陳　杰，文曉英，劉　麗，宋云彩

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老年骨質(zhì)疏松癥的防治新策略

陳杰，文曉英，劉麗，宋云彩

[關(guān)健詞]老年；骨質(zhì)疏松癥；防治；新策略

老年骨質(zhì)疏松癥（OP）是一種進(jìn)行性、全身性骨質(zhì)密度改變，以骨量減少為特征的代謝性疾病。OP的嚴(yán)重后果是發(fā)生OP性骨折，即脆性骨折。老年人一旦發(fā)生脆性骨折，會(huì)嚴(yán)重降低生活質(zhì)量，導(dǎo)致病殘率和死亡率升高。據(jù)WHO 2009年統(tǒng)計(jì)的數(shù)據(jù)，美國(guó)、歐洲和日本大約有7500萬(wàn)OP患者，其中1/3為絕經(jīng)后婦女。國(guó)內(nèi)情況亦不容樂(lè)觀，2006年全國(guó)大規(guī)模流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)[1]，在50歲以上人群中，OP患病率女性為20.7%，男性為14.4%，而60歲以上人群患病率顯著升高，女性尤為突出。隨著人均壽命的延長(zhǎng)及人口老齡化，OP已成為一個(gè)嚴(yán)重的社會(huì)問(wèn)題。重視對(duì)老年OP患者的早期防治，科學(xué)地服用糾正骨質(zhì)疏松的藥物，合理的體育鍛煉，控制骨密度在理想范圍，是預(yù)防OP患者發(fā)生脆性骨折的最重要措施。因此，應(yīng)在老齡群體中廣泛開(kāi)展OP防治知識(shí)宣傳，早期預(yù)防骨質(zhì)疏松；對(duì)OP患者采取積極有效的治療措施，并定期隨訪、監(jiān)測(cè)骨密度，最大限度地減低OP患者發(fā)生脆性骨折的危險(xiǎn)因素。

1　OP發(fā)生機(jī)理

骨的形成和吸收是一個(gè)持續(xù)平衡的過(guò)程。在兒童及青少年時(shí)期，骨骼從大小、強(qiáng)度和礦物質(zhì)含量三方面增長(zhǎng)，骨形成超過(guò)骨吸收，到35歲骨容量達(dá)到峰值。女性至40歲、男性至50歲起，成骨細(xì)胞功能逐漸下降，破骨細(xì)胞的骨吸收功能加強(qiáng)，使骨吸收大于骨形成，骨的礦物質(zhì)和有機(jī)基質(zhì)成分等比例減少，骨量趨于下降，使骨的機(jī)械強(qiáng)度降低，加之受遺傳、內(nèi)分泌、疾病、營(yíng)養(yǎng)、藥物等因素影響，骨密度顯著降低，進(jìn)而發(fā)生OP。

2　OP藥物治療

常用的OP治療藥物主要有三大類，一是抑制骨吸收藥物，如阿侖膦酸鈉、雷洛昔芬、鮭魚(yú)降鈣素及替勃龍等，而益鈣寧是一種新型多膚降鈣素衍生物，具有快速有效緩解腰背及四肢痛的中樞鎮(zhèn)痛作用；二是促進(jìn)骨形成的藥物，如甲狀旁腺激素（PTH）等；三是骨礦化藥物，如鈣劑、維生素D及其衍生物阿法骨化醇等。另外，還有骨肽片，該藥原本是治療風(fēng)濕、類風(fēng)濕的，是唯一的口服骨肽制劑，能直接到達(dá)骨質(zhì)疏松部位，靶向性好，含有多種骨生長(zhǎng)因子。

2.1抑制骨吸收的藥物（1）雙膦酸鹽類：第一代主要是依替膦酸鈉，第二代包括氯甲雙膦酸二鈉(骨膦)、帕米膦酸二鈉(博寧)等，第三代有咪來(lái)膦酸、阿侖膦酸鈉等。以阿侖膦酸鈉的研究和應(yīng)用最為廣泛。其用法是：阿侖膦酸鈉70mg，1次/w，早餐前30min以200m l溫開(kāi)水送服。國(guó)內(nèi)外大樣本隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)研究[2-3]結(jié)果表明，阿侖膦酸鈉可以顯著提高骨密度，降低骨折風(fēng)險(xiǎn)。（2）選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑（SERMS）：是人工合成的類似雌激素的化學(xué)藥物，常用的有雷洛昔芬、他莫昔芬等。（3）降鈣素類：鮭魚(yú)降鈣素（密鈣息）50 IU/次，皮下或肌內(nèi)注射，根據(jù)病情2～5次/w；或采用鮭魚(yú)降鈣素鼻噴劑200 IU/d；鰻魚(yú)降鈣素20 IU/w，肌內(nèi)注射。而益鈣寧是一種新型多膚降鈣素衍生物，具有快速有效緩解腰背及四肢痛的中樞鎮(zhèn)痛作用。（4）性激素類：對(duì)絕經(jīng)后OP的效果較好，可防止病情發(fā)展，對(duì)預(yù)防絕經(jīng)后OP的發(fā)生也有療效，如女性用的已烯雌酚、替勃龍、利維愛(ài)及男性用安雄等。

