王　拓，付冬梅，鐘　科，孫　勇

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血液提取物誘導(dǎo)軟組織修復(fù)再生的研究進(jìn)展

王拓，付冬梅，鐘科，孫勇

血液提取物；軟組織；修復(fù)；研究進(jìn)展

目前，種植義齒是口腔臨床中牙列缺損的主要修復(fù)方式。隨著人們審美水平的提高，骨整合不再是權(quán)衡種植成功率高的唯一標(biāo)準(zhǔn)。因?yàn)檐浗M織缺損直接影響種植義齒的穩(wěn)定性和美觀性，因此，軟組織美學(xué)成為當(dāng)今種植領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)。1984年，Assoian等[1]發(fā)現(xiàn)了第1代血液提取物——富血小板血漿(platelet-rich plasma，PRP)，它是自體外周血通過(guò)梯度離心得到的血小板凝膠(plateletgel，PG)[2]，富含大量生長(zhǎng)因子，能夠很好地促進(jìn)組織再生和修復(fù)，從而開(kāi)啟了口腔軟組織缺損修復(fù)新的理念及路徑。后來(lái)又出現(xiàn)第2代富血小板纖維蛋白（platelet-rich fibrin，PRF）、改良型富血小板纖維蛋白（advanced platelet-rich fibrin，APRF）和第3代濃縮生長(zhǎng)因子（concentrated growth factors，CGF）等，筆者簡(jiǎn)要介紹幾種血液提取物誘導(dǎo)軟組織缺損修復(fù)再生的機(jī)制及研究進(jìn)展。

1　PRP

PRP富含高濃度的血小板及少量血漿，當(dāng)PRP與凝血酶和鈣離子混合后，血小板被凝血酶激活后聚集在一起，起到止血的作用，然后由α顆粒釋放生長(zhǎng)因子[3]。分泌的生長(zhǎng)因子包括血小板源性生長(zhǎng)因子(PDGF)、表皮樣生長(zhǎng)因子(EGF)、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)、類(lèi)胰島素樣生長(zhǎng)因子(IGF-1)、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子(TGF-β)、成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子(FGF)、骨鈣素及纖維蛋白原等[4-5]。研究證實(shí)，PRP釋放的生長(zhǎng)因子約為體內(nèi)正常濃度的3～8倍[6]。PRP中還含有較多的白細(xì)胞，既可以消滅體內(nèi)的病原體，又可以清除壞死組織，增強(qiáng)機(jī)體的免疫力及抗感染能力。PRP的血漿中還包含纖維素、親玻粘連蛋白及纖粘連蛋白[7]，纖維蛋白提供一個(gè)三維結(jié)構(gòu)，將血小板釋放的生長(zhǎng)因子聚集起來(lái)，并將軟組織缺損部位粘連在一起，起到止血、消炎的作用，從而促進(jìn)傷口自然愈合。

2　PRF

繼PRP之后，Choukroun等[8]在2000年發(fā)現(xiàn)了新一代血液濃縮物——PRF，PRF為第2代血液濃縮制品，雖然PRF與PRP所含成分基本相同，但與PRP相比具有以下優(yōu)點(diǎn)：制備方法簡(jiǎn)單快速，不添加異種抗凝劑、凝血酶等化學(xué)制劑，避免了交叉感染、免疫排斥及過(guò)敏反應(yīng)的發(fā)生；大量血小板介導(dǎo)α-顆粒釋放多種生長(zhǎng)因子，促進(jìn)細(xì)胞遷移和增殖，有利于損傷組織的愈合。另外，壓制成的PRF凝膠結(jié)構(gòu)與人類(lèi)天然的血凝塊相似，不僅具有良好的彈性，還具有纖維蛋白構(gòu)成的疏松多孔的三維網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)[9]，損傷發(fā)生后，PRF可誘導(dǎo)損傷部位血管活化、上皮封閉損傷組織，體內(nèi)的葡萄糖胺聚糖既容易被纖維蛋白滯留，又對(duì)細(xì)胞因子有很強(qiáng)的親和力，使得血小板釋放的細(xì)胞因子PDGF、VEGF、TGF-β和TGF s等牢固存儲(chǔ)于纖維蛋白網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)中，并緩慢地呈周期性、節(jié)律性地釋放，從而減少了生長(zhǎng)因子的丟失，并發(fā)揮相互協(xié)調(diào)作用，使得PRF具有更強(qiáng)的促進(jìn)組織修復(fù)再生的能力[10]。但PRP作用時(shí)間短暫，只能在植入早期起作用，一般需與骨粉等混合應(yīng)用[11]。而PRF作為一種自體生物材料，可單獨(dú)應(yīng)用于口腔植骨術(shù)。

