馮軼，饒正偉，馮剛，劉容，何瑛

（遵義市播州區(qū)人民醫(yī)院消化內(nèi)科，貴州563100）

不同洗胃方式對重度急性有機磷農(nóng)藥中毒69例效果觀察

馮軼，饒正偉，馮剛，劉容，何瑛

（遵義市播州區(qū)人民醫(yī)院消化內(nèi)科，貴州563100）

目的探討不同的洗胃方式對重度急性有機磷農(nóng)藥中毒（AOPP）患者的臨床效果。方法選取2006年6月至2016年1月該院收治的重度AOPP患者69例（觀察組39例，對照組30例），對照組患者入院時在急診科洗胃后，住院再次洗胃至胃內(nèi)液體為清亮、無蒜臭味液體后拔除胃管；觀察組經(jīng)上述洗胃后采用保留胃管持續(xù)引流、間歇性洗胃、腹部按摩洗胃、改變體位洗胃方法，分析兩組患者治療效果、住院時間、并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果觀察組39例患者治療有效31例（79.5%），對照組30例患者治療有效13例（43.3%），兩組治療效果比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=6.63，P＜0.05）；觀察組14 d內(nèi)出院26例（優(yōu)良率83.9%），對照組8例（優(yōu)良率53.3%），兩組住院時間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.89，P＜0.05）；觀察組患者中并發(fā)呼吸衰竭發(fā)生率為20.5%（8/39），對照組為40.0%（12/30），且觀察組發(fā)生中間綜合征1例（2.6%），對照組3例（10.0%），兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組發(fā)生胃出血16例（41.0%）明顯于高對照組11例（36.7%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；經(jīng)內(nèi)科相應(yīng)治療后出血停止，未發(fā)生致死性大出血及需經(jīng)內(nèi)鏡下、外科手術(shù)治療的出血。結(jié)論持續(xù)胃管引流、間歇性洗胃、腹部按摩、改變體位洗胃的方法能徹底清除體內(nèi)毒物，提高救治成功率，減少住院時間，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

有機磷化合物；洗胃；中毒

急性有機磷農(nóng)藥中毒（AOPP）起病急、病情兇險、病死率高，在經(jīng)濟文化落后地區(qū)發(fā)病率較高，多數(shù)因家庭矛盾、社會矛盾自服中毒。洗胃是快速、直接、有效清除胃內(nèi)毒物，減少毒物吸收最有效的方法，也是臨床搶救AOPP成功的關(guān)鍵，洗胃的方式?jīng)Q定清除毒物的效果。本研究對69例重度AOPP患者采用不同的洗胃方式進行治療，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料

1.1.1 一般資料選取2006年6月至2016年1月本院收治的重度AOPP住院患者69例，其中敵敵畏中毒46例、樂果中毒19例、甲胺磷中毒3例、混合性含有機磷中毒1例。其中男23例，女46例；年齡16～75歲，平均43.8歲；中毒途徑均為口服。觀察組39例，住院時間6～15 d，平均9.8 d；對照組30例，住院時間7～19 d，平均12.8 d。兩組患者在性別、年齡等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.1.2 診斷標準按參考文獻[1]標準對AOPP進行分級。

1.2 方法

1.2.1 治療方法兩組患者治療的共同措施包括：（1）一般治療，臥床、吸氧、禁食、生命體征監(jiān)測。（2）徹底清除毒物，去除全身衣褲，徹底清洗全身皮膚、毛發(fā)、修剪指甲，更換一次性床單，重新下胃管或者經(jīng)保留的胃管徹底洗胃、導(dǎo)瀉、補液、利尿。（3）解毒物應(yīng)用，阿托品半衰期為2 h，中毒量（5～10 mg）與致死量（80～130 mg）[2]相差甚遠，應(yīng)用小劑量即使過量或中毒經(jīng)暫停使用后中毒癥狀很快緩解，主張小劑量（0.5～1.0 mg）短間歇期（每次10～15 min）延長至小劑量最長間歇期（8～12 h）給藥是臨床上較為安全有效的方法；動脈血氣分析檢測有助于判斷真實的阿托品化[3]，氯解磷定首次0.50～0.75 g靜脈注射后再0.50～0.75 g靜脈滴注，每6～8小時1次。（4）防治并發(fā)癥，維持水電質(zhì)平衡，維護重要器官功能，呼吸衰竭時及時開放氣道呼吸機輔助呼吸，煩躁及精神行為異常者予以約束帶約束。對照組住院后再次洗胃至胃內(nèi)液體清亮、無蒜臭味液體后拔除胃管觀察組經(jīng)上述洗胃后采用留置胃管持續(xù)引流胃液、間歇性洗胃（每1～2小時1次），采用腹部按摩洗胃、改變體位洗胃法。

