周亞紅綜述，榮曉鳳審校（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科，重慶400016）

強(qiáng)直性脊柱炎中醫(yī)治療現(xiàn)狀

周亞紅綜述，榮曉鳳△審校（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科，重慶400016）

痹證；辨證論治；中草藥；強(qiáng)直性脊柱炎；綜述

強(qiáng)直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）是一種主要侵犯脊柱并可累及骶髂關(guān)節(jié)和周圍關(guān)節(jié)的慢性進(jìn)行性炎性疾病。流行病學(xué)研究表明，AS發(fā)病高峰為15～35歲，平均發(fā)病年齡為25歲左右，在小于8歲和大于40歲年齡段發(fā)病少見，男性多見，但不同種族和地區(qū)間的患病率差異較大［1-2］。目前，AS病因尚不明確，西醫(yī)認(rèn)為與遺傳因素、環(huán)境因素、內(nèi)分泌因素、自身免疫因素有關(guān)，AS的治療方案包括藥物治療（如非甾體類抗炎藥、改善病情抗風(fēng)濕藥、生物制劑、單純鎮(zhèn)痛藥、糖皮質(zhì)激素等）及手術(shù)治療。

中醫(yī)學(xué)中無AS的病名，但各代醫(yī)家根據(jù)不同臨床特點(diǎn)提出不同病名，如“痹證”、“骨痹”、“腎痹”、“脊強(qiáng)”、“背僂”、“大僂”［3］，并對病機(jī)及癥狀進(jìn)行論述?！端貑枴け哉摗吩疲骸帮L(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹”，“骨痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于腎”，“腎痹者，善脹，尻以代踵，脊以代頭”。中醫(yī)認(rèn)為，該病多因寒濕外襲，濕熱浸淫，跌打損傷，瘀血阻絡(luò)，氣血運(yùn)行不暢；或先天稟賦不足，腎精虧虛，骨脈失養(yǎng)所致。

1　辨證分型

張顯彬等［4］通過統(tǒng)計(jì)分析明確提出AS辨證分型的17篇文獻(xiàn)，總結(jié)肝腎虧虛證、濕熱證、腎陽虛證、寒濕證與瘀血阻滯證是AS的常見證型，也反映AS患者多為先天稟賦不足，肝腎虧虛，其性質(zhì)為本虛標(biāo)實(shí)，肝腎虧虛為本，風(fēng)、寒、濕、熱為標(biāo)。李堅(jiān)等［5］通過計(jì)算機(jī)及人工檢索57篇文獻(xiàn)，總結(jié)頻率前9位的證型依次為濕熱痹阻、寒濕痹阻、瘀血痹阻、肝腎不足、肝腎陰虛、腎陽虧虛、腎虛寒凝、風(fēng)寒濕痹與痰瘀痹阻證。張吉等［6］收集163例經(jīng)活動性指標(biāo)證實(shí)為AS活動期患者，通過聚類方法將AS活動期證候群的癥狀進(jìn)行應(yīng)證要素提取，經(jīng)專家意見及文獻(xiàn)整理，歸納為濕熱痹阻證、邪郁化熱證、肝腎虧虛證及痰濁瘀阻證4類證型。馬桂琴等［7］指出AS辨證分型最常見的是陽虛證、寒濕證、血瘀證、陰虛證及濕熱證，此外尚有痰濁痹阻型、寒熱錯(cuò)雜型等。張皖東等［8］指出臨床將本病主要分為濕熱證、督寒證及瘀血證3個(gè)證型，并研究中醫(yī)證型與免疫炎性指標(biāo)的相關(guān)性，結(jié)果顯示濕熱證AS患者的紅細(xì)胞沉降率（ESR）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、腫瘤壞死因子α（TNF-α）水平均顯著高于督寒證和血瘀證。

