江蘇省中醫(yī)院＊ 王玨

肌電圖在司法鑒定中的應用（續(xù)）

江蘇省中醫(yī)院＊ 王玨

第八章 司法鑒定肌電圖案例分析

在既往的教學實踐中，很多醫(yī)生表示，他們對肌電圖檢查的具體方法和原則都掌握了，但是遇到具體的病例，沒有具體的指導方案。很多法醫(yī)也認為，醫(yī)生的肌電圖檢查方法看不懂，不知道如何分析肌電圖檢查的結(jié)果。

將具體的肌電圖檢查結(jié)果去解釋臨床現(xiàn)象和體征，是比肌電圖的方法學更加難掌握的。可能十個醫(yī)生對同一案例會有十種不同的肌電圖檢查方法組合，所用的方法來自于自身工作經(jīng)驗中的總結(jié)，因此臨床的經(jīng)驗和肌電圖檢查的經(jīng)驗積累都很重要，沒有哪位老師能做最全面的具體指導。

本章節(jié)中選取的案例，除了有司法部門要求鑒定的以外，還有部分傷情鑒定和醫(yī)療鑒定案例，也有診斷上有分歧要求重新檢查的案例等。我們在各種各樣的案例之中選擇了這些案例就是為了開闊醫(yī)療案例的視野。也許有的案例很特別，一直都不會再遇到，但是希望這些案例對其他特別案例能有所啟發(fā)。也許有的案例你看過后會說：這個案例筆者考慮得還不周全，我還會從××角度考慮，會選擇××方法……對，這就是筆者所期待的。我們在肌電圖領域就像是偵探，在協(xié)助法醫(yī)尋找其中的證據(jù)，由法醫(yī)得出結(jié)論，希望這個領域的百家爭鳴能夠促進司法鑒定肌電圖學的發(fā)展。

總結(jié)起來選擇的案例有單神經(jīng)損傷、聯(lián)合神經(jīng)的損傷、神經(jīng)叢的損傷、肌肉的單純損傷、疾病造成的周圍神經(jīng)損傷等。傷情表現(xiàn)和臨床疾病不同點：傷情多樣性（如肌肉撕裂和骨折并存）；有的損傷部位之間或許沒有關(guān)聯(lián)；有的損傷還會和既往疾病交織。共同點：臨床表現(xiàn)基本和損傷部位都有因果關(guān)聯(lián)。

檢查目的：

1．神經(jīng)肌肉損傷的程度。

2．神經(jīng)肌肉損傷的范圍。

3．神經(jīng)損傷和原始的損傷部位是否有因果關(guān)系。

4．肌肉損傷后功能是否存在。

第一節(jié) 單肢體的單神經(jīng)和多神經(jīng)的聯(lián)合損傷

單神經(jīng)損傷司法鑒定肌電圖檢查中最常見的一種，多見于器械傷、單肢體的車禍、刀砍傷、外科手術(shù)中神經(jīng)損傷、麻醉中局部長時間的嵌壓、局部的血腫的壓迫等多原因的嵌壓外傷。

這種損傷都是比較單一的部位，多在肢體的中、遠端。而多部位損傷容易注意到其中可能會有單神經(jīng)及多神經(jīng)的聯(lián)合損傷。臨床的表現(xiàn)中有時是以一條神經(jīng)損傷為主，可能伴有附近神經(jīng)的同時損傷。特別是附近神經(jīng)損傷程度較輕，臨床表現(xiàn)不顯著，就會忽略檢查這些神經(jīng)，會導致被檢者的殘疾程度鑒定不全面。

一、臨床表現(xiàn)

損傷多為單肢體和身體的局部。損傷后的瘢痕往往在損傷的神經(jīng)行走途徑中。功能損傷的表現(xiàn)也是和該神經(jīng)支配的功能一致，同時伴有該神經(jīng)支配的肌肉有不同程度的肌萎縮（短時間內(nèi)的損傷可以沒有明顯肌肉萎縮現(xiàn)象），肌力和肌張力的下降也較明顯，部分被檢者可以描述出明顯的局部的感覺缺失和感覺過敏與神經(jīng)支配一致。

二、選擇檢查方案時注意

1．要檢查臨床上表現(xiàn)的單神經(jīng)的損傷，一定要盡可能在損傷瘢痕處的神經(jīng)走向的上下節(jié)段進行檢查，以便區(qū)別出神經(jīng)損傷與傷口處否有因果關(guān)系。

2．要對傷口處附近可能經(jīng)過的其他神經(jīng)進行檢查，是否同時有附近神經(jīng)的損傷。

3.要檢查健側(cè)同名神經(jīng)，同一個可疑損傷節(jié)段雙側(cè)做對照檢查，要注意各個節(jié)段的記錄點和刺激點要盡量一致，才有對比價值。

4.對神經(jīng)損傷只要被檢者條件許可，一定要做神經(jīng)電圖和針極肌電圖的全面檢查，這樣從各個角度的檢查才可以互相驗證神經(jīng)的損傷的部位和損傷程度。

這樣在一份完整的檢查上才盡量做到檢查設計的合理和全面，檢查才更有可靠價值。單肢神經(jīng)損傷中重點不但要查出某個明顯損傷神經(jīng)的部位及程度，更加要注意多思考是否同時伴有臨床下、不明顯的其他鄰近神經(jīng)的損傷，這樣才能為被檢者爭取到最大的賠償證據(jù)。