1.2.2 觀察指標觀察兩組患者治療效果、住院時間、并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.2.3 療效判定標準（1）治療效果。痊愈：停用阿托品、氯解磷啶后住院觀察1 d，無中毒癥狀，血膽堿酯酶（cholinesterase，ChE）恢復(fù)正常；好轉(zhuǎn)：氯解磷啶已停用，阿托品用量0.5 mg，間隔時間4 h以上，患者無中毒癥狀，血ChE恢復(fù)60%以上；惡化：應(yīng)用阿托品、氯解磷啶過程中，中毒癥狀加重和（或）出現(xiàn)意識障礙加重及肺水腫、腦水腫、呼吸衰竭甚至多器官功能障礙，血ChE＜30%；死亡：經(jīng)臨床及心電圖判斷死亡病例。（2）住院時間（除放棄治療、死亡病例）。優(yōu)：7 d（包括7 d）以內(nèi)；良：＞7～14d（包括14 d）；差：＞14 d。（3）并發(fā)癥：并發(fā)胃出血、呼吸衰竭、中間綜合征等。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療效果比較觀察組39例患者治療有效31例（79.5%），對照組30例患者治療有效13例（43.3%），兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=6.63，P＜0.05）。

2.2 兩組患者住院時間比較兩組患者除放棄治療、死亡病例外，觀察組患者救治有效31例，住院時間6～15 d，平均9.8 d，住院14 d內(nèi)出院26例（優(yōu)良率83.9%）。對照組救治有效15例，住院時間7～19 d，平均12.8 d，住院14 d內(nèi)出院8例（優(yōu)良率53.3%），兩組住院時間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.89，P＜0.05）。

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較觀察組患者呼吸衰竭發(fā)生率為20.5%（8/39），對照組為40.0%（12/ 30），且觀察組中間綜合征發(fā)生率為2.6%（1/39），對照組為10.0%（3/30），差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組患者發(fā)生胃出血16例（41.0%）明顯高于對照組11例（36.7%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），經(jīng)內(nèi)科相應(yīng)治療后出血停止，未發(fā)生致死性大出血、需經(jīng)內(nèi)鏡下及外科手術(shù)治療的出血。

