朱治銘，許燕玲，蔣小敏

1.江西中醫(yī)藥大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，江西 南昌 330006 2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)脾胃研究所，廣東 廣州 510006 3.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江西 南昌 330006

◆醫(yī)案研究◆

龔子夫教授應(yīng)用經(jīng)方醫(yī)案3則

朱治銘1，許燕玲2，蔣小敏3

1.江西中醫(yī)藥大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，江西 南昌 330006 2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)脾胃研究所，廣東 廣州 510006 3.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江西 南昌 330006

經(jīng)方；癃閉；久咳；尿血；龔子夫

龔子夫教授(1930-)，原系南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院中醫(yī)科主任醫(yī)師。1990年全國第一批名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，江西省首批名老中醫(yī)。專于攻讀《傷寒論》《金匱要略》 《溫病條辨》等經(jīng)典著作，師從姚荷生、張海峰、萬友生等中醫(yī)名家，鑒仲景“勤求古訓(xùn)，博采眾方”之論，臨證時(shí)嚴(yán)遵《內(nèi)經(jīng)·至真要大論》“謹(jǐn)守病機(jī)，各司其屬，有者求之，無者求之”之旨，善于六經(jīng)辨證治療疑難雜病，方精效彰。筆者有幸?guī)煆凝徸臃蚪淌谥两?年余，常待診左右見其出方之妙，探討辨證用方思路，治療沉疴雜癥屢效。

龔教授認(rèn)為張仲景之方后世尊稱為經(jīng)方，其經(jīng)之含義一般有兩種解釋，一為仲景所著《傷寒論》和《金匱要略》為經(jīng)典著作；一為仲景所創(chuàng)之方確系臨床經(jīng)驗(yàn)之方，其方主要貴在配伍嚴(yán)謹(jǐn)，精煉。在臨證之際，若有疑難雜癥，不論西醫(yī)診斷為何種病，每用六經(jīng)辨證思維，如果方證相投，即可大膽運(yùn)用經(jīng)方，若用之對癥，則效如桴鼓。今整理龔教授應(yīng)用經(jīng)方典型醫(yī)案3則，以就其六經(jīng)辨證應(yīng)用經(jīng)方之高明。

1 白頭翁湯治療癃閉

李某，女，68歲，2010年2月8日初診，小便不通約2周余?；颊咚伢w陰虛，易起口腔潰瘍，舌尖潰爛，伴有泌尿感染，經(jīng)常熬夜，嗜食肥甘厚膩，夏秋換季時(shí)易發(fā)癃閉。這次又因夏季天熱疲勞而發(fā)，見小便點(diǎn)滴不通，需依靠西醫(yī)導(dǎo)尿方能排尿。精神極為苦惱，心煩口渴，手足心偶有熱感如焚，尿黃灼熱，伴外陰肛門瘙癢，大便正常。舌質(zhì)深紅潤、苔薄黃，脈細(xì)滑數(shù)。曾長期服滋腎補(bǔ)陰，利尿通淋之劑不效。龔老診斷為肝熱挾風(fēng)，下迫膀胱，發(fā)為癃閉。方用白頭翁湯加味：白頭翁30 g，黃連、黃柏各6 g，生地黃15 g，秦皮、牡丹皮、澤瀉、知母各10 g。服1劑后半小時(shí)小便即通。尿黃灼熱，患者如釋重負(fù)，續(xù)服3劑而安。建議患者平時(shí)服知柏地黃丸以滋陰降火善后。