2.2促進(jìn)骨形成的藥物主要是PTH，用法是：50～100μg/(kg.d)，肌內(nèi)注射。用藥期間要監(jiān)測(cè)血鈣水平，治療時(shí)間不宜超過(guò)2年，以免抑制內(nèi)源性PTH的功能。

2.3骨礦化藥物（1）鈣劑：成人每日宜補(bǔ)充元素鈣1000mg，絕經(jīng)后婦女每日宜補(bǔ)充元素鈣1500 mg；（2）維生素D及其衍生物：維生素D是骨健康基本補(bǔ)充劑，是促進(jìn)人體鈣吸收的主要元素，其活性形式是1,25(OH)2D3，由維生素D經(jīng)肝細(xì)胞羥化酶羥化而成。一般用量2000～5000 IU/d。阿法骨化醇（0.25μg/d）是一種活性維生素D類似物，是一種新型的活性維生素D，可增加骨密度，增加肌力，減少跌倒，預(yù)防骨折發(fā)生。

另外，還有新型防治骨質(zhì)疏松復(fù)合藥物“骨肽”，其主要成分為有機(jī)鈣、磷、無(wú)機(jī)鈣、無(wú)機(jī)鹽、微量元素、氨基酸等，具有調(diào)節(jié)骨代謝、刺激成骨細(xì)胞增殖、促進(jìn)新骨形成，以及調(diào)節(jié)鈣磷代謝，增加骨鈣沉積，防治OP作用。

3　OP防治新策略

3.1開(kāi)展健康教育——OP 防治新策略的關(guān)鍵新策略提倡樹(shù)立正確的防治觀念，開(kāi)展多種形式的OP健康教育，如印發(fā)OP防治宣傳資料，定期開(kāi)展OP的健康講座，有針對(duì)性地開(kāi)展OP預(yù)防宣傳教育活動(dòng)等。在普及OP防治知識(shí)基礎(chǔ)上，讓老年人普遍了解OP的發(fā)生機(jī)理和危害。同時(shí)重視個(gè)體針對(duì)性O(shè)P預(yù)防和治療措施，主要從以下幾方面著手：一是對(duì)體檢發(fā)現(xiàn)骨量減少者，以積極做好預(yù)防措施教育為主，重視日常飲食、生活方式等方面干預(yù)措施，如多進(jìn)食富含高鈣的食品，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、多曬太陽(yáng)及合理預(yù)防性補(bǔ)鈣等；對(duì)確診為OP患者，積極干預(yù)，包括健康教育、心理干預(yù)、藥物治療和康復(fù)治療，防止發(fā)生骨折。二是預(yù)防及補(bǔ)鈣應(yīng)從“小”做起，即在幼兒期就引起高度重視鈣的補(bǔ)充和儲(chǔ)備，實(shí)現(xiàn)青春期骨峰量達(dá)到較高水平，從而避免或延遲中老年期OP的發(fā)生。三是鼓勵(lì)從事體力勞動(dòng)和體育鍛煉，這些有助于鈣質(zhì)在骨骼中的沉積，提高骨密度。

3.2合理用藥指導(dǎo)——OP防治新策略的著力點(diǎn)針對(duì)老年性O(shè)P者體內(nèi)代謝異常而導(dǎo)致的鈣劑和維生素D的缺乏，可用藥物進(jìn)行調(diào)整，因此，加強(qiáng)合理用藥指導(dǎo)尤為重要。認(rèn)真評(píng)估OP水平及風(fēng)險(xiǎn)，在治療時(shí)多采用聯(lián)合治療或序貫治療[4]。一是鈣劑和維生D的合理運(yùn)用。在補(bǔ)充鈣劑的基礎(chǔ)上，聯(lián)用活性維生素D及其類似物如阿法骨化醇藥物，是有效的治療和預(yù)防OP措施。2011年中國(guó)指南、歐洲指南、美國(guó)指南和日本指南均推薦維生素D及其類似物作為OP的基礎(chǔ)干預(yù)措施。但2011年中國(guó)指南同時(shí)指出，應(yīng)注意避免超大劑量補(bǔ)充鈣劑可能導(dǎo)致的潛在腎結(jié)石和心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)增加[5]。對(duì)于老年人，補(bǔ)充普通維生素D的同時(shí)，仍需要補(bǔ)充阿法骨化醇等活性維生素D或其類似物。二是雙膦酸鹽和阿法骨化醇聯(lián)合使用。雙膦酸鹽是強(qiáng)效的抗骨吸收藥物，而阿法骨化醇可以防止雙膦酸鹽所致的低鈣血癥，從而防止PTH分泌過(guò)多引起的副作用，因此，多主張兩藥聯(lián)合使用。一項(xiàng)德國(guó)AAC研究顯示[6]，阿侖膦酸鈉聯(lián)合阿法骨化醇在提高骨密度、減少跌倒和新發(fā)骨折方面，優(yōu)于阿侖膦酸鈉加普通維生素D或單用阿法骨化醇治療。三是強(qiáng)調(diào)阿法骨化醇的作用。普通維生素D被作為“骨”健康的基礎(chǔ)營(yíng)養(yǎng)素加以推薦，但不作為首選的OP治療藥物。目前臨床常用的活性維生素D及其類似物主要是阿法骨化醇，這類藥物不僅促進(jìn)鈣的吸收和骨基質(zhì)礦化，而且有助于改善肌力及神經(jīng)肌肉間信號(hào)傳遞，使肌肉Ⅱ型纖維增粗、容積增大、肌力增強(qiáng)。多項(xiàng)研究證實(shí)，阿法骨化醇具有多效性，可增加腸鈣吸收和骨密度，增強(qiáng)肌力，減少跌倒，降低骨折發(fā)生率，并且長(zhǎng)效、安全[7]。因此，阿法骨化醇在OP治療中有重要的臨床價(jià)值，尤其適用于老年人OP的治療。

