張帆，楊俊蘭

（解放軍總醫(yī)院/解放軍醫(yī)學(xué)院腫瘤內(nèi)一科，北京100853）

·管理科學(xué)·

精準醫(yī)學(xué)時代腫瘤學(xué)研究生教學(xué)模式探索與思考*

張帆，楊俊蘭△

（解放軍總醫(yī)院/解放軍醫(yī)學(xué)院腫瘤內(nèi)一科，北京100853）

【提要】惡性腫瘤基礎(chǔ)研究成果與臨床試驗探索進展快速推動著臨床腫瘤學(xué)的發(fā)展與進步。在腫瘤學(xué)日新月異的發(fā)展進程中惡性腫瘤的診療進入“精準醫(yī)學(xué)”時代。在精準醫(yī)學(xué)的背景下高等醫(yī)學(xué)專業(yè)院校研究生是充實臨床腫瘤學(xué)專業(yè)隊伍的主要人群，其對腫瘤學(xué)知識技能的掌握效果是以后能否勝任臨床工作的關(guān)鍵因素，這就對臨床腫瘤學(xué)教學(xué)的實效性提出了迫切要求。以腫瘤學(xué)專業(yè)研究生為主要群體，結(jié)合腫瘤科對腫瘤學(xué)研究生的教學(xué)現(xiàn)狀，從精準化腫瘤學(xué)課程設(shè)置、精準化臨床思維培訓(xùn)、精準化臨床實踐技能3個方面分析臨床腫瘤學(xué)教學(xué)方法，探討為培養(yǎng)具有腫瘤前沿治療理念、規(guī)范診療操作和行為、善于發(fā)現(xiàn)解決臨床問題的全面發(fā)展的高素質(zhì)腫瘤學(xué)醫(yī)學(xué)人才的教學(xué)模式。

醫(yī)學(xué)腫瘤學(xué)/教育；教育，醫(yī)學(xué)；課程；精準醫(yī)學(xué)

惡性腫瘤是威脅人類健康的主要疾病。在中國惡性腫瘤已成為第一大死亡原因。進入21世紀，現(xiàn)代科技和醫(yī)學(xué)進步開啟了“精準醫(yī)學(xué)”時代。腫瘤學(xué)正是精準醫(yī)學(xué)的重要應(yīng)用領(lǐng)域之一［1］。精準腫瘤學(xué)的發(fā)展理念對腫瘤專業(yè)的帶教工作提出了更高的要求。作者結(jié)合本院腫瘤內(nèi)一科腫瘤學(xué)研究生臨床帶教實踐，思考和探索了如何在精準醫(yī)學(xué)的背景下提高腫瘤學(xué)教學(xué)水平，現(xiàn)報道如下。

1　精準化腫瘤學(xué)課程設(shè)置

精準化腫瘤學(xué)課程設(shè)置是臨床腫瘤學(xué)教學(xué)的重要組成部分，既需要體現(xiàn)“精簡”，又要體現(xiàn)“準確”的特點。有研究發(fā)現(xiàn)，臨床腫瘤學(xué)教學(xué)缺乏有效的組織［2］。解決該問題的首要任務(wù)是設(shè)置精準的腫瘤學(xué)課程，提供扎實的腫瘤學(xué)相關(guān)的基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí)平臺。精準化腫瘤學(xué)課程設(shè)置可分為2個部分：腫瘤學(xué)相關(guān)基礎(chǔ)課程和腫瘤學(xué)相關(guān)前沿課程。對腫瘤專業(yè)研究生而言，腫瘤學(xué)相關(guān)基礎(chǔ)課程包括腫瘤分子生物學(xué)、免疫學(xué)、病理學(xué)、影像學(xué)等；腫瘤學(xué)相關(guān)前沿課程包括腫瘤相關(guān)信號通路介紹、腫瘤相關(guān)重要檢測方法介紹等。

