劉素霞，董梅，許亞平，蔡靜，郭書(shū)英

河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院，河北 石家莊 050000

通腑泄毒法治療腦卒中后意識(shí)障礙臨床觀察

劉素霞，董梅，許亞平，蔡靜，郭書(shū)英

河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院，河北 石家莊 050000

目的：觀察通腑泄毒法治療腦卒中后意識(shí)障礙患者臨床療效。方法：將神經(jīng)內(nèi)科收治的腦卒中后意識(shí)障礙患者420例隨機(jī)分為2組各210例，對(duì)照組給予西醫(yī)基礎(chǔ)治療，研究組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用通腑泄毒中藥治療，2組治療1療程后，比較治療前后和組間的格拉斯哥-庇斯布赫昏迷分度表評(píng)分（G-PCS）、神經(jīng)功能缺損程度（NIHSS）、血清指標(biāo)的改善以及臨床不良事件發(fā)生情況。結(jié)果：治療后2組G-PCS評(píng)分均有提高（P＜0.05），但研究組升高更為顯著（P＜0.05）。治療后2組NIHSS評(píng)分均降低（P＜0.05），研究組降低更為顯著（P＜0.05）。治療前，2組血清纖維蛋白原水平、同型半胱氨酸水平和血清β-內(nèi)啡肽均較高。治療后2組得到較好的控制，治療后組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：通腑泄毒中藥治療腦卒中后意識(shí)障礙，可恢復(fù)患者受損神經(jīng)功能，改善昏迷評(píng)分，同時(shí)降低纖維蛋白原、同型半胱氨酸和β-內(nèi)啡肽水平，安全性高，具有較高的臨床使用價(jià)值。

腦卒中；意識(shí)障礙；中醫(yī)辨證論治；通腑泄毒

1.2 病例選擇 參照《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》[4]制定病例選取標(biāo)準(zhǔn)：患者起病急驟常合并有劇烈的頭痛、嘔吐等，可合并精神癥狀，意識(shí)發(fā)生障礙；多合并腦膜刺激征，少部分患者合并輕度偏癱或顱神經(jīng)局灶癥狀；行腰部穿刺檢查腦脊液表現(xiàn)為血性改變；行CT或全腦血管造影檢查確診為腦卒中。遵循異病同治原則，辨證與痰熱腑實(shí)證相同，主癥為偏癱、言語(yǔ)障礙或無(wú)法言語(yǔ)、神識(shí)昏蒙、口舌歪斜、偏身感覺(jué)異常；次癥表現(xiàn)為頭疼、飲水嗆咳、瞳神改變、眩暈、共濟(jì)失調(diào)等。排除短暫性腦缺血發(fā)作、腦外傷、顱內(nèi)腫瘤、代謝障礙、妊娠期及哺乳期女性、合并嚴(yán)重肝腎功能不全、精神異常者。

2 治療方法

2組入院確診為腦卒中后意識(shí)障礙后均按照神經(jīng)內(nèi)科患者的基本處理原則完成治療。

2.1 對(duì)照組 給予對(duì)應(yīng)的基礎(chǔ)治療和對(duì)癥支持治療，對(duì)腦水腫進(jìn)行控制，給予呋塞米、甘露醇等降低顱內(nèi)壓；有效穩(wěn)定血壓和血糖、控制感染、維持水電解質(zhì)平衡、營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)等治療，同時(shí)給予納洛酮(湖南康哲制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：H20033436)2～4 mg加入250 mL生理鹽水，靜脈滴注，每天1次，治療15天為1療程，治療1療程。