三、具體案例

案例一

【病史】

男性，56歲，車禍伴多發(fā)性骨折后8個月，其中左側(cè)的肱骨粉碎性骨折伴橈神經(jīng)損傷，被檢者主訴手肌無力。

【體檢】

在左上肢的上臂后外側(cè)處有一傷疤，為手術(shù)傷口，沿肢體縱軸斜長8cm左右（橈神經(jīng)溝附近）。手腕和拇指背伸受限，肌力2級左右，左側(cè)前臂肌群較對側(cè)輕度萎縮。左手骨間肌和小指展肌疑似萎縮（較對側(cè)手部肌肉），手部握力肌力5-，前臂外側(cè)感覺障礙。檢查時感覺被檢者欠配合，用力不全。

【肌電圖檢查目的】

1.被檢者的手術(shù)傷口在上臂的后外側(cè)（橈神經(jīng)溝附近）。臨床初步判定是不完全的橈神經(jīng)損傷，重點檢查橈神經(jīng)。

2.對尺神經(jīng)和正中神經(jīng)是否有損傷需要排除。

【肌電圖檢查方案】

1.左側(cè)橈神經(jīng)前臂-橈神經(jīng)溝-腋-頸部各個節(jié)段的MCV和橈神經(jīng)的SCV。

2.左側(cè)的正中神經(jīng)腕-肘-腋-頸各個節(jié)段的MCV和正中神經(jīng)SCV。

3.左側(cè)的尺神經(jīng)腕-肘下-肘上-腋．頸部各個節(jié)段的MCV和尺神經(jīng)遠端的SCV。

4.對側(cè)的橈神經(jīng)、正中神經(jīng)、尺神經(jīng)做對比。

5.選擇左側(cè)指總伸肌、小指展肌和拇短展肌做針極肌電圖檢查。

【肌電圖表現(xiàn)】

MCV：左側(cè)橈神經(jīng)MCV在食指伸肌-前臂、指總伸肌一橈神經(jīng)溝兩段CMAP波幅均未引出；左側(cè)尺神經(jīng)、正中神經(jīng)各個節(jié)段MCV正常，與對側(cè)基本相同。

SCV：左側(cè)橈神經(jīng)SNAP波幅未引出；左側(cè)尺神經(jīng)、左側(cè)正中神經(jīng)SCV正常，與對側(cè)基本相同。

F波：左側(cè)正中神經(jīng)、左側(cè)尺神經(jīng)F波正常。

針極EMG：左側(cè)指總伸肌可見插入電位延長，大量的自發(fā)電位，MUP數(shù)量減少，時限延長，多相波的增多，募集呈低波幅的單純相，呈中～重度神經(jīng)源性損害；左側(cè)小指展肌、左側(cè)拇短展肌未見明顯異常。

【結(jié)合體征分析】

左側(cè)橈神經(jīng)在MCV和SCV中均未引出波形，有可能是完全性損傷和重度損傷。橈神經(jīng)支配的指總伸肌提示了中．重度神經(jīng)源性損傷，結(jié)合臨床體檢患者尚有少量的手腕背伸功能，為不完全性的損傷，考慮為重度的神經(jīng)源性損傷。

在尺神經(jīng)和正中神經(jīng)的MCV和SCV檢查，以及小指展肌和拇短展肌的檢查中沒有神經(jīng)源性損害的證據(jù)，排除尺神經(jīng)和正中神經(jīng)的損傷。臨床上手肌的疑似萎縮，為傷者受傷后上肢和手伸展的功能嚴重受損，也會影響手和前臂屈曲的功能，為使用過少造成的失用性肌肉萎縮。

正中神經(jīng)和尺神經(jīng)的F．波的正常，提示沒有近端的神經(jīng)根和神經(jīng)叢的損傷，被檢者的臨床和受傷部位基本符合診斷。

手的握力似有下降也考慮是患者體檢時欠合作造成。肌電圖的檢查和臨床體征和受傷部位基本一致。

【肌電圖結(jié)果】

左側(cè)橈神經(jīng)損傷（考慮為重度神經(jīng)源性損傷）。

案例二

【病史】

男，45歲，左手被機器絞傷后11個月余，左上肢當時有尺、橈骨開放性粉碎性骨折，左肱骨粉碎性骨折，左側(cè)橈神經(jīng)損傷等多發(fā)性軟組織損傷。經(jīng)過清創(chuàng)縫合及數(shù)次的尺、橈、肱骨的手術(shù)復位固定，現(xiàn)在左手腕下垂，手的握力減退。

【體檢】

傷口在左側(cè)前臂和上臂，上臂外側(cè)有l(wèi)Ocm長左右瘢痕，前臂橈側(cè)有8cm、尺側(cè)有12cm的瘢痕，左肘和腕關(guān)節(jié)僵硬，活動受限，肌力不易檢查。左側(cè)拇指的背屈肌力為0級，左手的握力5級-，內(nèi)固定已經(jīng)拆除。

