于芳芳，季惠斌，鄭立國(guó)，劉洋

(1.中國(guó)醫(yī)科大學(xué)人文社科學(xué)院，沈陽(yáng)市 110122； 2.沈陽(yáng)愛(ài)爾眼視光醫(yī)院，沈陽(yáng)市 110031)

?

?探索與研究?

某連鎖醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)診療模式的探索

于芳芳1,2，季惠斌1，鄭立國(guó)2，劉洋2

(1.中國(guó)醫(yī)科大學(xué)人文社科學(xué)院，沈陽(yáng)市 110122； 2.沈陽(yáng)愛(ài)爾眼視光醫(yī)院，沈陽(yáng)市 110031)

目的總結(jié)遼寧省內(nèi)某連鎖醫(yī)療機(jī)構(gòu)的分級(jí)診療狀況，對(duì)連鎖醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)診療現(xiàn)狀進(jìn)行分析，就分級(jí)配置、衛(wèi)生服務(wù)利用提出適用于連鎖醫(yī)療機(jī)構(gòu)的分級(jí)診療發(fā)展模式。方法通過(guò)文獻(xiàn)檢索、專題小組討論和專家咨詢，采用EPI DATA建立數(shù)據(jù)庫(kù)，利用描述性統(tǒng)計(jì)學(xué)方法進(jìn)行分析與研究。結(jié)果2014—2015年，某連鎖醫(yī)療機(jī)構(gòu)遼寧省區(qū)內(nèi)門診急診服務(wù)人次增長(zhǎng)最多的是二級(jí)醫(yī)院，增長(zhǎng)率為43.14%，其次是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，增長(zhǎng)率為11.16%，而三級(jí)醫(yī)院門急診服務(wù)人次數(shù)出現(xiàn)了下降，下降率為0.46%。住院服務(wù)人次也是二級(jí)醫(yī)院增長(zhǎng)最迅速，增長(zhǎng)率為21.16%，其次的是基層醫(yī)院，增長(zhǎng)率為11.16%，三級(jí)醫(yī)院住院服務(wù)人次數(shù)增長(zhǎng)緩慢，增長(zhǎng)率為5.45%。二級(jí)醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)人員的數(shù)量增加也是最快的，增長(zhǎng)率12.96%，其次的是基層的醫(yī)療技術(shù)人員數(shù)，增長(zhǎng)率5.00%，最后是三級(jí)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)人員數(shù)，增長(zhǎng)率3.51%。結(jié)論分級(jí)連鎖模式下的診療服務(wù)體系構(gòu)成了一個(gè)管理網(wǎng)絡(luò)，加強(qiáng)分級(jí)診部服務(wù)體系的內(nèi)部聯(lián)系，通過(guò)縱向技術(shù)支持和患者輸送，最優(yōu)化地利用技術(shù)力量和人力資源，使老百姓在當(dāng)?shù)鼐湍軌蚪鉀Q相關(guān)疾病。

連鎖醫(yī)療機(jī)構(gòu)；分級(jí)診療；雙向轉(zhuǎn)診

【DOI編碼】10.3969/j.issn.1672-4232.2016.04.09

分級(jí)診療的含義，是等級(jí)不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)患者疾病發(fā)病情況和治療難易程度來(lái)分別承擔(dān)不同的疾病，醫(yī)院間明確各自的分工，逐步實(shí)現(xiàn)合理的就醫(yī)[1]。理想的分級(jí)診療模式就是首診去就近方便的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，急診是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)解決不了的疾病轉(zhuǎn)至上級(jí)醫(yī)院，在上級(jí)醫(yī)院治療后病情穩(wěn)定的患者或慢性病患者再轉(zhuǎn)回基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)[2]。