1.1腫瘤學(xué)相關(guān)基礎(chǔ)課程既往的腫瘤學(xué)研究生基礎(chǔ)課程包括統(tǒng)計學(xué)、流行病學(xué)、醫(yī)學(xué)英語等，現(xiàn)階段根據(jù)實際情況，更理想的教學(xué)方法是在結(jié)合臨床實際病例的基礎(chǔ)上系統(tǒng)性復(fù)習(xí)與該腫瘤相關(guān)的分子生物學(xué)、免疫學(xué)、病理學(xué)和影像學(xué)的相關(guān)知識。腫瘤分子生物學(xué)及免疫學(xué)的最新進展極大地擴充了臨床腫瘤治療相關(guān)的基礎(chǔ)理論。腫瘤免疫治療被《Science》雜志評為2013年十大科學(xué)突破之首［3］。2015年美國臨床腫瘤學(xué)年會報道了PD-1/PD-L1免疫檢測點阻斷藥物在惡性黑色素瘤、非小細胞肺癌、腎癌、胃腸道腫瘤、胰腺癌、婦科腫瘤等多種實體瘤中取得令人驚喜的療效［4］。本科已將PD-1/ PD-L1類抗體藥物應(yīng)用于非小細胞肺癌中的鱗癌、EGFR野生型腺癌、胰腺癌、胃腸道腫瘤、婦科腫瘤中治療數(shù)十例患者，部分患者取得了良好的臨床療效，且不良反應(yīng)可耐受。在臨床教學(xué)實踐中通過將該部分前沿內(nèi)容與臨床治療的具體病例相結(jié)合，不僅加深了臨床低年級腫瘤學(xué)研究生對臨床試驗中的有效性數(shù)據(jù)、不良反應(yīng)的理解，更加啟發(fā)了高年級腫瘤學(xué)碩士、博士研究生對相關(guān)課題思路的思考，如該藥物療效相關(guān)分子標記物、預(yù)后相關(guān)分子標記物的篩選、治療優(yōu)勢人群的探索等。且隨著CAR-T等細胞免疫治療在血液系統(tǒng)腫瘤中取得的良好效果，通過相關(guān)病例的復(fù)習(xí)，加深對腫瘤免疫學(xué)知識的理解，特別是掌握各個免疫效應(yīng)細胞、免疫效應(yīng)分子、不同靶點之間的相互作用能為腫瘤學(xué)研究生在臨床實踐中理解治療機制提供理論依據(jù)。腫瘤分子生物學(xué)課程相對枯燥，在信號通路的講解和記憶的教學(xué)過程中結(jié)合臨床實際病例中靶向治療藥物的應(yīng)用，應(yīng)用視頻、動畫等多種多媒體輔助教學(xué)手段可明顯提高腫瘤學(xué)教學(xué)質(zhì)量與效果，如從依維莫司是哺乳動物雷帕霉素蛋白（mammalian target of rapamycin，mTOR）通路抑制劑，當(dāng)乳腺癌內(nèi)分泌治療耐藥后出現(xiàn)mTOR通路的活化，此時應(yīng)用mTOR通路中的抑制劑——依維莫司可獲得較好的臨床療效入手，進而熟悉磷酸肌醇-3激酶/蛋白激酶B-mTOR分子通路的激活過程，將分子生物學(xué)知識與臨床知識串聯(lián)起來教學(xué)。隨著腫瘤治療更加側(cè)重于基因檢測指導(dǎo)下的疾病分型，腫瘤分子病理相關(guān)內(nèi)容的深入學(xué)習(xí)為精準治療藥物選擇提供了更充足的依據(jù)。腫瘤影像學(xué)閱片是腫瘤科醫(yī)生每天常規(guī)的工作內(nèi)容之一，影像學(xué)檢查的主要手段包括超聲、X射線、CT、磁共振成像、正電子發(fā)射斷層掃描等，這些檢查結(jié)果的判讀與療效的評價密切相關(guān)。熟悉各種檢查手段的優(yōu)勢并精準判斷腫瘤患者的病情、及時發(fā)現(xiàn)腫瘤相關(guān)危重并發(fā)癥是臨床腫瘤學(xué)教學(xué)過程中不可或缺的內(nèi)容。

