茍若瀾綜述，梁　平審校（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院神經(jīng)外科，重慶400000）

連續(xù)腦電圖監(jiān)測(cè)在兒童急性創(chuàng)傷性腦損傷診治中的應(yīng)用

茍若瀾綜述，梁平△審校（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院神經(jīng)外科，重慶400000）

兒童；創(chuàng)傷和損傷；腦損傷；腦電描記術(shù)；癲癇；綜述

由于嬰幼兒頭部和軀干重量失衡及運(yùn)動(dòng)能力欠缺，而活動(dòng)較多，獨(dú)立及自身保護(hù)能力差，因而嬰幼兒和小兒的顱腦創(chuàng)傷發(fā)病率高，危害性大。有研究表明，創(chuàng)傷性腦損傷是導(dǎo)致兒童死亡和殘疾的首要原因［1］。目前，應(yīng)用連續(xù)腦電圖（continuous electroencephalogram，CEEG）監(jiān)測(cè)來(lái)協(xié)助治療急性創(chuàng)傷性腦損傷（traumatic brain injury，TBI）患兒越來(lái)越普遍。美國(guó)和加拿大的學(xué)術(shù)三級(jí)保健中心最近的一項(xiàng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，53%的重癥監(jiān)護(hù)病房常規(guī)使用CEEG監(jiān)測(cè)TBI患兒［2］。我國(guó)兒童神經(jīng)外科?？撇》恳仓饾u普及腦電圖，但對(duì)兒童TBI的CEEG監(jiān)測(cè)才剛剛起步，因此，本文通過(guò)總結(jié)當(dāng)前涉及急性TBI患兒CEEG監(jiān)測(cè)的相關(guān)文獻(xiàn)，重點(diǎn)關(guān)注非痙攣性癲癇、描述非癲癇發(fā)作的異常事件、協(xié)助管理高顱壓患兒及協(xié)助判斷預(yù)后等方面，以期對(duì)我國(guó)小兒神經(jīng)創(chuàng)傷研究及臨床工作提供指導(dǎo)。由于兒童數(shù)據(jù)相對(duì)比較缺乏，本文也將涉及部分有關(guān)成人的研究。

1　CEEG監(jiān)測(cè)與兒童急性TBI的癲癇發(fā)作

兒童急性TBI后癲癇發(fā)作很常見(jiàn)，Williams等［3］回顧性報(bào)道了ICU中122例有CEEG記錄的兒童，其中10例曾患有急性TBI，這10例患兒中有7例被發(fā)現(xiàn)有電記錄的癲癇發(fā)作。腦創(chuàng)傷是癲癇發(fā)生的一個(gè)危險(xiǎn)因素。通常創(chuàng)傷后癲癇（post-traumatic seizures，PTS）分為早期（創(chuàng)傷后小于或等于7 d）或晚期（創(chuàng)傷后大于7 d）［4］。其發(fā)病率在5.5%～65.0%，年齡、腦損傷的嚴(yán)重度、受傷機(jī)制和癲癇發(fā)作的時(shí)間是導(dǎo)致發(fā)病率差異如此大的最主要臨床指標(biāo)。但也有研究報(bào)道創(chuàng)傷的嚴(yán)重程度與驚厥發(fā)作無(wú)相關(guān)性［5］。然而，目前兒童PTS的發(fā)病率尚不清楚。此外，由于前文提到的大多數(shù)研究沒(méi)有應(yīng)用CEEG，因此只能明確有明顯癲癇臨床表現(xiàn)的發(fā)病率，不包括僅依靠CEEG監(jiān)測(cè)的非痙攣性癲癇的發(fā)病率。關(guān)于TBI患兒應(yīng)用CEEG評(píng)估非痙攣性癲癇存在的前瞻性研究尚鮮有開(kāi)展。