3.3堅(jiān)持正規(guī)治療——OP防治新策略的重要途徑老年人由于生理機(jī)能衰退，常合并多種慢性疾病，每日服藥數(shù)種。OP早期無(wú)明顯癥狀，老年人重視其他疾病，而忽略O(shè)P，常常不能堅(jiān)持服用抗OP藥物，導(dǎo)致治療失敗。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)適當(dāng)提醒，督促其正規(guī)治療，定期監(jiān)測(cè)骨密度情況，以了解治療效果。

3.4提倡健康生活方式——OP防治新策略的重要目標(biāo)一是選擇合理均衡膳食。老年人由于牙齒脫落及消化功能降低，多有營(yíng)養(yǎng)缺乏，導(dǎo)致蛋白質(zhì)、鈣、磷、維生素及微量元素?cái)z入不足，蛋白質(zhì)攝入不足對(duì)鈣的平衡和骨鈣含量起負(fù)性調(diào)解作用。因此，要糾正不合理飲食，改善飲食結(jié)構(gòu)，提倡老人多樣化飲食。以攝入低鹽、優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)、富含鈣、磷、維生素及微量元素的食物，如鮮奶、豆制品、蝦皮、芝麻醬、洋蔥等。二是堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)和陽(yáng)光照射。老人機(jī)體廢用因素會(huì)促進(jìn)OP發(fā)生、發(fā)展，而機(jī)體負(fù)荷可以增加骨轉(zhuǎn)換率，刺激骨細(xì)胞生物活性，增加骨的重建和骨量的積累。長(zhǎng)期堅(jiān)持有規(guī)律的負(fù)重行走或跑步、爬樓梯等，可以增加椎體的骨密度。因此，有選擇地參加一些力所能及的體育活動(dòng)或有氧運(yùn)動(dòng)對(duì)老年人非常有益。老年人可以根據(jù)自身體質(zhì)情況，有規(guī)律、有計(jì)劃、循序漸進(jìn)地選擇鍛煉方式，如快步走、慢跑、健身操、太極拳等。此外，足量陽(yáng)光照射對(duì)老年人也是有益的。在曬太陽(yáng)的過(guò)程中，人體維生素D的合成會(huì)增高，維生素D是促進(jìn)鈣、磷吸收和代謝的主要物質(zhì)，對(duì)骨骼的生長(zhǎng)有著重要的作用。

3.5提高臨床醫(yī)師重視水平——OP防治的重要基石

目前，大多數(shù)臨床醫(yī)師不太重視OP，認(rèn)為其治療可有可無(wú)，常常向患者解釋為：OP是老年性、退性變，問(wèn)題不大，患者也就不當(dāng)回事，直到出現(xiàn)脆性骨折，才開(kāi)始正規(guī)治療。應(yīng)改變臨床醫(yī)生對(duì)OP的認(rèn)識(shí)，將老年性O(shè)P防治作為臨床教學(xué)和繼續(xù)教育的重要內(nèi)容，讓臨床醫(yī)生深入了解OP的發(fā)生、發(fā)展原因，預(yù)防措施和嚴(yán)重危害，提高臨床醫(yī)師對(duì)OP的全面認(rèn)識(shí)，在臨床上，積極引導(dǎo)老年人做好OP各種防治措施。

衰老是生命進(jìn)程中必不可少的一部分，通常伴有漸進(jìn)性、進(jìn)行性的生理變化和急慢性疾病的增加。研究表明，有效的干預(yù)方式能預(yù)防、延緩、最大限度地降低、甚至逆轉(zhuǎn)這些生理功能的衰退。對(duì)于老年人的保健和預(yù)防，OP和跌倒的預(yù)防尤為重要。因此，應(yīng)樹(shù)立正確的防治觀念和科學(xué)的保健意識(shí)。

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R 681文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼A

1004-0188（2016）03-0336-03

10.3969/j.issn.1004-0188.2016.03.043

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（2015-10-21）