尹莊

(鎮(zhèn)江市第四人民醫(yī)院/鎮(zhèn)江市婦幼保健院，江蘇省鎮(zhèn)江市212001)

婦幼醫(yī)聯(lián)體建設對分級診療的影響與模式構建

尹莊

(鎮(zhèn)江市第四人民醫(yī)院/鎮(zhèn)江市婦幼保健院，江蘇省鎮(zhèn)江市212001)

隨著公立醫(yī)院改革的不斷深入，新常態(tài)下婦幼保健院發(fā)展面臨著新的機遇和挑戰(zhàn)。作為區(qū)域性婦幼保健機構，分級診療模式的推行，為醫(yī)院發(fā)展帶來了新的機遇和挑戰(zhàn)。當前，筆者所在醫(yī)院以履行基本公共衛(wèi)生服務職能為基礎，結合分級診療制度，積極探索實施區(qū)域化婦幼機構醫(yī)聯(lián)體建設，通過突出?？铺厣珒?yōu)勢，創(chuàng)新服務模式改革，加快相互之間合作，努力構建區(qū)域婦幼健康服務新格局。

婦幼醫(yī)聯(lián)體；分級診療；影響；模式構建

新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革以來，公共衛(wèi)生服務體系建設被確認為醫(yī)改的重要內容。在新醫(yī)改方案中，公共衛(wèi)生服務體系作為“四梁八柱”中的“四大體系”之一，是醫(yī)改的重要內容。國家就深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革特別提出:健全分級診療體系，制訂分級診療辦法，綜合運用醫(yī)療、醫(yī)保、價格等手段引導患者在基層就醫(yī)，推動形成基層首診、分級診療、雙向轉診的就醫(yī)秩序。特別是在縣級公立醫(yī)院改革中，國家已明確在縣域推進分級診療，實現(xiàn)與城市大醫(yī)院的分工協(xié)作，江蘇省也在積極改革完善基層醫(yī)療衛(wèi)生機構運行機制和績效考核，改進服務模式，采取多種措施推進分級診療工作。婦幼保健是基本公共衛(wèi)生的重要組成部分，在實施和深化新改革方案的過程中，地市級婦幼保健院的發(fā)展更多的面臨著服務體系、分級診療服務以及技術引領和服務水平等方面的挑戰(zhàn)。結合分級診療，全面加強新型婦幼保健服務體系建設，構建區(qū)域婦幼健康服務新模式，對提升婦幼保健水平，應對醫(yī)改挑戰(zhàn)，化解婦幼保健院發(fā)展困境具有重要意義。

1 婦幼醫(yī)院發(fā)展與婦幼保健服務體系中存在的問題

1.1 專業(yè)保健人員不足

婦幼保健機構的人員編制標準仍沿用1986年衛(wèi)生部頒布的《各級婦幼保健機構編制標準(試行)》，省(自治區(qū)、直轄市)級121～160人，市(地)級61～90人，縣(區(qū))級41～70人[1]，現(xiàn)階段婦幼健康需求發(fā)生了巨大變化，基層婦幼保健機構專業(yè)保健人員如婦保、兒保人員緊缺，產(chǎn)科醫(yī)生嚴重不足，原有的編制標準已遠遠滯后于婦幼衛(wèi)生工作的開展。同時專業(yè)保健人員接受業(yè)務培訓、進修的頻次偏少，技能水平提升有限，技術型、專家型婦幼保健人才短缺，不能為孕產(chǎn)婦保健提供強有力的技術支撐，也難以滿足本地區(qū)婦幼保健服務需求。