1.2腫瘤學(xué)相關(guān)前沿課程對高年級碩士研究生、博士研究生、博士后，密切追蹤臨床腫瘤學(xué)相關(guān)的頂尖雜志的最新進展內(nèi)容，是指引研究生開展科研工作、科研-臨床轉(zhuǎn)化研究工作的重要依據(jù)。其中重要雜志包括Lancet oncology、JCO、JAMA oncology、Cancer Research、Clinical CancerResearch等，以“小組討論文獻講解（Journal Club）”的形式，對重要文獻、經(jīng)典文獻進行系統(tǒng)解讀和探討，能更加精準地理解腫瘤學(xué)領(lǐng)域的熱點問題，準確定位腫瘤學(xué)相關(guān)的研究方向。近年來，越來越多腫瘤學(xué)相關(guān)的網(wǎng)絡(luò)媒體及微信平臺為文獻解讀和追蹤提供了更加快捷的途徑，通過不斷積累腫瘤學(xué)前沿知識能為腫瘤患者制定精準的治療策略、為更好地平衡臨床治療決策制定時的獲益與代價提供充足的依據(jù)。該部分內(nèi)容主要針對高年級碩士研究生、博士研究生、博士后為主要對象進行教學(xué)。

以上述這些內(nèi)容作為教學(xué)課程設(shè)置中的框架，能夠建立既精簡又立體的腫瘤學(xué)相關(guān)理論知識體系。

2　精準化診療思維教學(xué)

精準化診療思維是指以規(guī)范化的腫瘤指南建議為基礎(chǔ)，結(jié)合每例患者個體化特點，制定獲益更高、代價更小的診療策略的思維過程。這樣的思維訓(xùn)練包括2個部分：腫瘤相關(guān)指南教學(xué)、個體化案例成功診療經(jīng)驗教學(xué)。

2.1腫瘤相關(guān)指南教學(xué)在眾多腫瘤指南中美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（national comprehensive cancer network，NCCN）指南是重要的診療依據(jù)之一，腫瘤學(xué)研究生對NCCN指南內(nèi)容的熟練掌握是基本要求，對低年級研究生首先要掌握常見腫瘤的診療規(guī)范，對高年級研究生更要求在掌握常見、罕見腫瘤的診療規(guī)范的基礎(chǔ)上進一步學(xué)習(xí)指南中推薦的每個方案的臨床試驗依據(jù)，思考和分析該臨床試驗的臨床意義與不足之處。NCCN指南是由美國多家醫(yī)療機構(gòu)、研究基地、腫瘤學(xué)教學(xué)單位聯(lián)合成立的綜合腫瘤網(wǎng)絡(luò)中心制定的，是循證醫(yī)學(xué)研究體系的典范［5］。NCCN指南自2005年引入中國以來，目前已成為中國腫瘤治療中非常重要的參考資料。NCCN指南的推薦內(nèi)容在世界范圍得到認可。然而西方國家發(fā)病特點、藥物療效與我國實際國情仍存在差異，另有部分我國自主研制并審批的新藥在國外指南中并未提及。在這樣的大環(huán)境下對研究生的教學(xué)既要以NCCN指南為主要參考，同時還要結(jié)合各類國內(nèi)腫瘤診療指南和臨床用藥實踐，采用將臨床指南與臨床典型病歷相結(jié)合的教學(xué)方法進行教學(xué)，并將其作為教學(xué)的參考和指導(dǎo)的一種精簡、準確、快捷的教學(xué)方法，爭取在較短的時間內(nèi)掌握臨床腫瘤學(xué)常規(guī)的診療路徑。本科的具體教學(xué)經(jīng)驗主要是通過科室主任、主診醫(yī)生提煉指南中的要點、對比新舊指南更新的內(nèi)容進行規(guī)范解讀，培養(yǎng)學(xué)生循證醫(yī)學(xué)指引臨床的思維習(xí)慣及規(guī)范化治療腫瘤的理念。