構(gòu)建層級(jí)分明的診療體系應(yīng)將診療服務(wù)分為三級(jí)：三級(jí)服務(wù)是指對(duì)疑難雜癥和急危重患者的診治；二級(jí)服務(wù)是指對(duì)一般復(fù)雜疾病和常見(jiàn)多發(fā)病診治；一級(jí)服務(wù)是針對(duì)常見(jiàn)多發(fā)病、慢性病和恢復(fù)康復(fù)期疾病的診治[3]。

1　資料來(lái)源與研究方法

1.1資源來(lái)源

選取遼寧省某連鎖醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為研究對(duì)象，選取其省內(nèi)旗下8家城市眼科醫(yī)院作為課題的研究地點(diǎn)。具體選取城市為：沈陽(yáng)、朝陽(yáng)、遼陽(yáng)、營(yíng)口、阜新、鐵嶺、撫順、鳳城。某連鎖醫(yī)療機(jī)構(gòu)遼寧省區(qū)內(nèi)數(shù)據(jù)量統(tǒng)計(jì)，數(shù)據(jù)來(lái)源于各醫(yī)院病案中心。

1.2研究方法

1.2.1文獻(xiàn)檢索研究。查看國(guó)內(nèi)、國(guó)外有關(guān)分級(jí)診療和連鎖醫(yī)療機(jī)構(gòu)的著作與論文，收集分級(jí)診療現(xiàn)狀以及影響因素等相關(guān)資料，對(duì)資料進(jìn)行歸納總結(jié)。

1.2.2專家咨詢、專題小組討論。設(shè)定訪談提綱，對(duì)8家醫(yī)院的CEO、衛(wèi)生行政人員、醫(yī)保管理人員分別進(jìn)行訪談和專題小組討論。

1.2.3數(shù)理統(tǒng)計(jì)分析法。采用EPI DATA建立數(shù)據(jù)庫(kù)，利用描述性統(tǒng)計(jì)對(duì)某連鎖醫(yī)療機(jī)構(gòu)遼寧省區(qū)內(nèi)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，包括衛(wèi)生資源分級(jí)配置、醫(yī)療服務(wù)需求等數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。

2　結(jié)果

2.1衛(wèi)生資源分級(jí)配置現(xiàn)狀

2.1.1某連鎖醫(yī)療機(jī)構(gòu)遼寧省區(qū)內(nèi)衛(wèi)生資源分級(jí)配置情況。2015年某連鎖醫(yī)療機(jī)構(gòu)遼寧省區(qū)內(nèi)納入研究課題的共8家?？漆t(yī)院，其中包括三級(jí)醫(yī)院1家，二級(jí)醫(yī)院3家，基層醫(yī)院4家，計(jì)劃2016年底前新增5家醫(yī)院。

2.1.2某連鎖醫(yī)療機(jī)構(gòu)遼寧省區(qū)內(nèi)床位數(shù)分級(jí)配置情況。三級(jí)醫(yī)院的床位數(shù)為200張，二級(jí)醫(yī)院的平均床位數(shù)為67張，基層醫(yī)院的平均床位數(shù)為28張。

2.1.3某連鎖醫(yī)療機(jī)構(gòu)遼寧省區(qū)內(nèi)醫(yī)療技術(shù)人員分級(jí)配置情況。由于數(shù)據(jù)錄入保存不完整，本研究只分析2014—2015年某連鎖醫(yī)療機(jī)構(gòu)遼寧省區(qū)內(nèi)醫(yī)療技術(shù)人員數(shù)量變化情況。從2014年到2015年，某連鎖醫(yī)療機(jī)構(gòu)遼寧省區(qū)內(nèi)醫(yī)療技術(shù)人員數(shù)從322人增加到339人，增長(zhǎng)率為5.28%。三級(jí)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)人員數(shù)由228人增加到236人，增長(zhǎng)率為3.51%；二級(jí)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)人員數(shù)由54人增加到61人，增長(zhǎng)率為12.96%；基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療技術(shù)人員數(shù)由40人增加到42人，增長(zhǎng)率為5.00%。數(shù)據(jù)顯示，二、三級(jí)醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療技術(shù)人員數(shù)量都在增長(zhǎng)，但是二級(jí)醫(yī)院的增長(zhǎng)率最高，其次是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，增長(zhǎng)最慢的是三級(jí)醫(yī)院。