1.2 部分婦幼保健機構設備相對落后

1.3 三級保健網(wǎng)絡不健全

村衛(wèi)生室(社區(qū)衛(wèi)生中心)作為三級預防保健網(wǎng)的“網(wǎng)底”，承擔著初級保健職能。鄉(xiāng)(鎮(zhèn))衛(wèi)生院是三級醫(yī)療預防保健網(wǎng)的中樞，具有承上啟下的重要作用，同時也承擔著大量的預防保健任務。由于管理機制不暢，縣級婦幼保健機構對鄉(xiāng)級保健人員無行政隸屬、經(jīng)濟制約關系，三級保健網(wǎng)之間沒有建立相互制約、相互促進的機制，結果導致縣級保健機構布置的任務鄉(xiāng)級疲于應付，村級浮于水面[2]。同時各層級網(wǎng)之間銜接不緊密，缺乏有效的技術指導和信息上的互聯(lián)互通等，造成基層保健偏“散”，偏“軟”。

1.4 婦幼保健工作激勵機制缺乏

有的基層婦幼保健機構職能定位出現(xiàn)了偏差，重臨床、輕保健，重有償服務、輕公共衛(wèi)生服務，婦幼保健工作的公益性質有所弱化，一定程度上影響了婦幼人員的工作積極性。在推進基本公共衛(wèi)生服務項目和重大公共衛(wèi)生服務項目中，婦幼保健人員提供公共衛(wèi)生服務的數(shù)量和質量及服務滿意度等工作績效量化考核度低，也影響了基層婦幼衛(wèi)生工作的開展。

2 構建婦幼健康服務模式的探索與實踐

醫(yī)聯(lián)體主要指在一定區(qū)域內，不同類型、層級的公立醫(yī)院共同組成一個醫(yī)療共同體，達到醫(yī)療信息共享、責任利益共擔的聯(lián)合體[3]。以分級診療為基礎，筆者所在醫(yī)院聯(lián)合鎮(zhèn)江市下轄市、區(qū)所屬的句容市婦幼保健院、丹陽市婦幼保健院、揚中市婦保所、京口區(qū)婦保所、潤州區(qū)婦保所、丹徒區(qū)婦保所、新區(qū)人民醫(yī)院等單位為骨干，以全市社區(qū)衛(wèi)生中心婦產(chǎn)科、計劃生育技術服務、兒童保健為分支，共同組建婦幼健康服務聯(lián)合體(婦幼醫(yī)聯(lián)體)。各成員單位機構性質、隸屬關系、工作職責不變，聯(lián)合模式與緊密程度，可根據(jù)各單位的工作需求與意愿，多樣化選擇，分頭簽約，實現(xiàn)錯位發(fā)展，良性競爭。醫(yī)聯(lián)體重在集中全市婦幼保健資源，通過差別化的合作關系，加強區(qū)域內婦幼保健院(所)的橫向協(xié)同與縱向聯(lián)系，進一步深化基層服務能力建設，暢通分級診療渠道，借助一個就診平臺，實現(xiàn)患者就診通道的互聯(lián)互通，方便區(qū)域內居民看病就診。

2.1 科室共建，解決基層保健技術偏“軟”問題

醫(yī)院與各成員單位密切協(xié)作，重點加強各成員單位婦科、產(chǎn)科、新生兒科、乳腺病科、急診醫(yī)學科等臨床薄弱科室建設以及產(chǎn)后康復、婦女病防治、更年期保健以及兒童眼科、口腔保健等特色門診建設。如與句容市婦幼保健院、潤州區(qū)婦幼保健所分別合作共建婦產(chǎn)科、婦保科和兒?？频龋ㄟ^專家下派、技術共享以及業(yè)務開展上的傳幫帶等，有力促進共建科室的管理水平，醫(yī)務人員的素質和疾病臨床診療能力明顯提升，進一步擴大了基層保健院所的社會影響力。

2.2 技術幫扶，提高基層“造血”能力

根據(jù)各成員單位的功能定位、科室狀況和實際需求，確定幫扶目標。定期派駐專家到成員醫(yī)院開展專家門診、教學查房、講課、手術、適宜技術指導等；協(xié)助指導各成員醫(yī)院制定人才培養(yǎng)規(guī)劃，接受人員進修，促進人才隊伍合理配置、合理培養(yǎng)；幫助成員醫(yī)院完善各項管理制度，提高其醫(yī)療服務能力和管理水平，實現(xiàn)相互協(xié)作、共同發(fā)展。與成員醫(yī)院聯(lián)合開展科研教學，強化學科間的優(yōu)勢互補與合作，目前已引進婦幼保健新技術3項、申報科研項目13項，獲省衛(wèi)生計生委婦幼保健科研項目3項。每一項協(xié)作項目均有專人跟蹤、評估和反饋，促進基層“造血”功能和服務能力不斷提升。