2　辨證論治

2.1肝腎虧虛證郭鳳霞［9］將100例肝腎虧虛型的AS患者隨機(jī)分為治療組和對照組，各50例，對照組給予柳氮磺吡啶和雙氯芬酸鈉腸溶片口服，治療組在此基礎(chǔ)上給予獨(dú)活寄生湯口服，其中杜仲、獨(dú)活、牛膝、桑寄生補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨，當(dāng)歸、赤芍、秦艽活血通絡(luò)、祛風(fēng)除濕，并隨證加減，療效顯著，治療組總有效率為88%。張青［10］用強(qiáng)脊益腎湯（主要藥物組成：生黃芪、紅參、當(dāng)歸、白芍、續(xù)斷、杜仲、狗脊、補(bǔ)骨脂、絡(luò)石藤、木瓜、桂枝、獨(dú)活、枸杞、牛膝等）治療肝腎虧虛證，對照組僅給予柳氮磺吡啶口服，結(jié)果顯示，治療組患者脊柱VAS評分較對照組明顯降低，Bath強(qiáng)直性脊柱炎病情活動指數(shù)（BASDAI）、強(qiáng)直性脊柱炎功能指數(shù)（BASFI）及指地距、枕墻距、胸廓活動度較對照組明顯升高。治療組總有效率（93.0%）較對照組（72.1%）升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且不良反應(yīng)較少。李小敬［11］用強(qiáng)脊益腎湯治療肝腎不足證AS患者37例，總有效率91.9%，腰背部VAS評分和炎癥指標(biāo)ESR、CRP、TNF-α、白介素6（IL-6）水平較本組治療前及對照組患者治療后明顯降低。

2.2濕熱痹阻證周奕等［12］將濕熱痹阻證患者隨機(jī)分為治療組和對照組，各34例，治療組用清熱利濕的中藥協(xié)定方（黃柏、蒼術(shù)、牛膝、薏苡仁、龍膽草、威靈仙、川芎、防己、桂枝等），對照組口服柳氮磺吡啶片，兩組患者療程最初3～4周均給予西樂葆膠囊每天200mg，口服，對癥治療，共治療2個(gè)月，治療前后評價(jià)BASDAI、BASFI、晨僵、ESR、CRP、血尿常規(guī)、肝腎功能及大便隱血情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療后兩組各項(xiàng)指標(biāo)與治療前相比均有顯著性差異；兩組患者綜合療效無顯著性差異，而治療組不良反發(fā)生情況明顯優(yōu)于對照組。梁紫紅［13］觀察四妙丸加減（金銀花、蒼術(shù)、黃柏、黃芪、石斛、遠(yuǎn)志、牛膝等）對濕熱型AS患者（35例）治療6個(gè)月的效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組總有效率（88.57%）明顯高于對照組（74.29%）。郭國興等［14］用當(dāng)歸拈痛湯加減（當(dāng)歸、豬苓、澤瀉、茵陳、黨參、苦參、玄參、升麻、葛根、羌活、防風(fēng)、獨(dú)活、薏苡仁、延胡索、淫羊藿、白術(shù)、蒼術(shù)、黃芩、知母、甘草）治療AS患者3個(gè)月，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組治療總有效率為92.86%，與柳氮磺吡啶、雙氯芬酸鈉緩釋片治療有效率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。王云萍等［15］用AS止痛方（桂枝、赤芍、知母、防風(fēng)、澤瀉、羌活、狗脊、僵蠶等）治療8周，總有效率為86.67%。伍艷陽［16］用清熱化濕擬方（薏苡仁、黃柏、地龍、土茯苓、雞血藤、川芎、桂枝、蒼術(shù)等）治療12周，總有效率為95.00%。

2.3瘀血痹阻證李興銳等［17］將AS患者93例隨機(jī)分為治療組47例和對照組46例，兩組均采用柳氮磺吡啶加美洛昔康治療，治療組在此基礎(chǔ)上加活血化瘀中藥治療（黃芪、續(xù)斷、當(dāng)歸、炙穿山甲、延胡索、白芍、桃仁、紅花、桑寄生等），共治療28 d，兩組總有效率分別為93.6%和73.9%，治療組治療后ESR、CRP、血小板計(jì)數(shù)（Plt）、IgA、纖維蛋白原及晨僵情況等各項(xiàng)指標(biāo)均低于對照組，提示活血化瘀方案聯(lián)合西藥治療具有明顯優(yōu)勢，且能較快控制炎癥指標(biāo)。張楠等［18］將78例AS患者隨機(jī)分為治療組和對照組，各39例，治療組予尪痹顆粒聯(lián)合活血通絡(luò)湯（紅花、桃仁、雞血藤、青風(fēng)藤、絡(luò)石藤、赤芍、牛膝、郁金、香附等）治療，對照組予以尪痹顆?？诜?，治療12周，兩組總有效率分別為81.58%、64.86%，兩組治療后IgG、CRP、健康綜合評分（BAS-G）比較無明顯差異，其他指標(biāo)如纖維蛋白原、Plt、ESR、CRP、BASFI、指地距、IgG、晨僵時(shí)間、腰椎活動度試驗(yàn)（Schober試驗(yàn)）及中醫(yī)證候積分等比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。李捷等［19］用金鈴子散、桃紅四物湯加減治療AS患者6個(gè)月，總有效率為70%。

