田茂琴綜述，宋振林審校

（貴州省人民醫(yī)院骨科，貴陽550002）

膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后冷療效果及相關(guān)影響因素分析的研究

田茂琴綜述，宋振林審校

（貴州省人民醫(yī)院骨科，貴陽550002）

膝關(guān)節(jié)；冷凍療法；疼痛；影響因素；綜述

人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty，TKA）是治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等最有效方法之一，但膝關(guān)節(jié)手術(shù)損傷大，術(shù)后并發(fā)癥多，所以預(yù)防和治療并發(fā)癥成為臨床護(hù)理工作的重中之重。冷凍療法（冷療）作為一種物理療法，已普遍運(yùn)用于骨科急性創(chuàng)傷和術(shù)后護(hù)理中[1]。冷療可使微血管收縮通透性降低，減慢神經(jīng)傳導(dǎo)速速，降低組織溫度及細(xì)胞代謝，具有止血、鎮(zhèn)痛、消腫的作用[2]?，F(xiàn)就冷療的臨床療效及相關(guān)影響因素分析作一綜述。

1 冷療效果

1.1 冷療對疼痛的作用疼痛已成為繼“體溫、血壓、呼吸、脈搏”之后的第五生命體征。TKA術(shù)后約60%的患者會出現(xiàn)重度疼痛，30%的患者會出現(xiàn)中度疼痛[3]，故TKA圍術(shù)期的疼痛管理至關(guān)重要。冷療可抑制細(xì)胞活動，減慢神經(jīng)沖動的傳導(dǎo)，減弱細(xì)胞的代謝，降低末梢神經(jīng)敏感性，從而起到減輕疼痛的作用。焦華琳等[4]和宋美娜[5]研究報道，冷療可通過降低神經(jīng)末梢敏感性而減輕疼痛。陳松等[6]研究進(jìn)一步報道，持續(xù)24 h冷療不但能明顯減少止痛藥的用藥總量，而且能明顯推遲術(shù)后第1次使用止痛藥的間隔時間。疼痛的病理生理學(xué)機(jī)制非常復(fù)雜，包括中樞和外周多個受體和感受器，單一的藥物或方法很難完全消除疼痛[7]。冷療在一定程度上能減輕創(chuàng)傷后疼痛，但冷療配合多模式鎮(zhèn)痛方案更有利于TKA患者圍術(shù)期的疼痛管理，使患者真正達(dá)到無痛，從而有利于患者早期康復(fù)鍛煉。

1.2 冷療對術(shù)后腫脹的影響冷療使局部血管收縮，降低局部組織代謝、肌肉的電興奮和血管壁的通透性，減少充血和滲出，可有效地減輕腫脹[1，8-9]。饒世鳴等[10]研究報道，術(shù)后1～3 d冷療組較對照組腫脹有所減輕。而高福強(qiáng)等[11]更進(jìn)一步報道了肢體腫脹程度與隱性失血量呈正相關(guān)，術(shù)后失血量多會加重肢體的腫脹程度。國內(nèi)大量研究報道，冷療對于減輕TKA術(shù)后的腫脹均有效。而國外研究報道認(rèn)為，冷療對于減輕TKA術(shù)后腫脹沒有統(tǒng)計學(xué)差異[12-13]。有研究認(rèn)為，冷療可減輕膝關(guān)節(jié)腫脹引起的關(guān)節(jié)源性肌肉抑制（arthroenic muscle inhibition，AMI），可能減輕膝關(guān)節(jié)手術(shù)后的股四頭肌AMI[14]。

1.3 冷療對顯性失血和隱性失血的影響喬艷琴等[15]研究報道，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后24 h內(nèi)總出血量冷療組為（520.25±17.30）mL，而對照組為（672.24±19.41）mL，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。馬紅玲等[16]、胡超芬等[17]研究報道，冷療能抑制TKA術(shù)后早期滲血，減少術(shù)后出血量。Rosencher等[18]研究認(rèn)為，TKA術(shù)后出血量除術(shù)中出血和術(shù)后引流出血量外，還有肌肉和假體周圍形成血腫中的隱性失血出血量。TKA術(shù)后由于豐富的血管網(wǎng)，滑膜面積大，截骨平面的損傷，術(shù)中關(guān)節(jié)囊的松解，軟組織的損傷，止血帶的使用等，這些因素會導(dǎo)致“隱性失血”的發(fā)生。有文獻(xiàn)報道，隱性失血量占圍術(shù)期失血量的68%[11]。陳松等[6]研究報道，冷療不但能減少TKA術(shù)后的顯性失血量，還能間接減少隱性失血量。而鄧艷華[19]認(rèn)為，隱性失血有增高感染和并發(fā)癥的發(fā)生率，其研究表明，TKA術(shù)后早期夾管聯(lián)合冷療能有效減少術(shù)后隱性失血量，減輕肢體腫脹，從而有利于患者的康復(fù)。