2.2醫(yī)療服務(wù)需求分布現(xiàn)狀

2.2.1門、急診服務(wù)分級(jí)利用情況。2014—2015年，某連鎖醫(yī)療機(jī)構(gòu)遼寧省區(qū)內(nèi)門診急診服務(wù)人次從256 883 人次增長(zhǎng)到283 623人次，增長(zhǎng)率10.41%。其中三級(jí)醫(yī)院門急診服務(wù)人次數(shù)從150 659人次降低到149 966人次，下降0.46%；二級(jí)醫(yī)院門急診服務(wù)人次數(shù)從48 792人次增長(zhǎng)到69 841人次，增長(zhǎng)率為43.14%；基層醫(yī)院門急診服務(wù)人次從57 432人次增長(zhǎng)到63 816人次，增長(zhǎng)率為11.16%。數(shù)據(jù)顯示，只有三級(jí)醫(yī)院門急診服務(wù)人次數(shù)在下降，而二級(jí)醫(yī)院的增長(zhǎng)率最高，基層醫(yī)院門急診總?cè)舜卧鲩L(zhǎng)率居中。

2.2.2住院服務(wù)分級(jí)利用情況。2014—2015年，某連鎖醫(yī)療機(jī)構(gòu)遼寧省區(qū)內(nèi)住院服務(wù)人次從16 370人次增長(zhǎng)到18 128人次，增長(zhǎng)率10.74%。其中三級(jí)醫(yī)院住院服務(wù)人次數(shù)從8 531人次增長(zhǎng)到8 996人次，增長(zhǎng)率為5.45%；二級(jí)醫(yī)院住院服務(wù)人次數(shù)從4 183人次增長(zhǎng)到5 068人次，增長(zhǎng)率為21.16%；基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)住院服務(wù)人次從3 656人次增長(zhǎng)到4 064人次，增長(zhǎng)率為11.16%。數(shù)據(jù)顯示，二級(jí)醫(yī)院住院人數(shù)增長(zhǎng)迅速，其次是基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，三級(jí)醫(yī)院住院服務(wù)人次數(shù)增長(zhǎng)緩慢。

3　討論

3.1衛(wèi)生資源分級(jí)配置

在醫(yī)療技術(shù)人員分級(jí)配置上，某連鎖醫(yī)療機(jī)構(gòu)遼寧省區(qū)內(nèi)醫(yī)療技術(shù)人員數(shù)中二級(jí)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)人員的數(shù)量增加是最快的，其次是基層醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)人員數(shù)，最后是三級(jí)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)人員數(shù)。由此可見(jiàn)，國(guó)家推行分級(jí)診療，讓患者在本地就醫(yī)，致使地級(jí)市醫(yī)院的門診量手術(shù)量都不斷提升，醫(yī)療技術(shù)人員的數(shù)量也在增加。

2016年某連鎖醫(yī)療機(jī)構(gòu)遼寧省區(qū)內(nèi)預(yù)期新增設(shè)5家醫(yī)院，到2017年遼寧省內(nèi)每個(gè)地市級(jí)城市都有一家二級(jí)以上的醫(yī)院，縣級(jí)市建設(shè)或收購(gòu)基層衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)，最終構(gòu)建三級(jí)健康防控和分級(jí)連鎖體系[4]。

連鎖醫(yī)療機(jī)構(gòu)較公立醫(yī)院的優(yōu)勢(shì)在于擁有統(tǒng)一的企業(yè)文化、統(tǒng)一的運(yùn)營(yíng)模式、統(tǒng)一的服務(wù)項(xiàng)目等，也共享著醫(yī)療設(shè)備和人力資源。三級(jí)醫(yī)院的專家可定期到下級(jí)醫(yī)院進(jìn)行查房、手術(shù)、疑難病癥會(huì)診、培訓(xùn)講座等，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)也可以利用上級(jí)醫(yī)院先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備。連鎖醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)管理能夠更合理地利用衛(wèi)生資源。