【肌電圖檢查目的】

1．根據(jù)傷口和體檢的結(jié)果，考慮傷情在上臂傷口以遠。

2．重點檢查左側(cè)的橈神經(jīng)各個節(jié)段，尺神經(jīng)各個節(jié)段。

3．檢查正中神經(jīng)以排除受損。

4．對照檢查健側(cè)同名神經(jīng)。

5．對有可能損傷神經(jīng)支配的肌肉選取相應的針極肌電圖的檢查。

【肌電圖檢查方案】

1．左側(cè)正中神經(jīng)腕 - 肘 - 腋．頸各個節(jié)段的MCV和遠端的SCV。

2．左側(cè)尺神經(jīng)的腕 - 肘 - 腋 - 頸各個節(jié)段的MCV和遠端的SCV。

3．左側(cè)橈神經(jīng)前臂 - 橈神經(jīng)溝 - 頸部各個節(jié)段的MCV和遠端的SCV。

【肌電圖表現(xiàn)】

MCV：左側(cè)橈神經(jīng)食指伸肌記錄的CMAP波幅未引出；指總伸肌記錄CMAP波幅較對側(cè)明顯降低，橈神經(jīng)溝 - 頸部的傳導速度正常；左側(cè)尺神經(jīng)腕部CMAP波幅正常、肘部，腋部- 頸部CMAP波幅較對側(cè)降低、傳導速度均正常。左側(cè)正中神經(jīng)各個節(jié)段運動傳導速度與對側(cè)基本相同；其余所檢神經(jīng)運動傳導速度正常。

SCV：左側(cè)橈神經(jīng)SNAP波幅未引出；左側(cè)正中神經(jīng)、左側(cè)尺神經(jīng)感覺傳導速度正常，與對側(cè)基本相同。

F波：左側(cè)正中神經(jīng)、左側(cè)尺神經(jīng)F波正常。

針極EMG：左側(cè)食指伸肌插入電位正常，可見少量的自發(fā)電位，募集不能，呈完全性神經(jīng)源性損傷；左側(cè)指總伸肌可見大量的自發(fā)電位，募集呈單純相，MUP減少，時限明顯延長，多相波增多，呈中～重度神經(jīng)源性損傷；左側(cè)小指展肌插入電位正常，可見少量的自發(fā)電位，募集呈單一混相，MUP時限明顯延長，多相波增多，呈中度神經(jīng)源性損傷；左側(cè)拇短展肌未見明顯異常。

【結(jié)合體征分析】

被檢者的手臂被機器絞傷，損傷的定位不是很清楚，根據(jù)肌電圖的提示有橈神經(jīng)的遠端完全性損傷與拇指背屈肌力0級一致，但是在指總伸肌記錄后發(fā)現(xiàn)了CMAP僅僅是波幅的降低，和針極肌電圖顯示非完全性神經(jīng)源性損傷是一致的。近端的橈神經(jīng)不是完全性損傷。被檢者的握力下降，通過肌電圖的檢查提示正中神經(jīng)沒有損傷，而尺神經(jīng)有中度的損傷，體檢和肌電圖的檢查也是一致的。

在臨床的實踐中，常常發(fā)現(xiàn)近端神經(jīng)中度以上的損傷會導致遠端該神經(jīng)的完全損傷。后面的案例同樣也有此規(guī)律。因此我們認為橈神經(jīng)損傷的傷口在上臂橈神經(jīng)溝處，尺神經(jīng)的神經(jīng)電圖提示，尺神經(jīng)也是在肘以上不嚴重的損傷，沒有導致尺神經(jīng)遠端的損傷。在腋部有正中神經(jīng)等多神經(jīng)通過，如果損傷往往是多神經(jīng)和神經(jīng)臂叢神經(jīng)的重度損傷．因此，正中神經(jīng)的正常提示腋部以上沒有損傷，非神經(jīng)叢的損傷。

【肌電圖結(jié)果】

1．左側(cè)橈神經(jīng)損傷（考慮遠端呈完全性神經(jīng)源性損傷、上臂呈重度神經(jīng)源性損傷）。

2．左側(cè)尺神經(jīng)損傷（考慮上臂呈中度神經(jīng)源性損傷，遠端為輕度神經(jīng)源性損傷）。

案例三

【病史】

男，49歲，車禍后右側(cè)肩關(guān)節(jié)不能上舉1年半。被檢者車禍后立即感覺右側(cè)肩部疼痛就醫(yī)。當時某院未發(fā)現(xiàn)骨折，診斷疼痛為頸椎病所致，即行頸椎手術(shù)。術(shù)后癥狀不能緩解，20天后行右側(cè)頸部減壓手術(shù)。術(shù)后疼痛癥狀有所改善，進行康復治療1年，其間右側(cè)肩關(guān)節(jié)因肌肉嚴重萎縮脫位，復位后仍多次脫位。保險公司認為按醫(yī)院的治療被檢者不是車禍造成的損傷，而是慢性頸椎病所致，不予賠償，認為是醫(yī)療事故所致。而醫(yī)院認為當時沒有發(fā)現(xiàn)骨折的地方，按頸椎病治療方案正確，肩部的肌肉萎縮是頸椎病所致，也同樣不予賠償。上海某院第一次肌電圖診斷：“神經(jīng)根損傷（ C5-C6）”，本地某院第二次肌電圖診斷：“腋神經(jīng)和橈神經(jīng)損傷”。傷者一年多來喪失了勞動力（傷者是教師，右上肢不能上舉而無法上課），醫(yī)療和康復費用巨大，其要求鑒定是車禍還是醫(yī)療所致，要求鑒定賠償。

【體檢】

右側(cè)三角肌嚴重萎縮伴有肩關(guān)節(jié)脫位，肩部外展肌力為0 ；右側(cè)肱二頭肌較對側(cè)輕度萎縮，肌力正常；上肢后伸的肌力正常；右側(cè)前臂和手肌肌肉良好，肌力正常，上肢的感覺基本正常。