2.2 研究組 以對(duì)照組為基準(zhǔn)加用通腑泄毒中藥治療，處方：全瓜蔞30 g，大青葉、石菖蒲、生大黃(后下)各15 g，竹茹、梔子、膽南星、天麻、芒硝(沖服)各10 g，冰片(沖服)3 g。以患者臨床癥狀為基礎(chǔ)根據(jù)辨證論治理論酌情加減藥物，氣虛者可加入黨參、黃芪；陰虛者加入白芍、首烏；痰濕血瘀者加水蛭；肢體偏癱者加桑枝、威靈仙。由本院藥房中藥制劑室采用煎藥包裝一體機(jī)(JH07240)統(tǒng)一熬煮制成袋煎劑，煎藥前按照藥方將藥物浸泡10 min，時(shí)間設(shè)置為熬制40 min，每天1劑，早晚各服用1袋(約100 mL)；留置鼻飼管患者經(jīng)鼻胃管采用注射器將藥汁注入，治療15天為1療程，治療1療程。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo) 治療1療程后比較2組格拉斯哥-庇斯布赫昏迷分度表評(píng)分(G-PCS)、纖維蛋白原、同型半胱氨酸、神經(jīng)功能缺損評(píng)分以及臨床不良事件發(fā)生情況。血清纖維蛋白原和同型半胱氨酸的檢測(cè)均在治療前1天和治療15天后經(jīng)肘靜脈抽取空腹血5 mL，經(jīng)3000 r/min的速度離心15 min，取上層清液在-20℃的環(huán)境下保存。纖維蛋白原含量采用Clauss法檢測(cè)，試劑盒為配套試劑；同型半胱氨酸采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)測(cè)定，試劑盒為配套試劑。血清β-內(nèi)啡肽采用放射免疫法測(cè)定，試劑盒為配套試劑。G-PCS評(píng)分共包含言語(yǔ)、運(yùn)動(dòng)和動(dòng)眼3大項(xiàng)，分為7個(gè)評(píng)定因子，總分值為35分，分值越高，功能越好。神經(jīng)功能缺損評(píng)分采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評(píng)分(NIHSS)評(píng)分[5]評(píng)定，總分值為45分，分值越低神經(jīng)功能恢復(fù)越佳。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0軟件包完成統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，等級(jí)資料采用單側(cè)檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)(%)表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以(±s)表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)。

4 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 采用相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[6]評(píng)定，研究對(duì)象可耐受，對(duì)治療和療程無(wú)影響，無(wú)需采取處理措施，不影響預(yù)后評(píng)為輕度；研究對(duì)象無(wú)法耐受，需采取停藥中止治療或其他對(duì)癥處理，直接影響預(yù)后評(píng)為中度；危及研究對(duì)象生命安全，致殘甚至致死，需立即停藥或搶救評(píng)為重度。

4.2 2組昏迷評(píng)分、神經(jīng)功能恢復(fù)比較 見(jiàn)表1。2組治療前G-PCS評(píng)分、NIHSS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后2組G-PCS評(píng)分均有提高(P＜0.05)，但研究組升高更為顯著(P＜0.05)。治療后2組NIHSS評(píng)分均降低(P＜0.05)，研究組降低更為顯著(P＜0.05)。

表1 2組昏迷評(píng)分、神經(jīng)功能恢復(fù)比較(±s) 分

表1 2組昏迷評(píng)分、神經(jīng)功能恢復(fù)比較(±s) 分

組別研究組對(duì)照組t值P值n G-PCS評(píng)分 N IH SS評(píng)分210 210治療前13.1±3.2 13.5±3.8 1.1668 0.2440治療后19.6±5.6 17.1±4.2 5.1755 0.0000治療前26.1±8.5 25.8±8.3 0.3659 0.7146治療后21.7±5.2 23.3±5.5 3.0633 0.0023

4.3 2組血清指標(biāo)比較 見(jiàn)表2。治療前，2組血清纖維蛋白原水平、同型半胱氨酸水平和血清β-內(nèi)啡肽均較高。治療后2組得到較好的控制，治療后組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表2 2組血清指標(biāo)比較(±s)

表2 2組血清指標(biāo)比較(±s)

組別研究組對(duì)照組t值P值n 血清纖維蛋白原(g/L)同型半胱氨酸水平(μmol/L) 血清β-內(nèi)啡肽(ng/L)治療后210 210治療前3.9±0.7 3.8±0.5 1.6846 0.0928治療后2.8±0.4 3.2±0.6 8.0384 0.0000治療前18.6±5.7 18.2±5.9 0.7066 0.4802治療后11.4±4.3 14.2±4.9 6.2241 0.0000治療前185.5±21.6 186.3±22.1 0.3751 0.7077 139.5±20.7 154.6±23.8 6.9373 0.0000

4.4 2組不良事件發(fā)生程度比較 見(jiàn)表3。2組均無(wú)嚴(yán)重的不良事件發(fā)生，主要表現(xiàn)為發(fā)熱、惡心、嘔吐、皮疹等，無(wú)需特殊處理，肝腎功能檢查，治療前后均無(wú)異常，2組不良事件發(fā)生程度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