3 討論

有研究報道，重癥AOPP并發(fā)呼吸衰竭發(fā)病率高達60%，病死率達48%，呼吸衰竭是AOPP患者死亡的主要原因[4-5]。有機磷毒物進入人體后迅速與體內(nèi)的ChE結(jié)合，生成磷?；疌hE，使ChE喪失水解乙酰膽堿的功能，導(dǎo)致膽堿能神經(jīng)遞質(zhì)大量積聚，作用于膽堿受體；支氣管M受體興奮致使呼吸道分泌物增多，肺小血管通透性增加，支氣管平滑肌痙攣，導(dǎo)致肺通氣和肺換氣障礙，腦內(nèi)乙酰膽堿積聚，直接導(dǎo)致中樞神經(jīng)細胞突觸傳導(dǎo)阻滯，引起中樞性和外周性呼吸衰竭；呼吸衰竭后的低氧血癥和高碳酸血癥影響血管通透性和腦細胞代謝，是發(fā)生腦水腫和休克的基礎(chǔ)，而腦水腫和休克又可導(dǎo)致或加重中樞性呼吸衰竭，形成惡性循環(huán)。引起呼吸衰竭主要是體內(nèi)大量毒物殘留，其體內(nèi)毒物殘留的原因主要是洗胃不徹底、毒物由胃黏膜、腸黏膜分泌，經(jīng)腸-血-腸循環(huán)、腸肝-腸循環(huán)吸收導(dǎo)致中毒進一步加深。有研究顯示，延長胃管插入長度的洗胃方法，可以提高有機磷農(nóng)藥中毒患者搶救效果[6]。本研究中，有6例中毒癥狀好轉(zhuǎn)后在解毒藥減量過程中突然出現(xiàn)呼吸、心搏驟停，經(jīng)心肺復(fù)蘇后重新洗胃洗出的胃液為白色泡沫及大量蒜臭味液體，提示在心肺復(fù)蘇時改變體位及腹內(nèi)壓有助于毒物反流入胃內(nèi)。因此，采用腹部按摩洗胃、改變體位洗胃結(jié)合保留胃管持續(xù)引流可取得良好療效。其機制包括：（1）腹部按摩洗胃，反復(fù)腹部按壓，對胃內(nèi)、腸腔內(nèi)起到震蕩洗滌作用，腹部按壓時，腹內(nèi)壓增加，進入腸腔的毒物反流入胃內(nèi)；（2）改變體位洗胃，通過反復(fù)側(cè)臥位、頭低足高位改變體位時，加之解毒物阿托品的應(yīng)用，腸腔、幽門管松弛擴張，腸腔內(nèi)的毒物很容易逆流入胃內(nèi)。因此，長時間間歇性洗胃結(jié)合保留胃管持續(xù)引流，有利于殘留于胃黏膜皺襞內(nèi)、胃黏膜分泌的毒物、腸-血-腸、腸-肝-腸分泌到腸腔毒物反流入胃內(nèi)的毒物排出。作者在臨床實踐中觀察到，胃腸負壓瓶引流液多為含有膽汁的液體，提示阿托品用量已足量、中毒程度逐漸減輕，病情預(yù)后好。

采用保留胃管持續(xù)引流、間歇性洗胃、腹部按摩洗胃、改變體位洗胃的方法胃出血發(fā)生率高，主要是胃內(nèi)壓力增高、胃管刺激、清水洗胃導(dǎo)致胃黏膜水腫、應(yīng)激狀態(tài)等導(dǎo)致胃黏膜損傷。本研究結(jié)果顯示，即使洗胃或者留置胃管引流液中出現(xiàn)淡血性或隱血陽性時也不能中斷洗胃及撥出留置的胃內(nèi)引流管，只需加大制酸力度及加用止血合劑。每次洗胃完畢后胃管內(nèi)注射8 mg去甲腎上腺素冰鹽水100 mL保留半小時后放開引流管，直至洗出的胃液或留置胃管引流液隱血陰性。出現(xiàn)上述情況經(jīng)處理后出血停止。最常用的制酸藥物是泵抑制劑（PPIs）和組胺2拮抗劑（H2RAs），但應(yīng)注意預(yù)防腸內(nèi)感染、肺炎等不良反應(yīng)[7]。維護腸黏膜屏障功能可減少上消化道出血的風(fēng)險，預(yù)防腸源性的全身炎性反應(yīng)綜合征，阻斷膿毒癥、感染性休克及多器官功能障礙綜合征[8]，毒物清除后盡早腸內(nèi)營養(yǎng)，補充復(fù)合乳酸菌或雙歧桿菌益生菌調(diào)整腸道微生態(tài)，丙氨酰谷氨酰胺促進腸黏膜修復(fù)。

洗胃作為搶救AOPP患者最常用的急救措施，能否徹底清除體內(nèi)毒物是搶救的關(guān)鍵，臨床醫(yī)生應(yīng)特別注意患者膽堿能危象癥狀好轉(zhuǎn)后再發(fā)呼吸衰竭，應(yīng)考慮有機磷農(nóng)藥殘留重新吸收，再次洗胃、保留胃管持續(xù)引流、間歇性洗胃、腹部按摩洗胃、改變體位洗胃等方法是清除毒物的主要措施。監(jiān)測肺泡動脈氧分壓差可以反映AOPP患者肺部氧交換障礙程度[9]，也可間接反映體內(nèi)有機磷農(nóng)藥是否有殘留，動脈血氣分析檢測有助于了解是否存在酸堿紊亂及呼吸衰竭并及時采取干預(yù)措施，以提高臨床治愈率。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2016.23.047

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1009-5519（2016）23-3698-02

2016-07-06）