3.2醫(yī)療服務(wù)需求分布

2014—2015年，某連鎖醫(yī)療機(jī)構(gòu)遼寧省區(qū)內(nèi)門診急診服務(wù)人次增長(zhǎng)最多的是地級(jí)市(二級(jí))醫(yī)院，其次是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，而三級(jí)醫(yī)院門急診服務(wù)人次數(shù)竟然出現(xiàn)了下降。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)時(shí)發(fā)現(xiàn)，三級(jí)醫(yī)院門急診服務(wù)下降的原因與大批手術(shù)復(fù)診患者和配鏡患者的下轉(zhuǎn)有關(guān)。很多省內(nèi)的外地患者到沈陽(yáng)的三級(jí)醫(yī)院手術(shù)，術(shù)后病情穩(wěn)定者均轉(zhuǎn)入地級(jí)市及基層醫(yī)院進(jìn)行復(fù)診，致三級(jí)醫(yī)院的門急診呈下降趨勢(shì)。

住院服務(wù)人次增長(zhǎng)最多的仍是地級(jí)市(二級(jí))醫(yī)院，其次是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，而三級(jí)醫(yī)院住院服務(wù)人次增長(zhǎng)緩慢。分析原因，認(rèn)為與專家定期到當(dāng)?shù)貢?huì)診手術(shù)有關(guān)[5]。

在連鎖醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，績(jī)效考核是整體的，所以區(qū)域CEO將內(nèi)部轉(zhuǎn)診要求下發(fā)至旗下機(jī)構(gòu)，建立內(nèi)部轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)和制度，將患者進(jìn)行合理分流，形成院際互通服務(wù)。2015年較2014年雙向轉(zhuǎn)診率下降0.04%，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)向上轉(zhuǎn)診率下降0.18%，上級(jí)醫(yī)院向下轉(zhuǎn)診率上升0.14%。

在各類文獻(xiàn)中，國(guó)家的向上轉(zhuǎn)診率大于向下轉(zhuǎn)診率，而上述統(tǒng)計(jì)結(jié)果卻是相反，分析與連鎖醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理模式相關(guān)。三級(jí)醫(yī)院的專家定期到下級(jí)醫(yī)院會(huì)診手術(shù)，很多病癥可以在下級(jí)醫(yī)院進(jìn)行解決，沒(méi)有必要再向上轉(zhuǎn)診，所以向上轉(zhuǎn)診率呈下降的狀態(tài)。而隨著下級(jí)醫(yī)院業(yè)務(wù)水平的提升和開(kāi)展業(yè)務(wù)項(xiàng)目的增多，上級(jí)醫(yī)院會(huì)把手術(shù)后穩(wěn)定的患者轉(zhuǎn)至下級(jí)醫(yī)院進(jìn)行后期的復(fù)診和治療，導(dǎo)致向下轉(zhuǎn)診率呈上升的趨勢(shì)。

國(guó)家政策開(kāi)始允許社會(huì)辦醫(yī)，推行了很好的支持社會(huì)辦醫(yī)的政策。隨后國(guó)家開(kāi)始推進(jìn)醫(yī)改、實(shí)行分級(jí)診療，目的是讓患者可以就近首診、在基層就診，以解決看病難的問(wèn)題。