【肌電圖檢查目的】

1.排除神經(jīng)根C5、C6的損傷。

2.是否有臂叢神經(jīng)的損傷。

3.是否是腋神經(jīng)和橈神經(jīng)的損傷。

4.被檢者的癥狀與頸椎病還是與外傷有關(guān)。

【肌電圖檢查方案】

1.右側(cè)橈神經(jīng)、正中神經(jīng)、尺神經(jīng)各個節(jié)段MCV和遠端感覺SCV檢查。

2.右側(cè)腋神經(jīng)、肌皮神經(jīng)的MCV檢查。

3.右側(cè)正中神經(jīng)和尺神經(jīng)的F波的檢查。

4.右側(cè)三角肌、肱二頭肌、肱三頭肌、右側(cè)C5、C6的脊旁肌檢查。

5.必要時做C5、C6上下的神經(jīng)根支配的肌肉檢查。

6．必要時做健側(cè)神經(jīng)的對照檢查。

【肌電圖表現(xiàn)】

MCV：右側(cè)腋神經(jīng)CMAP波幅較對側(cè)顯著降低（400μV左右）；右側(cè)肌皮神經(jīng)、右側(cè)橈神經(jīng)、右側(cè)正中神經(jīng)、右側(cè)尺神經(jīng)的運動傳導速度正常，部分與對側(cè)基本相同。

SCV：右側(cè)正中神經(jīng)、右側(cè)尺神經(jīng)、右側(cè)橈神經(jīng)的感覺傳導速度正常。

F波：右側(cè)正中神經(jīng)、右側(cè)尺神經(jīng)的F波正常。

針極EMG：右側(cè)三角肌插入電位延長，可見多量的纖顫電位，MUP多相波增多，波幅高，時限顯著增寬，數(shù)量明顯減少，募集呈高波幅的單純相，呈重度神經(jīng)源性損傷；右側(cè)肱二頭肌、右側(cè)肱三頭肌、右側(cè)菱形肌、右側(cè)C5～C6的脊旁肌均未見明顯的異常。

【結(jié)合體征分析】

檢查結(jié)論是腋神經(jīng)損傷，神經(jīng)電圖和針極肌電圖的結(jié)果一致，與臨床的體征也符合。排除了臂叢和神經(jīng)根所致的主要損傷?？梢钥紤]當時的責任損傷部位就是20天后發(fā)現(xiàn)需要做頸部減壓手術(shù)部位，沒有骨折卻有血腫的壓迫。20天后行手術(shù)發(fā)現(xiàn)較晚，貽誤了最佳的減壓時間，造成了腋神經(jīng)不可恢復的壓迫損傷，而非頸椎病所致。當時患者的肩關(guān)節(jié)的肌力為O級，可能與其關(guān)節(jié)的脫位后功能嚴重受限所致，三角肌募集有單純相和MUP的出現(xiàn)，同時腋神經(jīng)也有很低的CMAP存在，說明腋神經(jīng)不是完全性神經(jīng)源性損傷。

C5、C6支配的其他肌肉沒有異常，脊旁肌也沒有異常，可以排除了神經(jīng)根性的損傷，也排除了臂叢神經(jīng)的損傷，僅有腋神經(jīng)的損傷。橈神經(jīng)的神經(jīng)電圖正常和肱三頭肌的正常，排除了橈神經(jīng)的損傷。肩關(guān)節(jié)活動受限，不能很好地康復鍛煉造成了肱二頭肌的輕度失用性萎縮。腋神經(jīng)的損傷和外傷有直接的關(guān)系。

分析第一次肌電圖診斷神經(jīng)根損傷報告，其中沒有做近端神經(jīng)檢查，也沒有做脊旁肌和相應C5、C6其他支配的肌肉檢查，診斷依據(jù)不足。第二次診斷有橈神經(jīng)損傷是未進行橈神經(jīng)的針極肌電圖檢查和對側(cè)橈神經(jīng)的對照所致，診斷依據(jù)不足，也與臨床橈神經(jīng)支配的肌力良好不符。

【肌電圖結(jié)果】

右側(cè)腋神經(jīng)損傷（考慮重度神經(jīng)源性損傷）。

案例四

【病史】

男，33歲，車禍后右腿下肢、足部不能行走1年半。

車禍后右側(cè)腓骨開放性粉碎性骨折，手術(shù)中發(fā)現(xiàn)有腓總神經(jīng)挫裂傷，脛前肌的挫裂傷，做了內(nèi)外固定術(shù)后?，F(xiàn)拆除外固定后右側(cè)不能行走，足背及小腿外側(cè)感覺減退。

【體檢】

右側(cè)小腿脛前肌有大部分的肌肉缺損，小腿的腫脹，足下垂，足背屈肌力0級，足背和小腿外側(cè)的感覺減退。足下踩的肌力4級。大腿肌力良好。

【肌電圖檢查目的】

1．確定是否有右側(cè)腓總神經(jīng)的全程損傷。

2．是否同時伴有脛神經(jīng)的損傷。

【肌電圖檢查方案】

1.右側(cè)腓神經(jīng)的MCV（遠近端的肌肉記錄），右側(cè)腓神經(jīng)SCV檢查，必要時對側(cè)腓神經(jīng)的對照檢查。

2.右側(cè)脛神經(jīng)的MCV和SCV的檢查，必要時對側(cè)脛神經(jīng)的對照檢查。

3.右側(cè)腓神經(jīng)支配的脛前肌等針極肌電圖的檢查，右側(cè)腓腸肌的檢查。

【肌電圖表現(xiàn)】

MCV：右側(cè)腓神經(jīng)趾短伸肌記錄 - 踝刺激、脛前肌記錄 - 腓骨小頭的刺激CMAP波幅均不能引出；右側(cè)脛神經(jīng)的運動傳導速度正常，與對側(cè)基本相同。

