樊建剛, 李靜嫻, 古慶家, 李德炳, 趙李冰, 何 剛

(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科， 成都 610072)

?臨床經(jīng)驗與技術(shù)交流?

鼻內(nèi)鏡手術(shù)在鼻咽部占位性病變治療中的應(yīng)用*

樊建剛, 李靜嫻, 古慶家, 李德炳, 趙李冰, 何 剛

(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科， 成都 610072)

目的：探討鼻內(nèi)鏡下手術(shù)治療鼻咽部占位性病變的適應(yīng)癥、方法及效果。方法： 回顧性分析及總結(jié)經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療的22例鼻咽部良惡性占位性病變的臨床資料、治療過程及術(shù)后效果。結(jié)果： 22例患者中有9例良性病變，13例惡性病變；1例鼻咽纖維血管瘤患者術(shù)后復(fù)發(fā)，經(jīng)再次手術(shù)后治愈；1例鼻咽部良性淋巴組織增生癥患者術(shù)后進(jìn)行心理治療；1例放線菌病患者術(shù)后進(jìn)行長期抗菌治療；1例惡性淋巴瘤患者術(shù)后未能確診，隨訪18月后再次活檢確診，未進(jìn)行后續(xù)治療；1例橫紋肌肉瘤患者術(shù)后3月失訪；1例惡性黑色素瘤患者術(shù)后復(fù)發(fā)，繼續(xù)在腫瘤科治療。結(jié)論： 對于鼻咽纖維血管瘤及以復(fù)發(fā)性鼻咽癌等惡性腫瘤，可在鼻內(nèi)鏡下按解剖標(biāo)志逐步暴露病變邊界，徹底切除腫瘤并修復(fù)缺損創(chuàng)面。

鼻咽部；鼻內(nèi)鏡手術(shù)；鼻咽部切除術(shù)；腫瘤

鼻咽部是呼吸道的一部分，部位隱蔽，其后上方是蝶骨體、枕骨基底部和第一、二頸椎，下通口咽部，前壁是鼻中隔后端和后鼻孔，側(cè)壁有咽隱窩和咽鼓管咽口，毗鄰蝶竇、顱底、頸內(nèi)動脈及咽鼓管。因此鼻咽部的病變處理起來比較困難，但在鼻內(nèi)鏡技術(shù)應(yīng)用之后，情況發(fā)生了改觀，一些需要通過較大損傷才能切除的病變，通過經(jīng)鼻腔內(nèi)窺鏡手術(shù)達(dá)到了治療目的。為此，本文回顧性的分析了經(jīng)鼻內(nèi)鏡下治療鼻咽部占位性病變的病例，以期為臨床診治鼻咽部病變提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2011年4月至2016年1月在我院耳鼻咽喉頭頸外科住院，并行鼻內(nèi)鏡下手術(shù)治療鼻咽部病變的患者資料。男性16例，女性6例，年齡13～82歲，其中鼻咽纖維血管瘤5例，良性淋巴組織增生癥3例，放線菌病1例,脊索瘤2例,復(fù)發(fā)性鼻咽癌2例，腺樣囊性癌3例，惡性淋巴瘤1例，橫紋肌肉瘤1例，內(nèi)翻性乳頭狀瘤惡變2例，惡性黑色素瘤2例，詳細(xì)資料見表1。

表1 患者基本臨床資料

1.2 術(shù)前檢查情況

所有患者術(shù)前均行鼻內(nèi)鏡檢查，對疑診鼻咽纖維血管瘤的患者不予活檢，而其他占位者均行活組織檢查，術(shù)前活檢病理確診惡性腫瘤者8例，確診前取活檢次數(shù)1～4次，平均1.5次，對于疑似惡性腫瘤又不能病理確診者均收入院診治。所有患者術(shù)前均行增強CT和/或MRI檢查，疑診鼻咽纖維血管瘤的患者術(shù)前行DSA加介入治療，阻斷腫瘤血供。

1.3 術(shù)中處理

對于鼻咽纖維血管瘤等良性病例，在術(shù)前行血管造影及介入栓塞治療的前提下，術(shù)中從腫瘤周圍向中心切除，直到其根部，完整切除后，用電鉆磨除蜂窩狀骨質(zhì)，防止復(fù)發(fā)；對于術(shù)前未能確診的病變，術(shù)中先行冰凍病理檢查，明確診斷；對于確診或高度疑似惡性病變，按照腫瘤切除原則，術(shù)中整塊切除病變，惡性腫瘤安全界限超過1cm，病變周圍多點取組織做病理檢查確定無病變殘余；對于病變毗鄰頸內(nèi)動脈等重要結(jié)構(gòu)者，則謹(jǐn)慎操作防止損傷，術(shù)后追加放化療。