2.2個體化診療案例教學(xué)對需要采用個體化方案的案例可將以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（problem-based learning，PBL）與多學(xué)科協(xié)作組（multidisciplinary team，MDT）教學(xué)模式相結(jié)合［6-7］。PBL教學(xué)模式能激發(fā)學(xué)生的主動性，通過查詢文獻和個案報道、咨詢專家的臨床實踐經(jīng)驗，實現(xiàn)對疾病或緩解某一癥狀的縱向理解。MDT教學(xué)模式通過多個學(xué)科參與，對某一疾病或緩解某一癥狀進行各種治療方法的優(yōu)勢和局限性進行分析，實現(xiàn)對疾病的橫向理解。PBL是國際上非常流行的教學(xué)模式，本科以高年級研究生為主體，以病例中遇到的實際問題為中心，通過查閱指南、結(jié)合文獻、既往診療經(jīng)驗等多種學(xué)習(xí)途徑，提高學(xué)生的自學(xué)能力，提高分析問題和解決問題的能力，對罕見腫瘤、分子分型引導(dǎo)下的個體化診療理念、綜合診療的教學(xué)具有非常重要的作用。MDT模式是指由多個相關(guān)學(xué)科的專家組成固定工作組，一般包括腫瘤內(nèi)科、腫瘤外科、放射治療科、病理科、影像科、介入放射科、介入超聲科等，針對某類腫瘤或某種癥狀進行各種治療手段優(yōu)劣勢及治療時序的探討。本院在MDT教學(xué)方面已建立乳腺腫瘤、消化道腫瘤、胰腺腫瘤、肺部腫瘤MDT等，定期進行教學(xué)查房。此外在腫瘤并發(fā)癥方面也成立了MDT：癌痛診療和腦轉(zhuǎn)移腫瘤MDT等。每次針對某一病例的多學(xué)科協(xié)作組教學(xué)查房，主要由研究生進行英文匯報病例的臨床資料，在總結(jié)和回顧該病例診療情況的基礎(chǔ)上，聆聽討論專家們的思路和分析，能夠給臨床醫(yī)生及學(xué)生帶來啟發(fā)性的思考和指導(dǎo)，并按照學(xué)科分類對每次討論的病例進行記錄和匯總，分析個體化決策的主要依據(jù)，從中獲得收獲。腫瘤的治療是以患者的發(fā)病特點為中心，多學(xué)科協(xié)作參與，依據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和患者及家屬意愿對具體疾病或某種癥狀制訂出個體化的治療方案。通過NCCN指南的教學(xué)，加上PBL和MDT教學(xué)模式，能夠加深學(xué)生對某一特殊癥狀處理方法的理解并是加強對疑難病癥分析思路的有效途徑，有助于學(xué)生建立精準的臨床思維方式。

3　精準化臨床技能實踐

臨床腫瘤學(xué)是一門實踐性頗強的學(xué)科。現(xiàn)代腫瘤專業(yè)學(xué)生不僅要具備扎實的“三基”基本功，還要具備深厚的人文素質(zhì)及良好的溝通技巧。腫瘤學(xué)研究生的培養(yǎng)必須把人文關(guān)懷與“三基”培訓(xùn)緊密結(jié)合，二者相輔相成、互相促進。本科在加強“三基”訓(xùn)練與危重癥搶救技能方面具有自己的培養(yǎng)模式，且通過溝通技巧訓(xùn)練、學(xué)習(xí)人文關(guān)懷相關(guān)的知識，培養(yǎng)和訓(xùn)練學(xué)生的臨床綜合實踐能力。

3.1“三基”訓(xùn)練與危重搶救技能“三基”是指基礎(chǔ)理論、基本知識和基本技能。具備扎實基礎(chǔ)理論知識、基本臨床思維能力、基本操作技能才能精準判斷病情發(fā)展并做出最有效處理決策。臨床腫瘤學(xué)“三基”培訓(xùn)是建立在內(nèi)科學(xué)“三基”培訓(xùn)基礎(chǔ)上，該部分內(nèi)容的教學(xué)貫穿于整個臨床實踐過程中，并根據(jù)研究生的不同階段設(shè)定具體的教學(xué)目標。臨床技能教學(xué)包括：（1）病史采集、體格檢查；（2）病歷書寫；（3）化驗檢查結(jié)果判讀；（4）影像學(xué)資料分析；（5）胸腔穿刺、腹腔穿刺、腰椎穿刺、骨髓穿刺四大基本操作。一、二年級碩士研究生應(yīng)熟練掌握前3項內(nèi)容，三年級碩士以上研究生更要加強第4、5項內(nèi)容的教學(xué)與考核?？赏ㄟ^合理安排臨床輪轉(zhuǎn)，將書本理論與臨床實踐有機結(jié)合，熟練掌握大內(nèi)科各種常見疾病的臨床診療常規(guī)，拓寬腫瘤學(xué)臨床知識和技能，彌補腫瘤?？频牟蛔?。真正達到提高研究生的臨床基本理論、基礎(chǔ)知識和基本技能。在腫瘤患者的治療過程中各種腫瘤相關(guān)并發(fā)癥及治療相關(guān)不良反應(yīng)的處理技巧也是重要的培訓(xùn)內(nèi)容。本科由科主任牽頭組織編寫了“臨床腫瘤內(nèi)科急癥處理手冊”，包括機械通氣和氣管插管、心肺復(fù)蘇技能、上腔靜脈壓迫綜合征、急性腫瘤溶解綜合征、脊髓壓迫綜合征、高鈣血癥等常見腫瘤相關(guān)并發(fā)癥的處理，并收集臨床治療過程中出現(xiàn)的典型病例進行教學(xué)查房。本科研究生通過查閱資料，參與手冊的撰寫，熟悉了相關(guān)內(nèi)容，在遇到具體病例時能迅速將書本知識與臨床實踐相結(jié)合。