5 討論

腦卒中在中醫(yī)學(xué)又稱為中風(fēng)，中醫(yī)學(xué)理論中提出，大腦是奇恒之腑，由腦髓會(huì)聚于顱內(nèi)而成?！侗静菥V目》中記載：腦為神之腑。說(shuō)明古代醫(yī)學(xué)者已經(jīng)描述出大腦與精神活動(dòng)、元神等關(guān)系密切。中醫(yī)辨證理論提出：清竅蒙蔽所致昏迷，元神喪失其應(yīng)有的作用進(jìn)而造成昏迷，主要發(fā)病機(jī)制為神不導(dǎo)氣，氣血瘀滯，腦髓失去濡養(yǎng)[7]。在昏迷初期常伴閉癥的發(fā)生，治療應(yīng)遵照回覺(jué)醒神，通閉癥開(kāi)竅醒腦的原則。現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)認(rèn)為，此類疾病是因?yàn)槟X血管發(fā)生病理性改變?cè)斐娠B內(nèi)壓力的上升，壓迫腦組織造成移位，對(duì)中腦造成壓迫，血液供應(yīng)不足或大腦皮層被廣泛抑制，進(jìn)而抑制腦干上的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)對(duì)覺(jué)醒的維持功能，因此發(fā)生意識(shí)障礙[8]。中醫(yī)學(xué)對(duì)此病的治療主要利用整體觀和辨證論治，分析發(fā)病原因和機(jī)制，采用整體治療方案，通過(guò)多種途徑進(jìn)行多靶點(diǎn)治療，進(jìn)而恢復(fù)陰陽(yáng)平衡，達(dá)到治療目的。

表3 2組不良事件發(fā)生程度比較 例(%)

本研究結(jié)果顯示，治療后2組患者各項(xiàng)指標(biāo)均明顯好轉(zhuǎn)，研究組G-PCS評(píng)分低于對(duì)照組，NIHSS評(píng)分高于對(duì)照組；且研究組不良事件發(fā)生程度集中于輕度和中度，且發(fā)生率低于對(duì)照組(P＜0.05)；提示通腑泄毒法對(duì)腦卒中后意識(shí)障礙具有顯著療效，且安全可靠。腦卒中后發(fā)生意識(shí)障礙是因?yàn)樘叼?、熱毒等?duì)形體產(chǎn)生破壞，導(dǎo)致大腦脈絡(luò)損傷，中醫(yī)學(xué)采用辨證論治時(shí)需要充分考慮毒邪的病理作用，以提高療效。此通腑泄毒方選用藥物包含瓜蔞、大青葉、石菖蒲、生大黃、竹茹、梔子、膽南星、天麻、芒硝、冰片等。其中芒硝配合生大黃蕩滌腸胃、通腑泄毒；竹茹、膽南星、瓜蔞配合使用，清熱化痰；石菖蒲開(kāi)竅化痰；大青葉與梔子配合解毒、清熱涼血；冰片醒腦開(kāi)竅；天麻用量輕，祛風(fēng)散邪。諸藥合用，共奏清熱化痰、開(kāi)竅醒腦、通腑泄毒、祛風(fēng)解毒之功。現(xiàn)代藥理證實(shí)，大黃的有效藥物成分中含有番瀉苷，會(huì)導(dǎo)致腹瀉，需要通過(guò)結(jié)腸的中遠(yuǎn)段與其中的細(xì)菌產(chǎn)生作用后才能有效的致泄。生成的大黃酸蒽酮可增強(qiáng)腸管張力，加速蠕動(dòng)，故而泄毒。芒硝也屬于泄藥的一種，與大黃配合使用，增加腸管內(nèi)的液體，擴(kuò)張腸管，協(xié)同起到泄毒作用。瓜蔞藥物有效成分中的瓜蔞皮總氨酸可有效祛痰，同時(shí)也可致泄但不對(duì)脂肪進(jìn)行吸收，進(jìn)而通腑瀉下。膽南星含有皂苷，祛痰作用顯著，與竹茹配合可起到協(xié)同作用，加強(qiáng)祛痰效果。石菖蒲中有效成分α細(xì)辛醚對(duì)支氣管有舒張作用，促進(jìn)肺部換氣，進(jìn)而提升血氧飽和度；與β細(xì)辛醚相互協(xié)同興奮呼吸，加上冰片引藥上行，達(dá)到醒腦開(kāi)竅的目的。最后采用天麻對(duì)皮層功能進(jìn)行調(diào)節(jié)，增強(qiáng)大腦組織耐缺氧，強(qiáng)化療效[9～10]。

綜上所述，采用通腑泄毒法治療腦卒中后意識(shí)障礙患者可有效通腑瀉下、清熱解毒、祛風(fēng)散邪、醒腦開(kāi)竅，顯著降低血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，恢復(fù)神經(jīng)功能，值得在臨床開(kāi)展應(yīng)用。

[1]李冬梅，唐啟盛，趙瑞珍，等．腦卒中后大鼠模型邊緣系統(tǒng)血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子的動(dòng)態(tài)改變及中藥的干預(yù)作用[J].北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2014，37(9)：606-610．

[2]楊沛群，陳朝俊，蔣學(xué)余，等．益氣醒神方結(jié)合針刺治療腦梗死意識(shí)障礙的臨床觀察[J]．湖南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2013，33(9)：88-91．

[3]N．Venketasubramanian，Sherry Young，San San Tay，et al．Chinese Medicine NeuroAiD Efficacy Stroke Recovery-Extension Study(CHIMES-E Study)：An Observational Multicenter Study to Investigate the Longer-Term Efficacy of NeuroAiD in Stroke Recovery[J]. Cerebrovascular diseases，2013，35(S1)：18-22．

[4]中華神經(jīng)科學(xué)會(huì)，中華神經(jīng)外科學(xué)會(huì)．各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)[J]．中華神經(jīng)科雜志，1996，29(6)：379-380.