SCV：右側(cè)腓淺神經(jīng)的SNAP波幅未引出；右側(cè)腓腸神經(jīng)、右側(cè)脛神經(jīng)的感覺傳導速度均正常，與對側(cè)基本相同。

針極EMG：右側(cè)脛前肌插入時間延長，可見大量的自發(fā)電位，募集或幫助運動時均沒有募集電位，為完全性神經(jīng)源性損傷。

右側(cè)腓腸肌未見明顯異常。

【結(jié)合體征分析】

被檢者雖然表現(xiàn)的是以腓總神經(jīng)損傷為主，在脛前肌記錄CMAP均不能引出電位，考慮為腓總神經(jīng)的全程的損傷，但是被檢者的小腿受傷面積較大，加上粉碎性骨折完全可能傷及脛神經(jīng)等下肢神經(jīng)，所以本案例提醒要全面的檢查是對被檢者的負責。

所幸的是脛神經(jīng)的MCV、SCV以及支配的肌肉和腓腸神經(jīng)均未發(fā)現(xiàn)異常?？紤]小腿下踩的肌力減弱可能是由于被檢者長時間有外固定而不能肌肉鍛煉，導致了失用性肌萎縮和肌力下降。檢查的結(jié)果與基本受傷部位和臨床體征相符。

【肌電圖結(jié)果】

右側(cè)腓總神經(jīng)損傷（考慮為完全性神經(jīng)源性損傷）。

案例五

【病史】

男，33歲，左側(cè)頸部刀傷后肩部上抬困難4個月。因為刀刺傷的部位較高，司法機關(guān)為了排除詐傷，要求傷情鑒定。

【體檢】

左側(cè)頸部中下偏后1/3部位（近鎖骨外側(cè)）可見3cm左右傷口瘢痕。左側(cè)肩部肌力5級，余上肢肌力正常；左側(cè)三角肌較對側(cè)輕度肌萎縮；沒有明顯感覺異常。

【肌電圖檢查目的】

1.頸部的刀傷是否導致腋神經(jīng)損傷。

2.根據(jù)損傷的部位，需要排除臂叢神經(jīng)損傷，重點檢查上臂叢的神經(jīng)。

3.檢查中再決定是否有必要對上肢和頸部的其他神經(jīng)進行進一步檢查。

【肌電圖檢查方案】

1.左側(cè)正中神經(jīng)各個節(jié)段、左側(cè)尺神經(jīng)的各個節(jié)段、左側(cè)橈神經(jīng)各個節(jié)段、

左側(cè)肌皮神經(jīng)、左側(cè)腋神經(jīng)的MCV，和對側(cè)相應神經(jīng)的對照檢查。

2.左側(cè)正中神經(jīng)、左側(cè)尺神經(jīng)、左側(cè)橈神經(jīng)的SCV。

3.左側(cè)正中神經(jīng)、左側(cè)尺神經(jīng)F波。

4.左側(cè)三頭肌、左側(cè)肱二頭肌、左側(cè)頸C5～C6的脊旁肌等。

5.根據(jù)前面初步檢查的結(jié)果決定是否進一步檢查。

【肌電圖表現(xiàn)】

MCV：左側(cè)腋神經(jīng)的CMAP波幅較對側(cè)明顯降低（降低50%以上）；左側(cè)肌皮神經(jīng)、左側(cè)橈神經(jīng)、左側(cè)尺神經(jīng)、左側(cè)正中神經(jīng)運動傳導速度正常范圍，與對側(cè)基本相同。

SCV：左側(cè)正中神經(jīng)、左側(cè)尺神經(jīng)、左側(cè)橈神經(jīng)感覺神經(jīng)傳導速度正常范圍，與對側(cè)基本相同。

F-波：左側(cè)正中神經(jīng)、左側(cè)尺神經(jīng)F一波正常。

針極EMG：左側(cè)三角肌插入電位正常，可見少量的自發(fā)電位，募集呈高幅單純相，MUP延長（＞正常值的300-/0），為中度神經(jīng)源性的損傷；左側(cè)肱二頭肌和左側(cè)C5-C6脊旁肌未見明顯的異常。

【結(jié)合體征分析】

腋神經(jīng)的神經(jīng)電圖和三角肌的異常提示了腋神經(jīng)的損傷，其他的神經(jīng)電圖和肌肉的檢查正常，基本排除了臂叢神經(jīng)的損傷，也排除了詐傷。

檢查的結(jié)果雖然不可完全理解，在頸部的刀傷，竟然只損傷到腋神經(jīng)，而非臂叢神經(jīng)，但是，頸5/6的脊旁肌的診斷提示沒有神經(jīng)根的節(jié)前損傷，肱二頭的檢查初步肯定沒有神經(jīng)叢的損傷。雖然沒有對所有的臂叢支配的相應肌肉檢查，但是通過神經(jīng)電圖的初步檢查僅僅發(fā)現(xiàn)了腋神經(jīng)的損傷，與針極肌電圖的結(jié)果一致。臨床體檢也僅發(fā)現(xiàn)三角肌的萎縮，和檢查結(jié)果相符合。因為受傷位置較高，在頸部的側(cè)面平頸6左右的位置，必須要考慮排除臂叢的損傷，檢查才是全面的。