2 結(jié) 果

所有病例均順利完成手術(shù)，術(shù)中出血20～2700ml不等，無嚴(yán)重并發(fā)癥。隨訪3～45個月，1例鼻咽纖維血管瘤患者半年后復(fù)發(fā)，再次手術(shù)后治愈；1例懷疑惡性淋巴瘤的老年女性患者，手術(shù)后仍不能確診，通過定期隨訪及反復(fù)活檢，最終患者在口咽部出現(xiàn)潰瘍性病變活檢后確診為惡性淋巴瘤，因全身情況較差，放棄治療；鼻咽部防線菌病患者行鼻咽部病變切除后，后續(xù)行大劑量青霉素長期治療，其余惡性腫瘤患者均轉(zhuǎn)至腫瘤科進(jìn)行治療。

2.1 典型病例

病例一：男，13歲，因左側(cè)鼻腔阻塞伴鼻出血3月入院?；颊呷朐呵?月不明原因出現(xiàn)左側(cè)鼻腔阻塞，有時伴鼻出血，量較大，難自止，遂到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院門診就診，發(fā)現(xiàn)鼻腔后份及鼻咽部新生物，為求進(jìn)一步診治，轉(zhuǎn)至我院治療。入院后行鼻內(nèi)鏡檢查見患者左側(cè)鼻腔紅色新生物，表面有擴張的血管，新生物堵塞鼻腔后部及鼻咽部，行CT檢查見左側(cè)鼻腔鼻咽部占位，侵及左側(cè)翼腭窩，伴蝶竇下壁骨質(zhì)破壞?；颊哂谛g(shù)前行數(shù)字減影血管造影及腫瘤供血動脈栓塞，并于全麻下行鼻內(nèi)鏡下鼻咽部新生物切除術(shù)，手術(shù)完整切除鼻腔、翼腭窩及鼻咽部新生物，并將腫瘤根部受侵蝶骨部分進(jìn)行電鉆打磨，嚴(yán)密止血后，表面噴灑耳腦膠，未進(jìn)行填塞，出血約500ml，術(shù)后病理診斷為鼻咽纖維血管瘤，術(shù)后隨訪15月未見復(fù)發(fā)(圖1)。

圖1 鼻咽纖維血管瘤患者術(shù)前介入治療及術(shù)前、術(shù)后MRI檢查

①術(shù)前DSA造影 ②血管栓塞后影像 ③術(shù)前MRI檢查 ④術(shù)后MRI檢查

病例二：男，28歲，因鼻阻頭痛1月入院。入院前1月，患者出現(xiàn)鼻腔阻塞伴頭痛，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診發(fā)現(xiàn)鼻咽部占位，行活組織檢查病理診斷為脊索瘤，遂至我院治療。入院檢查，鼻內(nèi)鏡下見患者鼻咽部正中隆起新生物，與周圍結(jié)構(gòu)分界清楚；術(shù)前CT示鼻咽部正中占位性病變，向后經(jīng)肌肉間隙侵及枕骨斜坡，未見顱內(nèi)侵犯表現(xiàn)。術(shù)前完善檢查未見明顯禁忌癥，遂于全麻下行鼻內(nèi)鏡下鼻咽部新生物切除術(shù)，術(shù)中連同鼻咽部粘膜與腫瘤組織一同切除，見斜坡處骨質(zhì)侵蝕破壞成蟲洞樣改變，手術(shù)順利，術(shù)后病檢同術(shù)前病理診斷，術(shù)后患者轉(zhuǎn)至腫瘤科進(jìn)一步治療(圖2)。

3 討 論

鼻咽部是上氣道的重要解剖生理部位，被覆有多種上皮及內(nèi)在的免疫細(xì)胞，同時可能還有胚胎時殘存的組織，因此可以發(fā)生多種類型的腫瘤及瘤樣病變。研究顯示鼻咽部可以發(fā)生淋巴造血組織、上皮組織、軟組織及骨和軟骨組織等多種病變，鼻咽癌、淋巴瘤、鼻咽纖維血管瘤、良性淋巴組織增生癥等是最常見的良惡性腫瘤[1]。