雖有多項(xiàng)PTS相關(guān)的回顧性研究，但這些研究大多數(shù)是基于臨床疑似癲癇發(fā)作而應(yīng)用CEEG以提高發(fā)現(xiàn)癲癇發(fā)作的可能性，不能說(shuō)明癲癇的真正發(fā)病率。O′Neill等［6］對(duì)594例TBI兒童中的144例進(jìn)行CEEG監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)，驚厥發(fā)作者有43例（30%），其中40例（93%）有至少一次亞臨床驚厥發(fā)作，其中17例（40%）僅有臨床驚厥發(fā)作，23例（53%）既有臨床驚厥發(fā)作也有亞臨床驚厥發(fā)作，且有53%的患兒出現(xiàn)驚厥持續(xù)狀態(tài)。在TBI急性期對(duì)驚厥發(fā)作的診斷較困難，特別不容易被識(shí)別，尤其是那些亞臨床驚厥發(fā)作。兒童TBI患者較成人更傾向于亞臨床驚厥發(fā)作。此外，Arango等［7］收集了10年間130例嚴(yán)重TBI患兒，發(fā)現(xiàn)早期PTS的發(fā)生率為19.2%。Liesemer等［8］研究了275例中-重度TBI患兒，有18例監(jiān)測(cè)了CEEG，其早期PTS發(fā)生率為33%，相比較而言，沒(méi)有監(jiān)測(cè)CEEG的患兒組僅為10%，CEEG監(jiān)測(cè)組的人數(shù)不足15%，因而推測(cè)沒(méi)有監(jiān)測(cè)CEEG的患兒組可能存在被忽略的癲癇發(fā)作。

急性TBI后非痙攣性癲癇只能依靠CEEG明確，成人同樣缺乏相關(guān)的前瞻性研究。Ronne-Engstrom等［9］報(bào)道了頻繁短暫（＜1 s）出現(xiàn)不對(duì)稱高頻活動(dòng)的18例成人患者，常常緊隨其后的是局部額葉或顳葉的一個(gè)高振幅慢波，其中44%的患者發(fā)展為癲癇。Arango等［7］描述了急性TBI患兒發(fā)生電記錄的早期PTS的臨床危險(xiǎn)因素：年齡小于1歲，非意外創(chuàng)傷如虐待（最可能的預(yù)測(cè)因素），影像學(xué)提示硬膜外血腫；顱骨骨折有明顯趨勢(shì)發(fā)展為早期PTS，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.592）。此外，Arango等［7］還發(fā)現(xiàn)CEEG監(jiān)測(cè)到早期PTS的存在與臨床表現(xiàn)明顯的晚期PTS的發(fā)展密切相關(guān)。因而作者強(qiáng)調(diào)預(yù)防潛在的早期PTS的重要性。目前明確的晚期PTS的危險(xiǎn)因素包括年齡小于3歲，非意外創(chuàng)傷，以及存在硬膜下血腫或腦疝。

非痙攣性癲癇可能會(huì)導(dǎo)致繼發(fā)性腦損傷和長(zhǎng)期存在的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。Krsek等［10］發(fā)現(xiàn)，非痙攣性癲癇和非驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)的動(dòng)物模型與嚴(yán)重程度的神經(jīng)損傷、長(zhǎng)期活動(dòng)受限、社會(huì)行為受限及死亡率的增加相關(guān)。一項(xiàng)應(yīng)用CEEG監(jiān)測(cè)來(lái)觀察有無(wú)非痙攣性癲癇的TBI成人患者的研究發(fā)現(xiàn)，癲癇發(fā)作患者有更大程度的海馬萎縮。這些發(fā)現(xiàn)表明非痙攣性癲癇在急性期可能加重腦損傷［11］。

利用CEEG監(jiān)測(cè)癲癇發(fā)作影響患兒的治療。Abend等［12］關(guān)于101例監(jiān)測(cè)CEEG監(jiān)測(cè)癲癇的急性腦病患兒（包括急性TBI患兒）的研究發(fā)現(xiàn)，CEEG監(jiān)測(cè)影響治療的占59%，包括加用抗癲癇藥物（28%）、加大抗癲癇藥物用量（15%）或停用抗癲癇藥物（4%）等。在成人患者中，有類似的報(bào)道指出CEEG影響了52%患者服用抗癲癇藥物的劑量［13］。