1.3 文獻質量評價 由兩名研究者根據(jù)Newcastle-Ottawa Scale（NOS）評價量表對納入研究獨立進行質量評價，采用星級系統(tǒng)的半量化原則，滿分為9分，≥7分為高質量研究［10］。如有分歧，請第三位研究者重新評價。

2.3 加強診療協(xié)同，解決基層保健服務偏“散”問題

向成員單位開放專家門診預約掛號，提供住院及大型設備檢查預約及優(yōu)先服務和聯(lián)合體內骨干單位檢查結果互信制度。在聯(lián)合體內，實現(xiàn)患者在一個轄區(qū)網(wǎng)點看病，即可享受到市婦保院專家的門診或在線診療服務，如病情嚴重或診治條件有限，需要上轉時，可直接聯(lián)系市婦幼保健院，市婦保院開通雙向轉診綠色通道，對上轉患者實行檢查、住院、診療一體化服務。對康復期患者，市婦保院同樣與基層成員單位做好對接，安排好醫(yī)生、床位，使患者順利回到基層醫(yī)院康復。通過搭建醫(yī)聯(lián)體平臺，不斷完善醫(yī)聯(lián)體工作內涵，實現(xiàn)各婦幼保健院所間的相互協(xié)作，共同發(fā)展，最大限度的為患者就診提供便捷服務。

2.4 健全三級婦幼網(wǎng)絡，實現(xiàn)保健服務均等化

以醫(yī)聯(lián)體為平臺，密切與村鎮(zhèn)、社區(qū)的聯(lián)系，加強基層保健人員的培訓，充分發(fā)揮村級社區(qū)衛(wèi)生服務機構、站點的網(wǎng)底功能，建立“婚前保健—產(chǎn)前保健—兒童保健”的基層婦幼保健服務模式鏈，促進基層婦幼保健管理水平和技術服務質量進一步提高。指導各成員單位開展好基本公共衛(wèi)生服務項目，集中聯(lián)合體優(yōu)質資源幫助各成員單位做好婦幼保健機構的等級創(chuàng)建，以各機構的等級創(chuàng)建帶動基層婦幼保健服務能力的提升，促進基本公共衛(wèi)生服務項目和重大公共衛(wèi)生服務項目均等化。聯(lián)合體成立以來，全市7歲以下兒童保健管理率同比提升0.4%，孕產(chǎn)婦產(chǎn)前篩查率同比提升5.01%。

2.5 強化業(yè)務監(jiān)管，提高服務效能

探索“三位一體”的服務監(jiān)管模式，即在衛(wèi)生行政部門的統(tǒng)一領導下，由醫(yī)聯(lián)體牽頭，市婦幼保健院、縣(區(qū))婦幼保健院(所)、社區(qū)衛(wèi)生服務中心三者共同參與到婦幼保健服務綜合管理中。市婦幼保健院作為綜合指導協(xié)調部門，對基層開展的各類婦幼保健服務項目進行培訓指導；縣(區(qū))婦幼保健院(所)主要是根據(jù)轄區(qū)內保健人群信息個體化開展保健服務，進行健康教育，并做好規(guī)范管理，完善保健服務信息的統(tǒng)計上報；社區(qū)衛(wèi)生服務中心對保健對象進行搜集管理，跟蹤隨訪；建立以婦幼保健為主體的連續(xù)化、一體化管理常態(tài)機制。推進規(guī)范化婦兒保門診評審活動，現(xiàn)已建成45個標準化婦兒保門診，全市婦兒保門診達標率69.7%。開展保健服務項目督導考核、質量評價和調查研究，指導基層做好婦幼保健、基本公共衛(wèi)生服務和重大婦幼項目，促進全市婦幼健康服務和公共衛(wèi)生事業(yè)均衡發(fā)展，為衛(wèi)生計生行政部門提供考核依據(jù)。