圖2 脊索瘤術(shù)前術(shù)中所見及術(shù)前、術(shù)后影像對照

①術(shù)前內(nèi)鏡所見 ②術(shù)中情況 ③術(shù)前MRI檢查 ④術(shù)后CT檢查

鼻咽纖維血管瘤是臨床上一種常見的良性腫瘤，常見于青春期男性，主要癥狀是難以自止的鼻出血和鼻腔阻塞，臨床中此病的分期方法較多，常見分期如UPMC分期、Radkowski分期及Sessions分期等[2]，分期的目的對于手術(shù)方式的選擇及預(yù)后具有重要意義。一般來說，在術(shù)前行血管拴塞及術(shù)中鼻內(nèi)鏡輔助器械應(yīng)用的基礎(chǔ)上，分期較早的腫瘤均能完整切除，對于侵及顱底但仍局限在硬膜外的病變也不是絕對禁忌癥。一些回顧性分析顯示與早期的開放式術(shù)式相比，鼻內(nèi)鏡下鼻咽纖維血管瘤切除術(shù)具有復(fù)發(fā)率低、并發(fā)癥較少的優(yōu)點，當(dāng)然這仍需要更大樣本的數(shù)據(jù)支持[3]。在鼻咽部惡性腫瘤中，鼻咽癌及良性腫瘤惡變較多見， 其次是淋巴瘤及腺樣囊性癌等。在鼻內(nèi)鏡技術(shù)尚未廣泛應(yīng)用之前，放療及開放式手術(shù)方式是主流，但隨著鼻內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展及延伸，越來越多的被應(yīng)用于鼻咽部腫瘤的診治過程中來。首先，就是鼻內(nèi)鏡下鼻咽部及其毗鄰部位局部解剖的進(jìn)步及模擬手術(shù)的成功[4]，其次，鼻內(nèi)鏡下以復(fù)發(fā)性鼻咽癌切除為代表的手術(shù)開展不斷推進(jìn)鼻內(nèi)鏡技術(shù)在鼻咽部惡性腫瘤切除術(shù)中的應(yīng)用[5-7]。一般來說，rT1及選擇性的rT2鼻咽癌患者可以在內(nèi)鏡下切除腫瘤，當(dāng)然頸內(nèi)動脈的良好暴露是必不可少的[5]。Paolo等[6]在其選擇性切除的一組鼻咽癌病例中，將手術(shù)方式分為三類，第一類：切除鼻咽后壁；第二類：向上切除擴展至蝶竇；第三類：在控制咽旁-巖部-海綿竇段頸內(nèi)動脈的基礎(chǔ)上，通過翼突徑路切除翼板、咽鼓管到達(dá)鼻咽部后外側(cè)部。當(dāng)然，這其中均是選擇性的原發(fā)和復(fù)發(fā)的鼻咽癌患者，它與傳統(tǒng)手術(shù)相比安全易行，只是需要特殊的器械和團隊，這也需要長期的隨訪來確定其真實效果[6、7]。許庚教授團隊在進(jìn)行一項鼻內(nèi)鏡下尸頭鼻咽部解剖的研究中，認(rèn)為通過切除部分下鼻甲、鼻中隔及翼內(nèi)板可以充分的暴露鼻咽部。其表面定位標(biāo)志包括下鼻甲、鼻中隔、咽隱窩和咽鼓管圓枕；其深層標(biāo)志包括翼內(nèi)板在顱底的后緣、咽鼓管峽部、破裂孔及頭長肌。所有這些標(biāo)志均可在內(nèi)鏡下定位，它們與頸內(nèi)動脈之間的距離也進(jìn)行了測量[8]。由此可見，鼻內(nèi)鏡技術(shù)因其術(shù)野清晰放大、可廣角度觀察處理病變及手術(shù)徑路損傷較小等優(yōu)點，可以很好的處理鼻咽部的良惡性病變，對于不同等級的病變處理過程中，可以借助不同的解剖標(biāo)志進(jìn)行定位操作、或者借助影像導(dǎo)航系統(tǒng)指引避開重要解剖結(jié)構(gòu)，完整切除病變。但對于侵及頸內(nèi)動脈、顱內(nèi)結(jié)構(gòu)等情況時，雖有術(shù)者進(jìn)行過手術(shù)嘗試，因不能在可視可控的條件下進(jìn)行操作，往往不能達(dá)到完整切除病變的目的，此時采取開放式手術(shù)徑路、聯(lián)合手術(shù)徑路或姑息手術(shù)聯(lián)合放化療等方案或可達(dá)到治療的目的，當(dāng)然多學(xué)科團隊(MDT) 模式在頭頸腫瘤綜合治療的興起也為鼻咽部惡性腫瘤的治療提供了較好的解決方案[9]。在本組病例中，有13例惡性腫瘤患者，病變侵及蝶竇、鼻中隔后分及枕骨斜坡等部位，因病變范圍較局限，均于鼻內(nèi)鏡下完整切除，未出現(xiàn)明顯嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)后轉(zhuǎn)至腫瘤科進(jìn)行后續(xù)治療。需要指出的是本組病例中有2例鼻咽部脊索瘤患者，均是在體檢中發(fā)現(xiàn)鼻咽部新生物行活檢后確診的，其病變均被鼻咽部粘膜覆蓋，容易被誤診為鼻咽部淋巴組織增生等病變而導(dǎo)致漏診，但行鼻咽部CT發(fā)現(xiàn)斜坡處骨質(zhì)被病變破壞，因此對于鼻咽部發(fā)現(xiàn)隆起新生物的患者應(yīng)仔細(xì)權(quán)衡是否需進(jìn)一步活檢和/或影像學(xué)檢查，以免誤診和漏診。鼻咽部脊索瘤是一種低度惡性的腫瘤，但卻呈侵襲性生長，因毗鄰腦干等重要結(jié)構(gòu)，因此危害較大，處理風(fēng)險程度較高，鼻內(nèi)鏡下鼻咽部脊索瘤切除術(shù)因損傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點被越來越多的醫(yī)師所選擇，但當(dāng)腫瘤擴展至頸內(nèi)動脈外側(cè)時應(yīng)謹(jǐn)慎考慮此術(shù)式的使用[10、11]。

