評估項目系統(tǒng)研究了阿瓦斯汀和蘭尼單抗治療AMD和DME的臨床效果。研究發(fā)現(xiàn),盡管阿瓦斯汀治療黃斑病變的安全性尚未確定,但其效力與蘭尼單抗并無顯著差異。基于該研究,小組委員會與制藥公司協(xié)商,后者主動提出將蘭尼單抗的價格減半,但發(fā)現(xiàn)降價依然無法根本解決患者負擔的問題。于是,小組委員會將阿瓦斯汀列入治療AMD和DME的國家基本藥物清單,這也讓泰國成為首個正式認可阿瓦斯汀用于黃斑治療的國家。
自2012年11月以來,泰國所有接受治療的AMD和DME患者都可近乎免費地獲得阿瓦斯汀。泰國國家基本藥物清單涵蓋該國主要衛(wèi)生保障計劃,其中全民醫(yī)保計劃覆蓋每個人——無論處于何社會經(jīng)濟地位,其使用人群占泰國人口的四分之三。患者眼部注射阿瓦斯汀僅需向醫(yī)院支付30泰銖(0.8美元)。
出于擔憂阿瓦斯汀的廣泛使用可能給蘭尼單抗的市場帶來消極影響,制藥公司反對政府批準其標示外使用。在把阿瓦斯汀列入基本藥物清單的決策過程中,小組委員會綁定了多重利益攸關(guān)方,包括眼科醫(yī)生、學者、藥監(jiān)局和制藥行業(yè)。按照泰國皇家眼科學院院長Paisan Ruamviboonsuk的說法,在阿瓦斯汀標示外使用的決策上,政府和眼科醫(yī)生的聯(lián)盟增加了對制藥公司的影響力。
阿瓦斯汀在中國的命運則完全不同。中國至少10%的眼疾患者有AMD。直到2010年9月,阿瓦斯汀在三十多家醫(yī)院一直被用作標示外使用藥物,但醫(yī)院只能在私下里進行,因為標示外使用藥物在中國無章可循。直到阿瓦斯汀正式在中國大陸推出之前,該藥在法律上一直被視為“假藥”。
不幸的是,2010年9月初,上海市第一人民醫(yī)院曝出接受注射的61名患者出現(xiàn)不良反應的事件。當?shù)乇O(jiān)管機構(gòu)匆匆宣布這是因“假冒”的阿瓦斯汀引起,而實際上,這種不良反應很可能是因為藥物重新包裝過程中受到污染所致。通過責罰銷售和使用假藥的人,中國政府釋放出一個信號,即標示外使用在中國是違法的。與泰國不同,代表200萬醫(yī)療從業(yè)者的中國醫(yī)師協(xié)會沒有在此過程中扮演積極角色。結(jié)果,自那時起鮮有醫(yī)院繼續(xù)采用標示外使用藥物的方式,許多中國的AMD患者因而失去了可負擔且有效治療的機會。
標示外使用并非解決高價藥物問題的唯一方式。但是,如果不同利益相關(guān)方能夠采取多重干預措施,則患者獲得藥物的機會可大大提升。這些措施諸如強制性許可、與制藥商協(xié)商價格、集中采購、擴大患者援助項目和制藥商主動降價等。不管采用哪種措施,決策過程都應是基于證據(jù)、利益攸關(guān)各方參與并得到技術(shù)評估支持的。同時,還應考量人權(quán)、成本/效益、安全性和知識產(chǎn)權(quán)等諸多因素。