[5]許偉，宋新軍，趙林，等．丹參多酚酸對(duì)腦梗死患者的療效及對(duì)同型半胱氨酸的影響[J]．河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2015，36(9)：1053-1055．

[6]袁晶，朱以誠(chéng)，姚明，等．急性卒中患者中藥服用情況橫斷面調(diào)查[J]．中華神經(jīng)科雜志，2015，48(4)：284-287.

[7]吳海波，張?jiān)圃?，陳磊，等．中藥益氣活血法?duì)缺血性腦卒中微栓子的調(diào)節(jié)作用[J]．中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2014，12(5)：578-579．

[8]付中應(yīng)，李向榮，吳清明，等．針刺和中藥結(jié)合卒中單元治療缺血性腦卒中恢復(fù)期患者的臨床研究[J]．中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2014，12(1)：48-51．

[9]朱金鑫．中藥濕熱敷治療腦卒中合并肢體痙攣患者的效果觀察[J]．臨床合理用藥雜志，2014，18(14)：66-67．

[10]李小黎，唐啟盛，李冬梅，等．益腎調(diào)氣中藥對(duì)缺血性腦卒中后邊緣系統(tǒng)堿性成纖維生長(zhǎng)因子時(shí)相變化的影響[J]．北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2015，38(10)：672-676.

（責(zé)任編輯：駱歡歡，李海霞）

R743.33

A

0256-7415（2016）06-0024-03

10.13457/j.cnki.jncm.2016.06.011

1 臨床資料

2016-02-12

劉素霞（1966-），女，副主任護(hù)師，研究方向：腦血管病的治療與護(hù)理。

郭書(shū)英，E-mail：qindanjianxin@163.com。組各210例，研究組男112例，女98例；年齡42～80歲，平均(62.1±4.2)歲；住院治療時(shí)間為10～20天，平均(12.4± 1.5)天；腦梗死115例，腦出血95例。對(duì)照組男109例，女101例；年齡45～80歲，平均(62.5±4.9)歲；住院治療時(shí)間9～21天，平均(11.8±1.2)天；腦梗死110例，腦出血100例。2組一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

腦卒中在臨床神經(jīng)內(nèi)科屬于常見(jiàn)危急重癥，具有起病急驟，短時(shí)間內(nèi)迅速發(fā)生彌漫性大腦功能缺失或局限性大腦功能缺失的征象[1]。意識(shí)障礙具體為中樞神經(jīng)系統(tǒng)接受內(nèi)環(huán)境或外界環(huán)境刺激后對(duì)其反射減弱或消失。意識(shí)障礙的發(fā)生主要是因?yàn)槟X血管急性病變，腦血管出血性病變極易造成患者昏迷，梗死范圍大、大腦水腫而造成昏迷的發(fā)生。目前，腦血管疾病發(fā)病率逐年增加，且趨于年輕化發(fā)展，死亡率高[2]。中醫(yī)學(xué)對(duì)腦卒中的認(rèn)知，主要以發(fā)病急驟、病情變化快、癥見(jiàn)多端為主，風(fēng)性善行數(shù)變，命名為中風(fēng)。發(fā)病的主要機(jī)制為陰陽(yáng)失衡，氣血逆亂，上犯于腦。腦卒中后患者發(fā)生意識(shí)障礙，辨證屬于中醫(yī)學(xué)“中風(fēng)-中臟腑”范圍，且認(rèn)為中風(fēng)后神志障礙，病理機(jī)制為竅閉神匿，神不導(dǎo)氣，氣血瘀滯，腦髓失去濡養(yǎng)[3]。臨床上針對(duì)腦卒中主要遵循開(kāi)竅醒腦，通腑清熱泄毒的治療原則，筆者采用通腑泄毒法治療腦卒中后意識(shí)障礙，取得較滿意結(jié)果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.1 一般資料 納入2013年1月—2015年1月神經(jīng)內(nèi)科收治的腦卒中后意識(shí)障礙患者420例，根據(jù)隨機(jī)分化原則分為2