近年來(lái)，Ghanaati等[12]又發(fā)現(xiàn)了一種新的富血小板纖維蛋白（advanced platelet-rich fibrin，A-PRF），稱(chēng)為改良型富血小板纖維蛋白，它需要特制的離心管，離心速度與PRF也不同。它的組分與PRF基本相同，但各成分的比例可能不同，目前還沒(méi)有文獻(xiàn)報(bào)道其促進(jìn)組織修復(fù)再生的臨床應(yīng)用效果，與PRF的差異比較也有待進(jìn)一步研究。

3　CGF

CGF由Sacco于2006年提出[13]，是繼PRF后的新一代血液提取物，與PRF一樣，CGF由靜脈外周血離心分離制作而成，無(wú)需任何抗凝劑及凝血酶等制品，不會(huì)引起免疫排斥反應(yīng)及其他傳染病。但需特定的意大利Medifuge離心機(jī)、特定離心管及離心速度，通過(guò)專(zhuān)門(mén)的CGF工具盒制備。與PRF不同的是，CGF中的纖維蛋白及生長(zhǎng)因子更多，凝膠塊更大、更黏稠，抗張強(qiáng)度更高。CGF促進(jìn)組織再生修復(fù)作用的基礎(chǔ)是高濃度的濃縮生長(zhǎng)因子及三維網(wǎng)狀支架[14]。CGF可與骨移植材料混合，植入損傷處[15]，可加速骨組織及軟組織的愈合。當(dāng)機(jī)體受損傷后，血清中的Hagemann因子能將機(jī)械損傷轉(zhuǎn)化為可接受的生化信號(hào)，滲出的血液和纖維蛋白迅速凝集成血塊[16]；大量單核細(xì)胞遷移并轉(zhuǎn)化為巨噬細(xì)胞，吞噬血塊中的細(xì)菌及無(wú)活力細(xì)胞，加強(qiáng)中性粒細(xì)胞對(duì)機(jī)體的防御能力。同時(shí)，凝血過(guò)程中產(chǎn)生的凝血酶激活血小板α顆粒，釋放各種生長(zhǎng)因子及免疫調(diào)節(jié)因子，一方面起到消炎、止痛及修復(fù)損傷的作用；另一方面促進(jìn)損傷組織新生血管化，組織細(xì)胞可部分增殖分化為成纖維細(xì)胞，合成膠原纖維，有利于創(chuàng)傷的愈合。同時(shí)，血小板傳遞信號(hào)，循環(huán)血中的各種干細(xì)胞、局部上皮細(xì)胞及成骨細(xì)胞等遷移至缺損區(qū)，進(jìn)行增殖分化，促進(jìn)組織修復(fù)再生及愈合。有研究表明，CGF能明顯縮短術(shù)區(qū)恢復(fù)的時(shí)間，提高骨組織及軟組織愈合質(zhì)量[17]。