總之，鼻咽部占位性病變因其解剖部位隱蔽，周圍毗鄰結(jié)構(gòu)復(fù)雜，應(yīng)引起臨床工作者的足夠重視，對于良性淋巴組織增生癥等良性病變，在排除惡性腫瘤的可能性外，應(yīng)注意患者的心理治療；同時還應(yīng)避免諸如脊索瘤、放線菌病等臨床表現(xiàn)不明顯腫瘤的誤診和漏診；對于鼻咽纖維血管瘤及以復(fù)發(fā)性鼻咽癌為代表的惡性腫瘤，則在完善術(shù)前準(zhǔn)備的情況下，按解剖標(biāo)志逐步暴露病變邊界，保護(hù)好頸內(nèi)動脈、海綿竇等重要結(jié)構(gòu)，徹底切除腫瘤，暴露的鼻咽部缺損可應(yīng)用鼻中隔粘骨膜瓣等覆蓋創(chuàng)面，進(jìn)一步改善患者術(shù)后的生活質(zhì)量。

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Endonasal endoscopic surgery in treatment for nasopharyngeal lesions

Fan Jiangang，Li Jingxian，Gu Qingjia，et al

(DepartmentofOtorhinolaryngologyHeadandNeckSurgery,SichuanAcademyofMedicalScienceandSichuanProvincialPeople’sHospital，Chengdu610072，SiChuan，China)

Objective: To explore the clinical indication, method and effect of endonasal endoscopic surgery for nasopharyngeal lesions. Methods: The clinical data of 22 nasopharyngeal lesion patients underwent endonasal endoscopic surgery were analyzed retrospectively. Results: 9 benign and 13 malignant cases were included, 1 recurrent nasopharyngeal fiber hemangioma case, curved after another operation; 1 benign lymphoid hyperplasia case had psychotherapy after surgery, 1 actinomycosis infected patient need long term antibacterial treatment postoperatively, 1 malignant lymphoma case was failed to be diagnosed after operation, but had definitive diagnosis when followed-up at 18 months by biopsy and had no subsequent treatment; 1 leiomyosarcoma patient failed follow-up 3 months after surgery, 1 case continued therapy for malignant melanoma recurrence. Conclusion: Malignant tumors such as nasopharyngeal fiber hemangioma and recurrent nasapharyngeal carcinoma could be completely resected and restored with endonasal endoscopic surgery, by gradually expose the lesion boundary according to the anatomic structure and protect important structures.

Nasopharynx; Endonasal Endoscopic Surgery; Nasopharyngectomy; Tumor

2016- 04- 08

2016- 07- 20

*四川省衛(wèi)計委資助項目(編號150230)

樊建剛(1975-)，男，黑龍江人，博士，副主任醫(yī)師，主要研究方向：鼻科炎癥及腫瘤性疾病的診治。

R766.3；R766.9；R765.9

A

10.3969/j.issn.1674- 0904.2016.04.004