黃 麗，劉曉慧，羅圣平，譚秋紅

1.株洲市中心醫(yī)院藥學(xué)部，株洲 412000；2.長(zhǎng)沙市第一醫(yī)院藥學(xué)部，長(zhǎng)沙 410000)

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1例抗結(jié)核藥致胃腸道不良反應(yīng)的藥學(xué)監(jiān)護(hù)

黃 麗1，劉曉慧2*，羅圣平1，譚秋紅1

1.株洲市中心醫(yī)院藥學(xué)部，株洲 412000；2.長(zhǎng)沙市第一醫(yī)院藥學(xué)部，長(zhǎng)沙 410000)

目的 探討臨床藥師參與結(jié)核患者胃腸道不良反應(yīng)處理的方法與思路。方法 臨床藥師查閱相關(guān)指南及文獻(xiàn)，協(xié)助醫(yī)生制定抗結(jié)核藥致胃腸道不良反應(yīng)的處理方案。結(jié)果 藥學(xué)服務(wù)取得了明顯臨床療效，患者胃腸道不良反應(yīng)明顯改善，且未對(duì)抗結(jié)核治療的療效產(chǎn)生不利影響。結(jié)論 臨床藥師應(yīng)積極發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢(shì)，在藥物治療過(guò)程中早期發(fā)現(xiàn)并鑒別藥物不良反應(yīng)，積極尋找不良反應(yīng)解決方案。

抗結(jié)核藥；胃腸道不良反應(yīng)；藥學(xué)監(jiān)護(hù)；臨床藥師

A.stract:Objective To discuss the methods and thoughts of clinical pharmacists participating in treating gastrointestinal side effects caused by antituberculosis drugs.Methods The clinical pharmacists reviewed literatures and found the methods how to treat gastrointestinal side effects caused by antituberculosis drugs.Result The pharmaceutical care achieved its clinical effects，the symptom of the patient improved and the therapeutic effect was insusceptible.Conclusion The clinical pharmacists can distinguish the adverse reaction early and reduce the harmful effects for the patient.

第四次全國(guó)結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查結(jié)果顯示，全國(guó)活動(dòng)性肺結(jié)核患者達(dá)450萬(wàn)例[1]。結(jié)核病的治療需多種抗結(jié)核藥物聯(lián)合不間斷用藥半年以上，在治療過(guò)程中患者可能出現(xiàn)各種不同程度的藥品不良反應(yīng)，其中胃腸道不良反應(yīng)出現(xiàn)早且最常見(jiàn)[2]。嚴(yán)重的胃腸道不良反應(yīng)會(huì)影響患者的用藥依從性，是治療失敗的主要原因之一，因此需積極防治抗結(jié)核藥所致的胃腸道不良反應(yīng)。本文就臨床藥師參與的1例結(jié)核性胸膜炎患者抗結(jié)核治療后出現(xiàn)嚴(yán)重胃腸道不良反應(yīng)的處理方案進(jìn)行討論與分析。

1 病例摘要

患者，女，24歲，BMI 17.898 kg·m-2。因“咳嗽10 d，氣促2 d”入院，患者自訴于2014年12月26日無(wú)明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，為陣發(fā)性咳嗽，以晨起時(shí)為重，無(wú)咳痰、無(wú)咯血，伴右側(cè)針刺樣胸痛，后胸痛逐漸緩解，2015年1月3日突發(fā)胸悶、氣促，癥狀逐漸加重，無(wú)頭痛、頭暈、心悸、惡心、嘔吐、腹痛和腹瀉等特殊不適，為進(jìn)一步診治來(lái)就診?；颊呒韧w健，否認(rèn)肝炎、結(jié)核、傳染病史，否認(rèn)外傷史、出血史。查體：體溫36.5 ℃，P 84次·min-1，R 20次·min-1，Bp 120/75 mmHg，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)正常，右側(cè)語(yǔ)顫減弱，右下肺叩診濁音，右下肺呼吸音低，未聞及干濕性啰音及胸膜摩擦音。心律齊，心音可，心瓣膜區(qū)無(wú)雜音，無(wú)心包摩擦音。胸腔B超提示：右側(cè)胸腔積液。胸片示：右側(cè)胸腔積液并右下肺不張。臨床診斷：右側(cè)胸腔積液性質(zhì)待定：結(jié)核？肺炎？腫瘤？