按：白頭翁湯于宋本《傷寒論》中出現(xiàn)2次，分見于371條和373條，文曰“熱利下重者，白頭翁湯主之”“下利欲飲水者，以有熱故也，白頭翁湯主之”。白頭翁湯方由白頭翁、黃連、秦皮、黃柏4味藥組成。曹穎甫曰：“白頭翁秦皮以涼血破血分之熱，黃連黃柏以苦燥除下焦之濕，然后熱濕并去而熱利當(dāng)止?！卑最^翁味苦性寒，善清腸止痢，并能清肝涼血，用于大腸濕熱波及血分，或肝經(jīng)濕熱下注大腸，最為適宜，是治療熱毒赤痢要藥；黃連黃柏苦寒厚重，清熱燥濕，對大腸濕熱證是既能祛除濕熱，又能厚腸胃不至于損傷腸胃之氣；秦皮苦寒，稍有澀味，能清肝膽和祛大腸之濕，主治熱痢下重，與白頭翁相伍，清熱解毒，涼肝止痢。秦皮最大特點(diǎn)是止痢而不留邪，并可清熱燥濕，治因肝熱下迫二陰病變者皆有效[1]。龔教授法于經(jīng)方，變于經(jīng)方，從白頭翁湯分析，認(rèn)為肝風(fēng)下迫癃閉與厥陰經(jīng)濕熱痢疾便膿血的六經(jīng)傳變機(jī)理不謀而合。白頭翁湯的這4味藥物走中下焦，可以廣泛用于下焦?jié)駸岬牟“Y，治泌尿感染亦可清肝瀉火，收立竿見影之效果。

2 小建中湯治療久咳

劉某，女，13歲，2013年11月8日初診?？人?月余，病程纏綿難愈，現(xiàn)咳嗽加劇，晨起咳嗽，痰多色白，且流清涕，面色無華，形體瘦弱，精神萎靡，自汗盜汗，納差少食，畏風(fēng)寒，夜間體溫37.8℃左右，舌質(zhì)淡紅苔薄白，脈細(xì)濡，左寸較浮。胸透：心肺(-)，血常規(guī)均正常，嚴(yán)重期以服用抗生素類藥物為主，緩解期服用止嗽散、沙參麥冬飲等方，僅能維持病況。龔教授四診合參，診斷為久咳傷陽，遂投小建中湯加減，治法培土生金。處方：桂枝5 g，白芍10 g，甘草3 g，飴糖15 g，款冬花8 g，射干6 g，生姜3片，大棗(擘)3枚。水煎服，每天2次，飯后半小時(shí)服。11月12日復(fù)診，服藥后汗斂咳減，已不畏風(fēng)寒，食欲漸復(fù)，仍守原方加溫腎斂肺之品服之。處方：桂枝、神曲各6 g，白芍15 g，甘草、肉桂各3 g，五味子3枚，生姜3片，飴糖20 g。連服4劑，諸癥均愈。

按：小建中湯出自《傷寒論·太陽病篇》方，是桂枝湯倍用芍藥加飴糖，解表的桂枝湯中芍藥養(yǎng)陰，加飴糖溫補(bǔ)脾陽，“傷寒二三日，心中悸而煩者，小建中湯主之”，主要側(cè)重于脾虛和心脾兩虛，正氣不足，感受外邪，邪氣由太陰直入少陰而導(dǎo)致心臟病，但由于脾虛為本，用小建中湯溫脾補(bǔ)中，補(bǔ)土以實(shí)火待中氣建立，土實(shí)則火充，心中悸煩自除，屬于虛人建其中的范例。在《金匱要略·虛勞病脈證并治》中：“虛勞里急，悸，衄，腹中痛，夢失精，四肢酸痛，手足煩熱，咽干口燥，小建中湯主之?！饼徑淌谡J(rèn)為歷來經(jīng)典文獻(xiàn)中，用小建中湯來治療中焦虛寒之腹痛、泄瀉等病癥為多。小建中湯臨床治療范圍廣泛，第一可用于心虛證，其表現(xiàn)心悸心煩失眠，病機(jī)為心之氣血兩虛，甚則可以用于脾氣虛導(dǎo)致的心臟病。第二是脾虛證，如腹中急痛，痛感綿綿或隱隱作痛，而且喜溫喜按，伴有納差乏力可首選小建中湯。第三，小建中湯可以祛邪，常用于虛人外感發(fā)熱惡寒等，只要仍有表征，可在小建中湯中加減解表藥物。