法醫(yī)就此案例來和檢查醫(yī)生交流2次，共同分析結(jié)果認為刀尖刺入的位置較深，我們僅發(fā)現(xiàn)了體表的損傷點，可能刀尖斜插入鎖骨上窩，造成了腋神經(jīng)的損傷。

【肌電圖結(jié)果】

左側(cè)腋神經(jīng)損傷（考慮為中度神經(jīng)源性損傷，病程4個月，建議復查）。

案例六

【病史】

男，29歲，車禍1年余鑒定。當時有左側(cè)髖關(guān)節(jié)粉碎性骨折，現(xiàn)左足下垂。伴行走困難。既往做過肌電圖檢查報告：“①左腓總神經(jīng)、腓腸神經(jīng)的神經(jīng)源性損傷；②左側(cè)脛神經(jīng)運動波幅較對側(cè)降低（20%）?！?/p>

【體檢】

左側(cè)髖關(guān)節(jié)部位由前向后斜下有15cm左右傷口（手術(shù)傷口）。左側(cè)小腿前有肌萎縮現(xiàn)象，足踝部屈曲上抬的肌力0級，左側(cè)足部背伸肌力4級左右，小腿前面外側(cè)和后面的感覺明顯減退，大腿肌群未見明顯異常。

【肌電圖檢查目的】

1.體檢考慮為腓總神經(jīng)的明顯損傷，重點檢查腓總神經(jīng)。

2．要排除脛神經(jīng)是否有輕度的損傷，也要檢查脛神經(jīng)的感覺和運動，重點要和對側(cè)比較結(jié)果。

3．因為被檢者明顯的傷處在髖部，要檢查髖部附近的神經(jīng)，坐骨神經(jīng)和股神經(jīng)。

4．鑒定腓總神經(jīng)損傷和髖部是否是直接損傷的因果。

【肌電圖檢查方案】

1．左側(cè)腓神經(jīng)的MCV及其F-波的檢查，左側(cè)腓淺神經(jīng)、腓腸神經(jīng)的SCV。

2．左側(cè)脛神經(jīng)的MCV和F-波的檢查，對側(cè)相應的部位做脛神經(jīng)的對照檢查。

3．左側(cè)坐骨神經(jīng)和股神經(jīng)的MCV檢查（檢測條件不佳的情況下做該神經(jīng)相應的針極肌電圖檢查）。

4．做坐骨神經(jīng)支配的肌肉檢查時，注意分別檢查股二頭的長頭和短頭的檢查（分別支配脛神經(jīng)分支和腓神經(jīng)的分支）。

【肌電圖表現(xiàn)】

MCV：左側(cè)腓神經(jīng)在趾短伸肌記錄-踝刺激、脛前肌記錄-腓骨小頭刺激CMAP波幅均未引出；左側(cè)脛神經(jīng)運動MCV檢查正常（CMAP波幅和對側(cè)比較降低18%）；左側(cè)股神經(jīng)檢查正常（與對側(cè)基本相同）；左側(cè)坐骨神經(jīng)檢測困難，未引出。

SCV：左側(cè)腓腸神經(jīng)、左側(cè)腓淺神經(jīng)SNAP波幅均未引出；左側(cè)脛神經(jīng)感覺傳導速度正常，波幅與對側(cè)基本相同。

F波：左側(cè)腓神經(jīng)F波引不出（是因為腓神經(jīng)的M波不能引出）；左側(cè)脛神經(jīng)F波正常。

EMG：左側(cè)脛前肌插入電位延長，可見大量的自發(fā)電位，募集不能，被動收縮也不能誘發(fā)肌電活動。左側(cè)股二頭肌短頭插入電位延長，可見中量的自發(fā)電位，MUP多相增多且時限明顯延長，募集呈高幅單混相；左側(cè)腓腸肌、左側(cè)股內(nèi)肌、左側(cè)股二頭肌長頭未見明顯的異常。

【結(jié)合體征分析】

被檢者臨床表現(xiàn)是嚴重的腓總神經(jīng)損傷的體征，檢查結(jié)果也證實腓總神經(jīng)有完全性損傷（是腘窩到足的全程損傷），而沒有脛神經(jīng)的損傷。如果檢查就僅僅滿足于此，就無法證實腓總神經(jīng)損傷與髖關(guān)節(jié)的外傷有關(guān)。既往肌電圖的檢查不足就到此為止沒有深追病源在哪里。

根據(jù)傷情分析病情的可能是坐骨神經(jīng)損傷導致的腓總神經(jīng)的完全損傷，所以要檢查近端的神經(jīng)。股二頭肌短頭由坐骨神經(jīng)腓神經(jīng)分支支配，長頭是脛神經(jīng)分支支配。股二頭肌短頭的神經(jīng)源性損傷而長頭未損傷，提示了坐骨神經(jīng)的腓神經(jīng)分支的損傷而脛神經(jīng)分支正常。這就解釋了為什么坐骨神經(jīng)損傷而沒有脛神經(jīng)的遠端損傷的表現(xiàn)和電生理的證據(jù)。所以損傷是從坐骨神經(jīng)開始直到遠端的腓神經(jīng)，符合有些神經(jīng)損傷后造成遠端的神經(jīng)分支更嚴重的損傷。