2.6 開設全專聯(lián)合門診，提高基層保健服務能力

為推進優(yōu)質醫(yī)療服務工作重心下移、資源下沉，進一步提升基層服務水平，促進分級診療服務模式有效形成，醫(yī)院與基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院共建“全專聯(lián)合門診”，下派專家團隊與基層全科醫(yī)生、護士共同解決因基層能力不足而無法提供的常見疾病的診療和健康服務，進一步強化了基層保健網(wǎng)服務能力，密切了雙向轉診聯(lián)系，實現(xiàn)“突出強項、彌補弱項”的效果，同時也讓患者就近即可享受到市婦幼保健院的高水平治療和優(yōu)質服務。

2.7 以醫(yī)聯(lián)體為基礎開發(fā)應用孕樂寶APP系統(tǒng)

近幾年，“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療受到社會的廣泛關注?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+”醫(yī)療的本質是“醫(yī)療”，它運用互聯(lián)網(wǎng)思維，借助互聯(lián)網(wǎng)平臺，通過醫(yī)療流程再造，為患者提供一個良好的就醫(yī)新體驗[4]。為打通孕產(chǎn)婦線上線下服務環(huán)節(jié)，醫(yī)院開發(fā)了孕樂寶APP，該平臺集網(wǎng)上醫(yī)院、醫(yī)院診療、健康運動、孕婦樂園、孕期工具等功能為一體，同時可無縫銜接市衛(wèi)生主管部門、各級醫(yī)療機構(婦幼保健機構)、計劃生育技術服務機構、孕產(chǎn)婦等，實現(xiàn)了從患者個人信息孤島到區(qū)域醫(yī)療保健數(shù)據(jù)的互聯(lián)互通、信息共享。借助平臺患者與醫(yī)生可零距離互動，實現(xiàn)了院內優(yōu)質醫(yī)療資源的跨時空配置，醫(yī)生可以更精準的為患者提供個性化的醫(yī)療服務。APP運行近一年來，注冊使用人數(shù)達5 000余人次，范圍覆蓋全市及周邊地區(qū)，患者滿意度也由APP應用前的96%，提高到應用后的98%。

2.8 打造婦幼保健“全生命周期”服務新鏈條

為打破醫(yī)聯(lián)體婦幼保健工作及服務內容不連貫、碎片化等問題，醫(yī)院以信息化平臺為基礎，積極引入全生命周期服務理念，打造婦幼保健的“全生命周期”服務鏈，實現(xiàn)了區(qū)域孕產(chǎn)婦醫(yī)療保健服務的一體化。醫(yī)聯(lián)體各層級成員之間可提供從婚前醫(yī)學檢查到產(chǎn)前診斷、從孕期保健到產(chǎn)時分娩、從產(chǎn)后恢復到兒童早期綜合發(fā)展、從兒童保健到青春期保健、從女性健康到婦女保健等全過程、無縫隙的醫(yī)療咨詢與保健服務。

2.9 健全婦幼急救體系與網(wǎng)絡，促進綠色通道暢通

為加強高危孕產(chǎn)婦、高危新生兒的識別、救治，依托醫(yī)聯(lián)體服務平臺，醫(yī)院牽頭成立了“鎮(zhèn)江市高危孕產(chǎn)婦救治中心”和“鎮(zhèn)江市高危新生兒救治中心”，建立救治轉診機制和網(wǎng)絡，成立危急重癥救治領導小組和危急重癥救治專家組，通過組織協(xié)調各種資源與力量，暢通救治渠道，開展轄區(qū)內孕產(chǎn)婦和新生兒的危急重癥救治工作，有力提升全市高危孕產(chǎn)婦、高危新生兒的應急救治保障能力，確保了母嬰安全。為完善救治體系，醫(yī)院還充分發(fā)揮鎮(zhèn)江市“新生兒疾病篩查中心”“產(chǎn)前診斷中心”和院遠程醫(yī)療會診中心、培訓指導中心及“中心實驗室”等特色科室作用，開展醫(yī)療救治、婦幼保健業(yè)務指導，實施婦幼保健新技術、新項目的應用推廣，及時組織疑難病例討論等，為全市婦幼技術開展和重大疾病救治提供技術引領和技術支撐。