2 臨床診治過(guò)程

入院后立即給予經(jīng)鼻導(dǎo)管氧療，經(jīng)驗(yàn)給予鹽酸左氧氟沙星注射液0.5 g(每日1次)抗感染，鹽酸溴己新葡萄糖注射液100 mL(每日2次)祛痰，同時(shí)積極完善胸水常規(guī)、胸水生化和胸腔鏡等相關(guān)檢查；于第5日確診為結(jié)核性胸腔積液，停用鹽酸左氧氟沙星注射液和鹽酸溴己新葡萄糖注射液，加用利福平膠囊0.45 g，異煙肼片0.3 g，鹽酸乙胺丁醇片0.75 g和吡嗪酰胺片1.5 g，四聯(lián)抗結(jié)核治療，每日1次；清晨空腹頓服以上藥物，囑患者服藥后2 h再進(jìn)食早餐。葡醛內(nèi)酯片100 mg (1日3次)護(hù)肝治療。

3 藥物不良反應(yīng)及處理

入院第6日(即服用抗結(jié)核藥第2日)，患者出現(xiàn)明顯的惡心、嘔吐和食欲差的胃腸道不良反應(yīng)。臨床藥師查閱相關(guān)指南及文獻(xiàn)，了解抗結(jié)核治療中出現(xiàn)胃腸道不良反應(yīng)的因素及應(yīng)對(duì)措施。第8日臨床藥師建議加ivgtt泮托拉唑40 mg (每日1次)護(hù)胃，第10日患者胃腸道癥狀仍無(wú)明顯改善。臨床藥師與醫(yī)師根據(jù)《中國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃實(shí)施工作指南》共同討論后，建議患者將清晨服藥改為睡前21∶00后頓服給藥。此后患者未出現(xiàn)嘔吐癥狀，惡心癥狀較之前改善，食欲較之前稍有好轉(zhuǎn)，要求出院。對(duì)患者進(jìn)行健康教育及用藥指導(dǎo)后于第12日帶藥出院。1周后復(fù)診，患者訴無(wú)惡心、嘔吐癥狀，食欲較之前明顯好轉(zhuǎn)，胃腸道癥狀較之前明顯改善；未訴胸悶、氣促、咳嗽，聽(tīng)診及復(fù)查胸片提示右側(cè)胸腔積液較之前明顯減少，抗結(jié)核治療有效。

4 分析與討論

4.1 服用抗結(jié)核藥出現(xiàn)胃腸道不良反應(yīng)的因素

(1)結(jié)核患者內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定性差，對(duì)許多藥物的敏感反應(yīng)性增強(qiáng)，但機(jī)體反應(yīng)能力下降，腸蠕動(dòng)減慢，不能及時(shí)調(diào)節(jié)、代償。

(2)抗結(jié)核治療強(qiáng)化期為聯(lián)合用藥，口服藥的量及種類均較多，多藥合用可通過(guò)影響機(jī)體 pH 環(huán)境、競(jìng)爭(zhēng)血漿蛋白、干擾藥物排泄等影響藥物在體內(nèi)的代謝、排泄，從而增加藥物不良反應(yīng)的發(fā)生率。

(3)抗結(jié)核藥物導(dǎo)致消化道黏膜損傷，且對(duì)黏膜上皮細(xì)胞的生長(zhǎng)有抑制作用。有學(xué)者對(duì)60 例抗結(jié)核治療患者進(jìn)行胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)，全部患者出現(xiàn)胃黏膜充血、水腫、糜爛，可能是由于抗結(jié)核藥物局部刺激或引起胃酸分泌增加而產(chǎn)生胃黏膜損害，引起黏膜充血、水腫；在此基礎(chǔ)上抗結(jié)核藥物的機(jī)械性作用引起條狀損害，糜爛嚴(yán)重者引起潰瘍、惡心和嘔吐，胃酸返流引起返流性食道炎，致食道下端黏膜糜爛、充血[3]。

4.2 加用泮托拉唑防治抗結(jié)核藥物所致胃腸道不良反應(yīng)的分析 泮托拉唑是較強(qiáng)的胃酸分泌抑制劑，對(duì)某些藥物和應(yīng)激所致的胃黏膜損傷有預(yù)防和保護(hù)作用，并可增加胃黏膜血流，促使消化道黏膜損傷后的修復(fù)，從而減輕惡心、嘔吐等消化道反應(yīng)。泮托拉唑在肝內(nèi)廣泛代謝，主要經(jīng)細(xì)胞色素P450同工酶CYP2C19代謝，較奧美拉唑和埃索美拉唑發(fā)生藥物相互作用的概率低[4]。