【肌電圖結(jié)果】

左側(cè)坐骨神經(jīng)-腓總神經(jīng)損傷（考慮左側(cè)坐骨神經(jīng)腓神經(jīng)分支中～重度神經(jīng)源性損傷；左側(cè)腓總神經(jīng)段完全性神經(jīng)源性損傷；包括腓腸神經(jīng)的損傷）。

案例七

【病史】

男，17歲，左上肢刀砍傷6個月，要求鑒定。

【體檢】

左側(cè)前臂腕橫線上lOcm處尺側(cè)向橈側(cè)有一斜向8cm左右傷口瘢痕。左側(cè)小魚際、骨間肌明顯萎縮。小指不能外展，尺側(cè)手掌和尺側(cè)前臂的感覺減退。左手握力較差，握力4級左右。

【肌電圖檢查目的】

1．體檢結(jié)果是左側(cè)尺神經(jīng)的損傷，重點檢查尺神經(jīng)。

2．由于是前臂內(nèi)側(cè)尺側(cè)向橈側(cè)的斜行傷口經(jīng)過正中神經(jīng)路徑，要排除左側(cè)正中神經(jīng)的損傷。

3．鑒定神經(jīng)損傷的嚴重程度。

【肌電圖檢查方案】

1．左側(cè)尺神經(jīng)的腕-傷口遠端 - 近端的MCV，指，腕 - 傷口遠端 - 近端的SCV。（此被檢者不需要做尺神經(jīng)的F波的檢查）。

2．左側(cè)正中神經(jīng)MCV腕-肘的檢查和SCV指 - 腕 - 傷口近端的檢查（跨傷口）。

3．左側(cè)尺神經(jīng)的遠、近端的針極肌電圖的檢查和正中神經(jīng)支配的肌肉檢查（防止臨床下的輕度損傷）。

【肌電圖表現(xiàn)】

MCV：左側(cè)尺神經(jīng)在小指展肌和第一骨間肌分別記錄 - 腕刺激 - 傷口遠端 - 傷口近端CMAP波幅均顯著降低（波幅均＜lmV）、遠端的潛伏期均明顯延長，腕 - 傷口遠端的傳導速度減慢（ 48m/s）;傷口遠端 - 傷口近端（跨傷口）的傳導速度明顯減慢（ 3lm/s）;左側(cè)正中神經(jīng)運動MCV檢查正常，與對側(cè)基本相同。

SCV：左側(cè)尺神經(jīng)的指 - 腕SNAP波幅未引出；左側(cè)正中神經(jīng)各個節(jié)段感覺傳導速度正常，與對側(cè)基本相同。

針極EMG：左側(cè)小指展肌和第一骨間肌可見大量的自發(fā)電位，募集呈單純相，MUP明顯減少，時限明顯延長，波幅明顯增高；左側(cè)尺側(cè)腕屈肌可見少量的自發(fā)電位，募集正常；左側(cè)拇短展肌未見明顯的異常。

【結(jié)合體征分析】

該病案是經(jīng)典的單神經(jīng)損傷，病情簡單。該案例重點將傷口的遠、近端的MCV、針極EMG進行全面檢查。被檢者的尺神經(jīng)的支配區(qū)功能喪失嚴重，SCV喪失，MCV的波幅僅存很低，跨傷口的傳導速度明顯減慢，傷口遠端尺神經(jīng)支配的肌肉嚴重的神經(jīng)源性損傷，近端的肌肉為輕度的神經(jīng)源性的損傷，由此可以證明尺神經(jīng)損傷不是完全性的，可以定性為尺神經(jīng)傷口以遠的重度神經(jīng)源性的損傷。傷口近端也有肌肉的神經(jīng)源性損傷，更加可以佐證了遠端的損傷程度。正中神經(jīng)沒有電生理證據(jù)被傷及，可以排除損傷。

【肌電圖結(jié)果】

左側(cè)尺神經(jīng)傷口以遠損傷（考慮為重度神經(jīng)源性損傷）

案例八 神經(jīng)損傷的定位

【病史】

男，12歲，右足外傷11個月。當時有足部骨折，固定治療，現(xiàn)足背不能屈曲。1月前肌電圖檢查報告：“右側(cè)腓總神經(jīng)損傷”。

【體檢】

右側(cè)足部有一條從足背踝到足背縱向lOcm左右的傷口，足背屈曲不能，足下垂，肌力O級，足背趾短伸肌萎縮，傷口以遠足背感覺減退。

【肌電圖檢查目的】

1.確定右側(cè)腓總神經(jīng)損傷的范圍和外傷的關(guān)系，判斷神經(jīng)損傷的嚴重程度。

2.確定是否還有其他鄰近神經(jīng)損傷。

【肌電圖檢查方案】

1.右側(cè)腓神經(jīng)趾短伸肌記錄的MCV檢查，在脛前肌記錄的MCV檢查。

2.檢查右側(cè)腓淺神經(jīng)的踝附近和踝以上的SCV；檢查右側(cè)腓腸神經(jīng)SCV；必要時和健側(cè)做對照檢查。

3.檢查右側(cè)的脛神經(jīng)MCV和SCV，并和健側(cè)做對照檢查。

4.可疑損傷神經(jīng)所支配的肌肉做針極肌電圖檢查。

【肌電圖表現(xiàn)】

MCV：右側(cè)腓神經(jīng)在趾短伸肌記錄，在踝、腓骨小頭刺激CMAP波幅較對側(cè)明顯降低（波幅500μV左右），踝一腓骨小頭運動傳導速度正常；在脛前肌記錄，在腓骨小頭下．上刺激，CMAP波幅及運動傳導速度正常，與健側(cè)同部位檢查基本相同。右側(cè)脛神經(jīng)MCV正常，與對側(cè)比較基本相同。

