李曉平

（廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院藥學(xué)部，廣西南寧530011）

臨床藥師參與消化內(nèi)科用藥實(shí)踐的案例分析與體會

李曉平

（廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院藥學(xué)部，廣西南寧530011）

藥劑師；消化系統(tǒng)疾病/藥物療法；內(nèi)科學(xué)；病例報告

臨床藥學(xué)是醫(yī)院藥學(xué)的重點(diǎn)發(fā)展方向。推行臨床藥師制、開展以“患者為中心”的臨床藥學(xué)服務(wù)是現(xiàn)代藥師不可推卸的責(zé)任。臨床藥學(xué)服務(wù)是指藥師應(yīng)用自身專業(yè)知識與技能參與臨床藥物治療決策和藥學(xué)監(jiān)護(hù)，優(yōu)化藥物治療方案，減少藥物不良反應(yīng)，促進(jìn)臨床合理用藥。本院開展臨床藥學(xué)工作多年，作者主要在消化內(nèi)科開展工作，現(xiàn)將在工作過程中參與用藥實(shí)踐的一些典型案例進(jìn)行歸納總結(jié)，以供參考。

1　工作方法

臨床藥師堅(jiān)持每天審核患者用藥醫(yī)囑，重點(diǎn)關(guān)注危重患者，對存在問題的用藥或不合理用藥及時與醫(yī)生溝通交流；參加臨床科室早交班、醫(yī)生查房、會診及病例討論等，查看患者病情變化，協(xié)助醫(yī)生制訂患者給藥方案；為醫(yī)生、護(hù)士、患者及家屬提供藥物信息和用藥咨詢。

2　典型案例

2.1通過查房參與藥物治療過程

2.1.1病例1患者，女，30歲。因劇烈嘔吐入院，有輕度抑郁癥。臨床藥師隨醫(yī)生查房時患者訴口腔潰瘍嚴(yán)重，口腔內(nèi)燒灼般疼痛。因本院沒有專門治療口腔潰瘍的藥物，如口腔潰瘍貼膜等，醫(yī)生詢問藥師采用何種治療方法。臨床藥師建議將云南白藥膠囊拆開后用消毒棉簽蘸藥粉直接涂敷于患者口腔潰瘍上，涂藥后禁食、禁飲15 min，每天涂藥6～10次，睡前必須用藥1次。同時口服維生素B210 mg，每天3次；維生素C 100 mg，每天3次?；颊弋?dāng)天口腔潰瘍即有所緩解，3 d后基本愈合。口腔潰瘍的發(fā)生是多種因素綜合作用的結(jié)果包括局部創(chuàng)傷、精神緊張、食物、藥物、營養(yǎng)不良、激素水平改變及維生素或微量元素缺乏等。該例患者口腔潰瘍可能與劇烈嘔吐引起維生素缺乏及精神緊張有關(guān)。云南白藥具有止痛、解毒、生肌等作用，可有效減輕疼痛、促進(jìn)潰瘍面愈合，同時配合維生素治療，故效果較好。

2.1.2病例2患者，女，54歲。為結(jié)腸癌化療術(shù)后患者。臨床藥師查房時患者訴惡心、嘔吐，一直未用止吐藥。臨床藥師查閱病歷后建議醫(yī)生開具甲氧氯普胺20 mg口服，每8小時1次。如無效或療效差時加地塞米松5～10mg口服，每天1次。如嘔吐經(jīng)以上處理仍存在可加用5-羥色胺3受體拮抗劑，如托烷司瓊等［1］。醫(yī)生接受了臨床藥師的建議。患者在服用甲氧氯普胺和地塞米松后惡心、嘔吐逐步減輕。

2.1.3病例3患者，女，72歲。臨床藥師查房時患者訴因咳嗽服用醫(yī)生開的止咳藥后胃部極為不適，詢問是否可停藥。臨床藥師查看患者所服止咳藥，發(fā)現(xiàn)醫(yī)生同時給患者開具了乙酰半胱氨酸膠囊和鹽酸氨溴索片，二者均為黏痰溶解劑，均通過分解痰液的黏性成分，如黏多糖和黏蛋白，使黏液液化，黏滯性降低而易于咳出，二者均有胃腸道不良反應(yīng)。因此，建議醫(yī)生停用其中一種，再繼續(xù)觀察患者的胃腸道反應(yīng)。醫(yī)生接受了臨床藥師的建議，停用鹽酸氨溴索片，患者胃部不適感大為減輕。