4.3 不同服藥方法對(duì)結(jié)核病患者治療效果及胃腸道不良反應(yīng)的影響 嚴(yán)重胃腸道不良反應(yīng)通常在抗結(jié)核治療2～4周后出現(xiàn)[5]，該患者服用抗結(jié)核藥第2天即出現(xiàn)，說(shuō)明患者對(duì)這幾種抗結(jié)核藥物所致的胃腸道反應(yīng)非常敏感，且以后需要長(zhǎng)期用藥，如何避免因不能耐受胃腸道不良反應(yīng)導(dǎo)致停藥？《中國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃實(shí)施工作指南》中提到，患者對(duì)藥物耐受性差時(shí)，可由結(jié)核防治機(jī)構(gòu)醫(yī)師決定將空腹、頓服改為飯后服用、睡前服用或分服。曾國(guó)武[6]將抗結(jié)核藥物分晚間頓服與清晨頓服對(duì)比研究難治性肺結(jié)核的療效，認(rèn)為晚間頓服法其痰菌轉(zhuǎn)陰率(3 個(gè)月、6 個(gè)月)明顯優(yōu)于清晨頓服法。李艷霞等[7]將120例服用一線抗結(jié)核藥的肺結(jié)核病患者分為試驗(yàn)組(睡前頓服)與對(duì)照組(早餐前頓服)，結(jié)果表明，睡前頓服抗結(jié)核藥物法與早晨頓服抗結(jié)核藥物法均能達(dá)到治療的效果，但睡前頓服法結(jié)核病患者出現(xiàn)的胃腸道反應(yīng)分度癥狀較輕。本例中臨床藥師綜合指南與參考文獻(xiàn)的內(nèi)容，與醫(yī)生溝通后調(diào)整了患者服藥時(shí)間，改為睡前21∶00后頓服給藥，胃腸道不良反應(yīng)明顯改善，且未對(duì)抗結(jié)核治療的療效產(chǎn)生不利影響。

據(jù)報(bào)道，服用抗結(jié)核藥引起胃腸道不良反應(yīng)的發(fā)生率達(dá)3.54%[8]，而嚴(yán)重的胃腸道不良反應(yīng)影響患者服藥的依從性，難以堅(jiān)持足療程服藥，影響療效。本例中臨床藥師協(xié)助醫(yī)生制定抗結(jié)核藥致胃腸道不良反應(yīng)的處理方案，提高了患者的用藥依從性，保障了治療的順利進(jìn)行。這提示臨床藥師應(yīng)積極發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢(shì)，在藥物治療過(guò)程中早發(fā)現(xiàn)并鑒別藥物不良反應(yīng)，積極尋找不良反應(yīng)的解決方案，保證患者的順利治療。參考文獻(xiàn)：

[1] 全國(guó)結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查技術(shù)指導(dǎo)組.第四次全國(guó)結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查報(bào)告[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2002，25(1): 3-7.

[2] 王靜，屠德華，李波，等.北京市一線抗結(jié)核藥品不良反應(yīng)發(fā)生情況及其對(duì)化療工作的影響[J].中國(guó)防癆雜志，2008，30(4):271-274.

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[7] 李艷霞，孫嬋娟.兩種頓服方法對(duì)結(jié)核病患者治療效果及胃腸道不良反應(yīng)的影響[J].護(hù)理實(shí)踐與研究，2012，9(4)：22-24.

[8] 羅丹.抗結(jié)核藥品不良反應(yīng)研究及其應(yīng)對(duì)策略探討[D].南寧:廣西醫(yī)科大學(xué)，2010.

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http://ku.mingmw.com/yyws/yx/3300.html

http://blog.sina.com.cn/s/blog_7e618e2b0100rm0m.html

http://blog.sina.com.cn/s/blog_a246bcac0100zsb8.html

http://xibeiyaoxue.zazhi.com.cn/

http://www.zwyixue.com/qikanshow-41-672-1.html

http://www.yzlwkf.com/qikanshow-14-442-1.html

http://www.yixuehx.com/productshow-41-442-1.html

等等……

Pharmaceutical care for one patient with gastrointestinal side effects caused by antituberculosis drugs

HUANG Li1，LIU Xiaohui2*，LUO Shengping1，TAN Qiuhong1

(1.Department of Pharmacy，the Central Hospital of Zhuzhou， Zhuzhou 412000,China；2.Department of Pharmacy，the First Hospital of Changsha，Changsha 410000,China)

antituberculosis drugs；gastrointestinal side effects；pharmaceutical care；clinical pharmacists

黃麗，女，主管藥師

*通信作者：劉曉慧，女，副主任藥師

10.3969/j.issn.1004-2407.2016.06.024

R978.3

A

1004-2407(2016)06-0632-03

2016-02-27)