SCV：右側(cè)腓腸神經(jīng)、右側(cè)腓淺神經(jīng)足面記錄．踝上5cm刺激（跨傷口）的SNAP波幅未引出；右側(cè)腓淺神經(jīng)踝上記錄（傷口近端）一腓骨小頭下刺激、右側(cè)脛后神經(jīng)感覺傳導速度正常，與對側(cè)基本相同。

針極EMG：右側(cè)趾短伸肌、右側(cè)小趾展肌插入電位減少，募集不能，未見明顯的自發(fā)電位；右側(cè)脛前肌和右側(cè)腓腸肌未見明顯異常。

【結(jié)合體征分析】

本案看似簡單。既往做過肌電圖檢查。但是短期內(nèi)要求復檢，肯定是法醫(yī)希望得到更多的信息：就是腓總神經(jīng)損傷多在腓骨小頭有傷情，那么足的損傷是否也有關(guān)呢？損傷的程度是多少呢？

根據(jù)右側(cè)腓神經(jīng)MCV、SCV的遠端節(jié)段有損傷證據(jù)，踝以上（傷口近端）的節(jié)段MCV和SCV沒有明顯的異常、遠端腓神經(jīng)支配肌肉的針極肌電圖神經(jīng)源性損傷，而脛前肌未見明顯異常，提示腓總神經(jīng)損傷部位在踝以遠（傷口以遠），和傷口是一致的。

遠端的針極肌電圖檢查沒有發(fā)現(xiàn)自發(fā)電位，募集不能，是因為損傷的時間久遠，停止了神經(jīng)再生，呈完全性神經(jīng)源性損傷。但是結(jié)合CMAP波幅卻可以引出低幅的神經(jīng)電圖，就不能判斷為完全性神經(jīng)損傷。

由此可見，神經(jīng)電圖和針極肌電圖的結(jié)果要結(jié)合起來判斷，以較輕的結(jié)果判斷依據(jù)比較合適，遵循電生理結(jié)果寧愿假陰性不能假陽性，同樣因為牽涉到賠償，判斷神經(jīng)損傷的程度要特別慎重。

【肌電圖結(jié)果】

1.右側(cè)腓總神經(jīng)踝以遠損傷（考慮為重度神經(jīng)源性損傷）。

2.右側(cè)腓腸神經(jīng)損傷。

案例九 肢端神經(jīng)的損傷

【病史】

男，31歲，左手被砍傷10個月，現(xiàn)拇指感覺障礙，要求鑒定。

【體檢】

左手在拇指的內(nèi)側(cè)根部橫向3cm左右的傷口，左手拇指運動輕度障礙，余運動正常，左手拇指感覺障礙，無明顯的手肌萎縮。

【肌電圖檢查目的】

判斷是否有正中神經(jīng)損傷，損傷的范圍，與傷口的關(guān)系。

【肌電圖檢查方案】

重點檢查左側(cè)正中神經(jīng)支配的手各個部位的SCV和遠端的MCV。

【肌電圖表現(xiàn)】

MCV：在左側(cè)拇短展肌記錄，在腕刺激的CMAP波幅和潛伏期正常，與對側(cè)基本相同。

SCV：左

針極EMG：左側(cè)拇短展肌發(fā)現(xiàn)少量的自發(fā)電位，募集和MUP正常。

【結(jié)合體征分析】

本案似乎很簡單，傷情也很輕，這樣輕傷的案例很多，但是有時就無從下手檢查。在肢體末端的外傷，多傷及遠端的小肌肉和肌腱及末梢的感覺神經(jīng)，是肌電圖檢查的困難區(qū)域或是盲區(qū)。雖然傷的范圍較小，但是對司法的公正性很重要，同樣要認真細致地對待。

對待這樣的傷情，在體檢時充分注意傷在某神經(jīng)的哪個分支。如果可能做到，感覺神經(jīng)就要分跨傷口區(qū)域和非傷口區(qū)域檢查；如果沒有神經(jīng)分支，就要跨傷口（傷口以遠和傷口的近端）檢查對照，要與健側(cè)神經(jīng)做同部位的對照。

這里還要注意的是感覺神經(jīng)的SNAP波幅要反復地檢查，并且盡量要將基線穩(wěn)定成直線，此時波幅的檢查數(shù)據(jù)才有對照價值。（SCV的基線比較容易漂移，漂移的SNAP波幅測量，誤差會很大，特此強調(diào)說明。）

本案的感覺障礙體征和拇指跨傷口一腕的SNAP波幅降低一致，同時傷口附近的拇短展肌有自發(fā)電位的存在，可以判斷正中神經(jīng)感覺神經(jīng)分支損傷。

MCV在拇短展肌記錄，是傷口的近端，遠端受傷影響不顯著。

【肌電圖結(jié)果】

左側(cè)正中神經(jīng)支配的拇指傷口以遠區(qū)的感覺神經(jīng)損傷。

（待續(xù)）

* 郵政編碼：210029

10.3969/j.issn.1672-0458.2016.02.010