3.2心理治療與溝通技巧臨床上對腫瘤患者的治療越來越重視社會、心理因素在腫瘤的發(fā)生、發(fā)展、治療、康復(fù)中的作用，強調(diào)心理干預(yù)，將心理治療作為整體醫(yī)療的一部分，腫瘤心理學(xué)相關(guān)內(nèi)容應(yīng)作為臨床腫瘤學(xué)教學(xué)的一部分。該部分教學(xué)內(nèi)容將對研究生今后的從醫(yī)道路產(chǎn)生潛移默化的影響，也是研究生強化“醫(yī)德”的重要途徑，應(yīng)包含所有年級研究生并貫穿于整個臨床帶教過程中。教學(xué)的內(nèi)容主要包括腫瘤患者心理評估和心理干預(yù)。心理評估是指對患者的文化水平、生活習(xí)慣、病情變化、思想情緒及家庭環(huán)境等進行充分的評估，根據(jù)患者的文化程度、性格特征及心理特點選擇適當(dāng)?shù)男睦碇委煼绞?，要因人而異?］。常用的評估量表包括癌癥患者常用心理評定量表、應(yīng)激及相關(guān)問題評定量表、生活質(zhì)量量表等。在教學(xué)過程中通過向?qū)W生講解各種量表的特點、效果和臨床實踐經(jīng)驗，加深學(xué)生對心理學(xué)在腫瘤治療過程中重要作用的理解。心理干預(yù)是指醫(yī)療過程中由醫(yī)護人員通過各種方式和途徑積極影響患者的心理活動，從而達到治療目標的心理干預(yù)方法。干預(yù)方式包括發(fā)放防病知識手冊，開展疾病相關(guān)的宣教講座、一對一心理疏導(dǎo)、心理咨詢，以及應(yīng)用抗焦慮、抗抑郁藥物干預(yù)等。該部分內(nèi)容教學(xué)形式包括3個方面：（1）文獻及課本中心理干預(yù)方式的基礎(chǔ)理論知識學(xué)習(xí)；（2）在每天主診醫(yī)生、主管醫(yī)生的床旁查房過程中仔細傾聽和學(xué)習(xí)上級醫(yī)生與患者及家屬的溝通技巧；（3）將患者群體大致歸類，總結(jié)每個類別的特點，通過標準化患者進行練習(xí)后進行臨床實踐。將這三方面內(nèi)容日積月累，可在一定程度上提高心理治療的技巧。腫瘤患者的全程治療過程中既強調(diào)“化療”，也強調(diào)“話療”，因此，導(dǎo)師在教授對腫瘤患者身體疾病治療的同時更要注重傳授腫瘤患者心理治療的技巧和經(jīng)驗，培養(yǎng)學(xué)生向細致耐心、充滿人性的方向發(fā)展。

總之，精準醫(yī)學(xué)將帶來醫(yī)療領(lǐng)域的新突破，帶動整個健康產(chǎn)業(yè)界革命性發(fā)展。精準醫(yī)學(xué)的大背景下，結(jié)合當(dāng)前我國腫瘤學(xué)教學(xué)的現(xiàn)狀和面臨的形勢，加快設(shè)置精準化腫瘤學(xué)課程、培訓(xùn)精準化診療思路、建立精準化臨床技能實踐，培養(yǎng)更多高素質(zhì)的醫(yī)學(xué)人才，才能滿足現(xiàn)代腫瘤學(xué)發(fā)展需求。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2016.12.058

C

1009-5519（2016）12-1920-03

國家自然科學(xué)基金青年項目資助（8140255）；北京市自然科學(xué)基金資助項目（7154238）。

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（2016-04-11）