咳嗽有五臟六腑皆令人咳之說，但主要病位在肺，中醫(yī)認(rèn)為肺為嬌臟，職司清肅，肺氣不宣則氣逆咳嗽?；颊咭蚓每龋⒊７每股仡愃幬?，使肺氣受損，兼?zhèn)侮?，則見舌紅，盜汗，夜間低熱，脈象細(xì)濡，雖屬肺陰不足之象，但投沙參麥冬飲等類方無效。內(nèi)傷陰虛久咳，流清涕，晨起劇咳，痰清白，面色白而無華，自汗脈濡，畏風(fēng)寒，皆屬肺虛累及脾腎陽虛之象。久咳其標(biāo)在肺其本在腎，金水相生，治病必求其本，并且病程纏綿，故龔老用小建中湯溫中補(bǔ)虛，培土生金[2]，加入肉桂補(bǔ)腎納氣溫陽，五味子滋腎斂肺，紫菀、款冬花下氣止咳為輔助，藥證相合，效彰易顯。

3 桃核承氣湯治療尿血證

張某，男，32歲，2012年10月25日初診。尿血1周左右。15天前因夜間入廁，衣著單薄，不慎著涼，晨起即感頭痛，全身關(guān)節(jié)疼痛，惡寒不發(fā)熱，尿色偏黃，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為感冒，給予疏風(fēng)解表劑2劑，病情反重，后更醫(yī)治療，尿常規(guī)：鏡下血尿，診斷為慢性腎小球腎炎，注射激素類藥物無明顯效果。現(xiàn)突感心悸，煩躁不安，尿有刺痛灼熱感，尿中紅細(xì)胞(+++)，肉眼血尿，大便結(jié)，色深黃，面色晦暗，腰脹痛如針刺，舌質(zhì)有瘀斑、色暗紅、苔薄白，脈沉細(xì)澀，X光未見結(jié)石陰影。龔教授依據(jù)《傷寒論·太陽病篇》“太陽病不解，熱解膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，當(dāng)先解其外，外解已，但少腹急結(jié)者，乃可攻之，宜桃核承氣湯”，處方：桃仁、酒大黃(后下)、玄明粉、赤芍各10 g，芒硝4 g，桂枝5 g，紅花6 g。2天后復(fù)診，尿血減少，鏡檢紅細(xì)胞(++)，腰痛減輕，大便轉(zhuǎn)暢，脈象細(xì)沉，舌質(zhì)淡紅、苔薄白，瘀斑面積減小。處方：守上方去玄明粉，加小薊、當(dāng)歸尾各10 g，續(xù)服5劑，無血尿，紅細(xì)胞(-)，脈細(xì)沉，囑其服益氣補(bǔ)血之劑善后。

按：桃核承氣湯是《傷寒雜病論》中辨治瘀熱證的重要基礎(chǔ)代表方，主治“熱結(jié)膀胱，其人如狂……但少腹急結(jié)者”。根據(jù)原文辨證，既指出病變部位在膀胱，又指出病證表現(xiàn)在心，后世將其歸納為“下焦蓄血證”。張景岳說：“醫(yī)之為難，難在不識病本，而識誤治耳”，誠為經(jīng)驗(yàn)之談。在《血證論》中：“凡吐衄無論清凝鮮黑，總以祛瘀為先?！被颊咭蛴斜碜C，但屢服解表之劑不效，脈澀沉而不浮緊，說明不是表證應(yīng)從里證入手，最后龔教授診斷為膀胱蓄血癥，處以桃核承氣湯加減。桃核承氣湯是調(diào)胃承氣湯加桂枝、桃仁而成，本方用桃仁破蓄血，桂枝通血脈散瘀，以調(diào)胃承氣湯瀉熱祛實(shí)，共奏下血破瘀之功[3]。通過此例治驗(yàn)，說明中醫(yī)辨證的重要性，亦說明經(jīng)方如能對證，確有桴鼓相應(yīng)之妙。

[1]方松春．加味白頭翁湯治療泌尿系感染40例[J]．上海中醫(yī)藥雜志，1995(7)：40．

[2]王春玉．小建中湯加味的臨床應(yīng)用[J]．醫(yī)學(xué)信息：下旬刊，2009，1(6)：132．

[3] 王付．經(jīng)方臨證答疑[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：284．

（責(zé)任編輯：駱歡歡，鄭鋒玲）

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2015-12-06

朱治銘（1992-），男，在讀碩士研究生，研究方向：經(jīng)方運(yùn)用的理論與實(shí)踐。