1.4 冷療對關(guān)節(jié)活動度的影響膝關(guān)節(jié)活動度（range of motion，ROM）是膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后評價手術(shù)效果的客觀指標(biāo)，也是臨床觀察的重點(diǎn)。持續(xù)24 h冷療能達(dá)到消腫止痛的目的，有利于TKA術(shù)后早期康復(fù)鍛煉[20]。王嬌等[21]研究表明，觀察組采用冷療法對于膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期ROM明顯優(yōu)于對照組。國外Schr?der等[22]報道顯示，冰敷壓迫組術(shù)后所有時間內(nèi)關(guān)節(jié)活動度較對照組平均大17°。冷療在一定程度上能減輕組織腫脹，從而增加早期關(guān)節(jié)活動度。冷療能增加TKA術(shù)后早期關(guān)節(jié)活動度，而對最終的關(guān)節(jié)活動度無影響[14]。

2 影響冷療效果的相關(guān)因素

2.1 冷療制品的選擇目前，臨床應(yīng)用的冷療制品各有不同，有研究者報道，高滲冰敷袋呈冰霜狀，其形態(tài)為霜水狀，冰袋松軟，能充分接觸體表面積[1，23-24]。而馬麗紅等[25]、趙欣茹等[26]、孫衛(wèi)平等[27]使用冷療機(jī)與普通冰袋實(shí)驗(yàn)比較，均一致認(rèn)為冷療機(jī)的冷敷效果優(yōu)于對照組。但也有文獻(xiàn)報道，TKA術(shù)后持續(xù)冷療，其成本高，臨床應(yīng)用較難普及[28]。與冷療機(jī)比較，就其效價比而言，傳統(tǒng)冰袋效價顯然更高[29]。

2.2 冷療方式和持續(xù)時間冷療有持續(xù)冷療和間斷冷療2種方式，冷療持續(xù)時間的長短會直接影響傷口的愈合，組織的修復(fù)。夏玉斌[30]對TKA術(shù)后進(jìn)行24、48、72 h加壓冷療對照研究，研究認(rèn)為加壓冷療48 h后，由于出血、滲出的狀況已經(jīng)穩(wěn)定，可以停止冷療。尹辛成等[31]報道也支持這一觀點(diǎn)。而吳明瓏等[20]認(rèn)為，持續(xù)24 h冷療優(yōu)于間斷冷療，能明顯減輕患肢腫脹及疼痛，縮短住院時間。江燕等[32]研究認(rèn)為，48 h內(nèi)間斷冷療優(yōu)于持續(xù)冷療。持續(xù)冷療1 h后會出現(xiàn)10～15 min小動脈擴(kuò)張，這是機(jī)體避免長時間因冷凍造成組織損傷而引起的防御反應(yīng)，稱為繼發(fā)效應(yīng)[33]。這種繼發(fā)效應(yīng)是機(jī)體的一種保護(hù)機(jī)制，持續(xù)冷療對繼發(fā)效應(yīng)的影響目前尚無定論，仍需要進(jìn)一步研究證實(shí)。

3 局部皮膚溫度的監(jiān)測和并發(fā)癥的預(yù)防

有研究報道，持續(xù)冷療過程中應(yīng)每30分鐘監(jiān)測膝關(guān)節(jié)溫度維持在10～15℃，低于此溫度范圍會引起皮膚凍傷或損失神經(jīng)[1，6]。在持續(xù)冷療過程中，凍傷往往在10℃時開始發(fā)生，因?yàn)樵诖藭r皮膚感覺開始發(fā)生改變及缺失，血管收縮導(dǎo)致組織氧供減少，使細(xì)胞內(nèi)液滲入間質(zhì)內(nèi)，細(xì)胞發(fā)生皺縮及變形，而前列腺素的釋放是通過血管收縮、血栓形成及血液分流使局部更加缺血，進(jìn)一步發(fā)展可能導(dǎo)致局部組織壞死[34]。盡管冷療相對比較安全，但仍需警惕及預(yù)防凍傷的發(fā)生[14]。所以如何將冷療控制在一個既安全又有效的范圍內(nèi)，減少和控制并發(fā)癥的發(fā)生，使冷療發(fā)揮其最大作用，仍需進(jìn)一步探索，不斷進(jìn)行完善。

綜上所述，冷療對于創(chuàng)傷后減少出血、緩解腫脹、減輕疼痛等具有一定的理論基礎(chǔ)，但目前對于TKA術(shù)后的作用效果有一定爭議，特別是冷療對于TKA后期ROM的影響。關(guān)節(jié)源性的肌肉抑制等影響還需要進(jìn)一步研究。除此還應(yīng)加強(qiáng)冷療不良反應(yīng)的重視，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。臨床工作人員對于冷療制品及冷療方式的選擇應(yīng)結(jié)合患者具體情況（病情、經(jīng)濟(jì)狀況）、醫(yī)療資源、護(hù)理人力資源等選擇最優(yōu)的方法為患者提供最好的醫(yī)療服務(wù)，使患者在最短時間內(nèi)達(dá)到快速康復(fù)。

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