2.2審核醫(yī)囑，及時干預(yù)不合理用藥

2.2.1病例1患者，男，86歲。為酒精性肝硬化失代償期及2型糖尿病患者。臨床藥師在審核醫(yī)囑時發(fā)現(xiàn)醫(yī)生在保肝治療中給予了多烯磷脂酰膽堿注射液，溶媒選擇了0.9%氯化鈉，于是提醒醫(yī)生該藥說明書中明確提出嚴(yán)禁用電解質(zhì)溶液稀釋，若要配置靜脈滴注液只可用不含電解質(zhì)的葡萄糖溶液稀釋（如5%、10%葡萄糖溶液，5%木糖醇溶液）。因多烯磷脂酰膽堿注射液含有大量不飽和脂肪酸基，主要成分為亞油酸、亞麻酸和油酸，與強(qiáng)電解質(zhì)溶液混合，如氯化鈉會產(chǎn)生鹽析作用，破壞乳劑使脂肪凝聚進(jìn)入血液，導(dǎo)致血管栓塞。糖尿病患者可口服膠囊。醫(yī)生接受了臨床藥師的建議，改用了其他保肝藥物。

2.2.2病例2患者，女，79歲。為非糖尿病患者。臨床藥師在審核醫(yī)囑時發(fā)現(xiàn)醫(yī)生開具的舒血寧（銀杏葉提取液）注射液選擇了0.9%氯化鈉作為溶媒。舒血寧為純中藥制劑，說明書中明確規(guī)定用5%葡萄糖溶液稀釋。很多中藥制劑成分復(fù)雜，含不同成分的高分子物質(zhì)和可能殘留的微量蛋白，與氯化鈉等電解質(zhì)溶液配伍可發(fā)生鹽析反應(yīng)，產(chǎn)生肉眼不可見的微粒，增加靜脈滴注不良反應(yīng)發(fā)生率。臨床藥師提醒醫(yī)生修改溶媒，醫(yī)生采納了臨床藥師的意見。

2.2.3病例3患者，男，70歲。為潰瘍性結(jié)腸炎患者，服用柳氮磺吡啶腸溶片效果不理想，醫(yī)生加醋酸潑尼松片10 mg口服，每天4次。臨床藥師審核醫(yī)囑后建議醫(yī)生改為40 mg，早飯后頓服。因人體內(nèi)激素分泌具有明顯晝夜節(jié)律，所以，必須長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素類藥物時采用早晨1次給藥或隔天早晨1次給藥的用法可減輕對下丘腦-腺垂體-腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)的反饋抑制而減少腎上腺皮質(zhì)功能的下降，甚至皮質(zhì)萎縮的不良后果。若在午夜給予激素，即使劑量并不大，腎上腺皮質(zhì)分泌的生理高峰也可受到明顯抑制［2］。醫(yī)生聽完解釋后采納了臨床藥師的建議。

2.2.4病例4患者，男，56歲，為結(jié)腸息肉、結(jié)腸炎、絨毛管狀腺瘤已行內(nèi)鏡治療患者。臨床藥師發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑中開具的N（2）-L-丙氨酰-L-谷氨酰胺注射液所選擇的溶媒為10%葡萄糖注射液不合理。因N（2）-L-丙氨酸-L-谷氨酰胺注射液是一種高濃度溶液，不可直接輸注。在輸注前必須與可配伍的氨基酸溶液或含有氨基酸的液體相混合，然后與載體溶液一起輸注。1體積的該品應(yīng)與至少5體積的載體溶液混合（如100 mL該品應(yīng)加入至少500 mL載體溶液），混合液中該品不應(yīng)超過3.5%。經(jīng)與醫(yī)生溝通，將溶媒改為500 mL氨基酸注射液。

2.3回答咨詢，提供藥學(xué)技術(shù)服務(wù)

2.3.1病例1患者，男，52歲。臨床診斷為高血壓及骨質(zhì)疏松，醫(yī)生詢問服用鈣離子拮抗藥是否會影響鈣的吸收從而加重骨質(zhì)疏松。臨床藥師明確回答該兩類藥之間沒有相互影響。因?yàn)殁}劑經(jīng)吸收進(jìn)入血液循環(huán)，其中鈣離子水平?jīng)Q定其作用；而鈣離子拮抗藥的降壓作用機(jī)制對血液中鈣水平?jīng)]有影響，而是通過干擾細(xì)胞內(nèi)鈣離子水平而起作用，不會影響口服鈣劑的作用，所以，高血壓患者服用鈣拮抗藥與同時補(bǔ)充鈣劑并不矛盾［3］。