3 構建新型區(qū)域婦幼健康服務模式的思考

隨著醫(yī)改的逐步推進和“互聯(lián)網(wǎng)+”時代的到來，傳統(tǒng)的就醫(yī)模式和醫(yī)療保健提供方式難以單純適應和滿足新時期的醫(yī)療服務需求。在實施分級診療的大背景下，實現(xiàn)區(qū)域婦幼保健服務效能的最大化，需要打破傳統(tǒng)的條塊化模式。一是通過建立區(qū)域醫(yī)療婦幼平臺，將本地區(qū)婦幼衛(wèi)生資源進行有效串聯(lián)、整合，構建婦幼保健服務一體化架構體系，促進婦幼資源均衡配置、均衡發(fā)展，起到1+1＞2的效果，并借此織牢三級婦幼保健網(wǎng)。二是以區(qū)域醫(yī)療婦幼平臺為基礎，應按病種、人群類別等搭建各類診療救治中心，進一步深化高危、重癥疾病的救治能力，提高平臺的向心力和凝聚力。三是以“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”為載體，有效連接體系內各婦幼保健網(wǎng)點，深化人、財、物的融合，逐步促進“人流”“物流”“信息流”的上下通暢，達到各層級間的相互融合，實現(xiàn)分級診療的目的。四是強枝先強干，應深化區(qū)域內各層級主干婦幼保健院(所)的建設，在技術上起到示范引領作用，使之成為區(qū)域內婦幼保健事業(yè)發(fā)展的主引擎、主動力。五是在醫(yī)聯(lián)體內探索實施多元化的績效考核評價體系。在合作項目完成度、服務滿意度、人員獎懲等方面制定切實可行的績效目標和考核辦法，以充分調動合作單位及人員的積極性。六是政府部門應盡可能破除婦幼保健條塊化管理的藩籬，加大基層婦幼保健院(所)設備購置、設施更新上的投入，同時做好從管理到監(jiān)督的換位，以推動和促進本地區(qū)婦幼保健事業(yè)更好的融合發(fā)展。

分級診療是大勢所趨，在深化醫(yī)改的道路上，緊緊圍繞婦幼衛(wèi)生工作特點，不斷探索分級醫(yī)療的新方法，嘗試改善醫(yī)療服務的新舉措，尋找提高技術水平的新思路，創(chuàng)新醫(yī)療服務的新理念，并積極借助信息網(wǎng)絡優(yōu)勢，努力打造優(yōu)質的醫(yī)療保健服務平臺，構建新型婦幼健康服務模式將會更好的為人民健康保駕護航，惠及廣大群眾。

[1] 王亞，朱兆芳，姜巍，等.我國婦幼保健機構面臨的挑戰(zhàn)與發(fā)展對策[J].中華醫(yī)院管理雜志，2014，30(7):536-538.

[2] 錢振宇，錢立杰，閆承生，等.河北省鄉(xiāng)村婦幼保健服務體系發(fā)展現(xiàn)狀及對策研究[J].中國婦幼保健，2008，23(36):5113-5116.

[3] 王興琳，蔡華，嚴卓然，等.醫(yī)聯(lián)體:醫(yī)療資源整合下的區(qū)域組織實踐[J].現(xiàn)代醫(yī)院管理，2013，11(4):8-10.

[4] 潘傳迪.“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”背后的互聯(lián)網(wǎng)思維邏輯[J].中國信息界-e醫(yī)療，2015(12):33-34.

修回日期:2016-08-09

(編輯 馬蘭)

R197

B

1672-4232(2016)06-0027-03

10.3969/j.issn.1672-4232.2016.06.010

尹莊(1982-)，男，本科，助理研究員；研究方向:醫(yī)院管理、衛(wèi)生管理。

2016-07-29