連鎖醫(yī)療機(jī)構(gòu)可采用分級(jí)連鎖發(fā)展模式，就是把各個(gè)連鎖醫(yī)院分成一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)。分級(jí)連鎖體系中的一級(jí)醫(yī)院是指基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，也可以說(shuō)是各縣區(qū)醫(yī)院；其中的二級(jí)醫(yī)院是指省區(qū)內(nèi)的各市級(jí)醫(yī)院，起到承上啟下的作用，雙向轉(zhuǎn)診在二級(jí)醫(yī)院中體現(xiàn)較明顯；其中的三級(jí)醫(yī)院對(duì)應(yīng)的是省會(huì)級(jí)醫(yī)院，是整個(gè)省的龍頭，帶動(dòng)整個(gè)省區(qū)的發(fā)展，也是體現(xiàn)著當(dāng)?shù)氐膶？萍夹g(shù)水平。 綜上所述，分級(jí)連鎖發(fā)展模式構(gòu)成了一個(gè)網(wǎng)絡(luò)，通過(guò)橫向的整合優(yōu)化人力、設(shè)備及技術(shù)水平，縱向的雙向轉(zhuǎn)診、定點(diǎn)支援等方式，讓患者就近解決疾病的困擾，從連鎖醫(yī)療機(jī)構(gòu)的層面上解決患者看病難的問(wèn)題。

[1]何思長(zhǎng)，趙大仁，張瑞華，等.我國(guó)分級(jí)診療的實(shí)施現(xiàn)狀與思考[J].現(xiàn)代醫(yī)院管理，2015，(2):20-22.

[2]李顯文.對(duì)我國(guó)分級(jí)診療模式相關(guān)問(wèn)題的思考[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2015，(3):18-20.

[3]李菲.我國(guó)醫(yī)療服務(wù)分級(jí)診療的具體路徑及實(shí)踐程度分析[J].中州學(xué)刊，2014，(11):90-95.

[4]關(guān)昕，史張宇.國(guó)外社區(qū)雙向轉(zhuǎn)診模式及其對(duì)我國(guó)的借鑒[J].中國(guó)初級(jí)衛(wèi)生保健，2009，23(7):19-21.

[5]國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委.國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見(jiàn)[A/OL].(2015-09-14).[2016-05-17].http://www.nhfpc.gov.cn/yzygj/s3593g/201509/c30041e1016a427f94 77774c9e864eb4.shtml.

(編輯馬蘭)

Exploration of Hierarchic Diagnosis and Treatment in a Medical Institution Chain/

YU Fang-fang1,2,JI Hui-bin1,ZHENG Li-guo2,LIU Yang2

(1.China Medical University,Shenyang 110122,China； 2.Shenyang Aier Eye Hospital,Shenyang 110003,China)

Objective:The development model of hierarchic diagnosis and treatment suitable for medical institution chain is suggested based on the summarization of the current situation of a medical institution chain in Liaoning Province,the analyses on hierarchic diagnosis and treatment,hierarchic configuration and utilization of health service.Method:With information retrieval,focus group discussion,expert consultation,the database of EPI DATA,and descriptive statistics,the data were analyzed.Result:The fastest growth in outpatient emergency service in a Liaoning medical institution chain happened in hospitals of class two(43.14%),the second fastest in grassroots medical health institutions(11.16%),while the outpatient emergency service in hospitals of class three lowered from 2014 to 2015,the rate of decline was 0.46%.Also,the fastest growth in hospitalization service was in hospitals of class two(21.16%),the second fastest was in grassroots hospitals(11.16%) while the slow growth occurred in hospitals of class three(5.45%).The fastest increase in the number of medical technicians was in hospitals of class two(12.96%),then in grassroots(5.00%) and finally in hospitals of class three(3.51%).Conclusion:Hierarchic chain system forms a network,which optimizes the use of technology and human resources with vertical technological support and patient delivery,tightens internal linkage with the system of hierarchic diagnosis and treatment and solves locally most problems of diseases for the masses of people.

medical institution chain;hierarchic diagnosis and treatment;two-way referral

R197

A

1672-4232(2016)04-0030-03

季惠斌(1962-)，男，博士，教授，碩士生導(dǎo)師；研究方向：衛(wèi)生事業(yè)管理。

2016-05-25