4　血液提取物中生長(zhǎng)因子促進(jìn)軟組織損傷愈合的作用機(jī)制

生長(zhǎng)因子能夠促進(jìn)細(xì)胞的增殖及分化、膠原的合成及血管新生，同時(shí)抑制破骨細(xì)胞的功能，對(duì)組織缺損的修復(fù)再生起重要作用[18]。另外，纖維蛋白參與凝血過(guò)程，并收縮創(chuàng)面，為細(xì)胞增殖提供三維空間支架等[19-20]。

當(dāng)組織損傷時(shí)，血管內(nèi)血液外流，血小板在局部形成血栓并釋放PDGF，是最早出現(xiàn)的生長(zhǎng)因子。它能促進(jìn)創(chuàng)傷局部細(xì)胞的有絲分裂，刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞分裂，促進(jìn)血管再生及膠原蛋白的合成，從而加速創(chuàng)傷組織的修復(fù)再生[21]；它還能刺激成骨細(xì)胞增殖，從而促進(jìn)骨組織再生[22]。TGF-β的作用主要是促進(jìn)成骨細(xì)胞及前成骨細(xì)胞的增殖分化，同時(shí)抑制破骨細(xì)胞的形成[23]。一定濃度的TGF-β可誘導(dǎo)成纖維細(xì)胞增殖分化，合成大量膠原蛋白，有利于創(chuàng)傷組織的修復(fù)愈合[24]。創(chuàng)傷前期，局部炎癥較重，TGF-β含量較少，膠原合成不足，傷口愈合較慢，容易裂開(kāi)。表皮生長(zhǎng)因子能促進(jìn)纖維組織及基質(zhì)的合成，且能夠激活磷脂酶A，從而促進(jìn)前列素的合成，前列素能夠促進(jìn)骨吸收和后期骨形成[25]。VEGF的主要作用是促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞增殖分化，誘導(dǎo)新生血管的生成，提供豐富的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，改善軟組織周?chē)?，有利于機(jī)體新陳代謝，為損傷組織的修復(fù)再生創(chuàng)造更好的微環(huán)境。其次，還能激活堿性磷酸酶的活性，使局部鈣鹽沉積，骨折愈合更快。另外，通過(guò)改善骨折周?chē)浗M織的血供促進(jìn)軟組織修復(fù)，間接促進(jìn)骨折愈合。血小板還可釋放IGF1，與PDGF協(xié)同誘導(dǎo)表皮和內(nèi)皮的再生修復(fù)[5]，還可促進(jìn)成纖維細(xì)胞及軟骨細(xì)胞生長(zhǎng)，誘導(dǎo)血管內(nèi)皮細(xì)胞聚集到損傷部位，產(chǎn)生更多的新生血管。

5　展望

目前，血液提取物在組織缺損修復(fù)中已廣泛運(yùn)用，尤其是PRF和CGF，而且，在醫(yī)學(xué)美容及創(chuàng)面愈合等領(lǐng)域中已取得了很好的成果。雖然已有基礎(chǔ)研究及相關(guān)的臨床觀察證實(shí)了PRF、APRF、CGF能明顯提高口腔軟組織缺損修復(fù)的愈合率，但是還沒(méi)有對(duì)它們之間促進(jìn)愈合的效果及相互作用進(jìn)行系統(tǒng)的基礎(chǔ)與臨床研究，尚需要進(jìn)一步的深入探討，以便在臨床工作中為各種血液提取物在軟組織缺損中的應(yīng)用提供理論依據(jù)，從而更好地指導(dǎo)種植手術(shù)中軟組織缺損修復(fù)材料的選擇。

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R 274.3

A

1004-0188（2016）03-0334-03

10.3969/j.issn.1004-0188.2016.03.042

全軍“十二五”科研面上課題（CWS11J024）

646000四川瀘州，四川醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院（王拓，付冬梅）；成都軍區(qū)機(jī)關(guān)醫(yī)院口腔科(王拓，付冬梅，鐘科，孫勇)

孫勇，電話:028-86687041

（2015-11-30）