2.3.2病例2患者，女，54歲。為急性胃腸炎患者，為預(yù)防血栓服用華法林片，一直服用的是藍(lán)色藥片。藥已服用完請醫(yī)生繼續(xù)開藥服用。因本院有進(jìn)口和國產(chǎn)2種口服華法林片，醫(yī)生詢問患者原來服用的是哪一種，患者不清楚，只記得藥片是藍(lán)色的。醫(yī)生向臨床藥師求助。臨床藥師建議查看進(jìn)口和國產(chǎn)2種藥的說明書，因?yàn)檎f明書上會清晰標(biāo)注藥片的性狀。醫(yī)生依言查詢后發(fā)現(xiàn)進(jìn)口藥片為藍(lán)色，而國產(chǎn)藥片為白色，因此，斷定患者之前所服為進(jìn)口藥片，遂為患者開具了進(jìn)口藥片。朱雅艷等［4］和劉鑾妹［5］也開展過類似藥學(xué)服務(wù)。

2.3.3病例3患者，女，65歲。因結(jié)腸息肉入院，后因上呼吸道感染靜脈滴注克林霉素注射劑，用藥后出現(xiàn)血尿。醫(yī)生咨詢原因，臨床藥師查閱文獻(xiàn)后認(rèn)為，克林霉素注射劑致血尿可能與克林霉素的高蛋白結(jié)合率有關(guān)?？肆置顾卦隗w內(nèi)的蛋白結(jié)合率高達(dá)92%～94%，其游離成分不足10%，而克林霉素在腎組織中藥物濃度一過性高于血液中藥物濃度，可直接損害腎臟，藥物沉淀在腎小管內(nèi)可能阻塞及損傷腎小管，引起急性過敏性間質(zhì)性腎炎，從而引發(fā)血尿。當(dāng)然其他原因也不能完全排除，如高齡、給藥劑量、給藥濃度與速度等均可能與血尿的出現(xiàn)有關(guān)［6-8］。

綜上所述，開展臨床藥學(xué)工作可提高醫(yī)院合理用藥水平，減少藥物不良反應(yīng)，增加藥物資源的合理配置，減輕患者負(fù)擔(dān)，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。作者在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，醫(yī)生一般對本專業(yè)的用藥較熟悉，對非?？朴盟巺s較陌生，所以，需要臨床藥師解決和關(guān)注的問題絕大部分均為醫(yī)生非本?？朴盟巻栴}。這就要求臨床藥師具備較寬的知識面和較扎實(shí)的專業(yè)知識，發(fā)揮自己的藥學(xué)專業(yè)特長，參與臨床藥物治療，解決臨床用藥問題，提高藥學(xué)人員的地位。同時臨床藥師應(yīng)在工作中不斷學(xué)習(xí)和總結(jié)，掌握最新的專業(yè)知識，以便為臨床提供高質(zhì)量的臨床藥學(xué)服務(wù)［9-10］。

［1］中華醫(yī)學(xué)會.臨床診療指南：腫瘤分冊［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009.

［2］范筱.58例危重型潰瘍性結(jié)腸炎的診療體會［J］.中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2015，9（19）：180-181.

［3］黃元，田月潔.29例克林霉素注射劑致血尿不良反應(yīng)/事件報告分析［J］.中國藥房，2013，24（16）：1510-1512.

［4］朱雅艷，田偉強(qiáng).臨床藥師在消化科開展藥學(xué)服務(wù)模式的探討及實(shí)例分析［J］.中國臨床藥學(xué)雜志，2014，23（2）：114-118.

［5］劉鑾妹.臨床藥師在消化科開展藥學(xué)服務(wù)的實(shí)踐與體會［J］.中國藥房，2012，23（10）：953-955.

［6］王曉云.2014年某院藥物咨詢工作的實(shí)踐與分析［J］.中國醫(yī)藥指南，2015，13（31）：295-296.

［7］邱美珍.用藥咨詢實(shí)踐與體會［J］.海峽藥學(xué)，2015，27（5）：282-283.

［8］馮菲，李學(xué)林，李春曉，等.我院門診藥房用藥咨詢情況分析［J］.社區(qū)醫(yī)學(xué)雜志，2015，13（20）：72-73.

［9］吳麗娥，黃盛超，薛柳英.某院門診藥物咨詢實(shí)例與分析［J］.中國處方藥，2015，13（10）51-52.

［10］鐘明艷.臨床藥師對醫(yī)院2014年住院用藥醫(yī)囑點(diǎn)評分析［J］.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2015，21（34）：132-133.

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.12.072

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1009-5519（2016）12-1949-02

（2016-02-14）