2.4腎虛督寒證陶慶文等［20］用補(bǔ)腎強(qiáng)督法（骨碎補(bǔ)、狗脊、杜仲、桂枝、鹿角、延胡索、續(xù)斷、秦艽等）治療309例腎虛督寒證患者共90 d，發(fā)現(xiàn)治療后患者脊背疼痛、活動受限、晨僵、外周關(guān)節(jié)疼痛等癥狀均明顯減輕，CRP、頜柄距等指標(biāo)較治療前均明顯改善。王昊等［21］及王建東［22］采用補(bǔ)腎強(qiáng)督祛寒湯加減（狗脊、熟地、淫羊藿、杜仲、骨碎補(bǔ)、寄生等）治療，改善實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、控制疾病活動的效果得以肯定。郭云柯等［23］用陽和湯加減（鹿角片、熟地、麻黃、桂枝、獨(dú)活、桑寄生、細(xì)辛、狗脊、蜈蚣、桃仁等）聯(lián)合柳氮磺吡啶口服治療AS患者30例，對照組僅口服柳氮磺吡啶，均治療12周，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療組總有效率（73.3%）高于對照組（46.7%），且治療組能明顯降低ESR、CRP、Plt、IgG等炎性指標(biāo)，在緩解癥狀及降低實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)方面有良好的效果。杜旭召等［24］用溫腎通督湯（附子、當(dāng)歸、黃芪、穿山龍、桑寄生、牛膝、白芍、干姜、桂枝等）治療12周，總有效率為92.8%。章玲艷等［25］用補(bǔ)腎強(qiáng)督治僂湯（補(bǔ)骨脂、骨碎補(bǔ)、續(xù)斷、杜仲、地黃、狗脊、土鱉蟲、桂枝、白芍、知母、防風(fēng)、薏苡仁、羌活、獨(dú)活等）治療12周，總有效率為94.4%。周時(shí)高等［26］用益腎溫督小復(fù)方治療12個(gè)月，總有效率為93.3%。楊會軍等［27］用強(qiáng)脊方加減治療也取得良好療效。

2.5腎陽虧虛證付銀峰等［28］用六白菖砂湯（白附片、白蔻仁、白芥子、白芷、白術(shù)、白芍、石菖蒲、砂仁、熟地、當(dāng)歸、肉桂、細(xì)辛、桂枝、菟絲子、巴戟天、淫羊藿、元胡等）治療40例腎陽虧虛患者，共12周，觀察治療前后疼痛水平視力對照表數(shù)值、附麗點(diǎn)壓痛、ESR、CRP，提出六白菖砂湯治療AS的作用機(jī)制是其有抗炎鎮(zhèn)痛、調(diào)節(jié)免疫功能、改善微循環(huán)與血流變、維持機(jī)體最佳免疫狀態(tài)等作用，從而阻止病情進(jìn)展。

3　中醫(yī)外治

中醫(yī)外治主要包括中藥熏蒸、中醫(yī)藥膏、穴位貼敷、離子導(dǎo)入、中藥燙熨、穴位注射、中藥氣療霧化、中醫(yī)蠟療等，其對AS的治療均有獨(dú)到的優(yōu)勢，療程相對較短，療效肯定，不良反應(yīng)少［29］。

4　小　結(jié)

中醫(yī)很早就有對AS病因病機(jī)及癥狀的認(rèn)識，并對該病進(jìn)行辨證分型論治，但相關(guān)藥物作用機(jī)制仍不清楚，療效不能肯定，故發(fā)展緩慢。近年來，隨著科學(xué)技術(shù)的迅速提高，某些中藥或其提取物、中藥復(fù)方的療效、安全性已通過試驗(yàn)得到證明，臨床應(yīng)用明顯增多，此外，其療效顯著，給藥方式多樣，不良反應(yīng)相對較少。

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（2016-03-25）