PTS患兒大部分可在數(shù)年內(nèi)停止臨床驚厥發(fā)作，EEG逐漸改善并恢復(fù)正常，癇樣放電長(zhǎng)期遺留則預(yù)后不佳，臨床驚厥發(fā)作難控制。崔彥明［14］統(tǒng)計(jì)了36例PTS患兒的EEG，并隨訪3～8年，發(fā)現(xiàn)癇樣放電患兒28例，隨訪腦電圖癇樣放電未消失10例，其中8例仍有臨床發(fā)作。

2　運(yùn)用CEEG鑒別非癲癇發(fā)作的異常事件

急性TBI患者出現(xiàn)異常的臨床表現(xiàn)，如運(yùn)動(dòng)異常（異常姿勢(shì)、輕微抽搐等）、血流動(dòng)力學(xué)的不穩(wěn)定和ICP升高，在缺乏CEEG監(jiān)測(cè)的情況下，這些異常表現(xiàn)往往誤判為癲癇發(fā)作從而導(dǎo)致采取錯(cuò)誤的治療策略。Williams等［3］研究122例ICU患兒發(fā)現(xiàn)CEEG曾捕獲到有27%的患兒出現(xiàn)包括呼吸暫停、氧飽和度下降、ICP升高、強(qiáng)直姿勢(shì)、抽搐、發(fā)抖、雙目下視、顫抖等非癲癇發(fā)作事件。Shahwan等［15］公布的100例陷入昏迷的患兒（包括TBI患兒）中，18例出現(xiàn)如呼吸暫停、眨眼等異常行為，被醫(yī)護(hù)人員懷疑有癲癇發(fā)作，但在這18例中，只有4例通過(guò)CEEG監(jiān)測(cè)確認(rèn)有癲癇發(fā)作。因而采用CEEG明確非癲癇發(fā)作事件可避免不必要的抗癲癇藥物的使用及潛在的不良反應(yīng)。

3　急性TBI患兒高顱壓處理時(shí)應(yīng)用CEEG

兒童TBI患者急性期常常合并顱內(nèi)壓力增高，高顱壓的兒童經(jīng)過(guò)正規(guī)內(nèi)科治療和神經(jīng)外科干預(yù)仍難控制其顱壓的情況下，可以考慮使用大劑量的巴比妥。由于巴比妥在血清和腦脊液中的濃度均不能預(yù)測(cè)治療反應(yīng)及機(jī)體不良反應(yīng)，因而應(yīng)用CEEG是最可靠的調(diào)整巴比妥治療劑量的方法。靜脈輸注巴比妥直至腦電圖中出現(xiàn)暴發(fā)-抑制表現(xiàn)來(lái)明確其最小劑量，從而降低其毒性［16］。滴定所致暴發(fā)-抑制也伴隨著最大程度降低腦氧使用，更進(jìn)一步滴定到腦電靜息只會(huì)出現(xiàn)更多的血流動(dòng)力學(xué)不良反應(yīng)而不能進(jìn)一步降低腦氧利用［17］。在沒(méi)有CEEG指導(dǎo)的情況下，巴比妥治療可能過(guò)量或不足。

4　CEEG對(duì)判斷急性TBI病情及預(yù)后的價(jià)值

CEEG也可以作為判斷急性TBI病情及預(yù)后的一種有價(jià)值的工具。Sharova等［18］提出腦電圖可被用于解決嚴(yán)重腦創(chuàng)傷后持續(xù)意識(shí)障礙患者治療有關(guān)的實(shí)際和基礎(chǔ)的問(wèn)題。例如，評(píng)估當(dāng)前情況的嚴(yán)重程度和預(yù)測(cè)腦創(chuàng)傷后的遠(yuǎn)期病程，通過(guò)分析中樞神經(jīng)系統(tǒng)的活動(dòng)來(lái)發(fā)現(xiàn)潛在的功能活動(dòng)，評(píng)估和建立新的生理學(xué)康復(fù)治療方法，研究腦創(chuàng)傷后長(zhǎng)期意識(shí)障礙的形成和恢復(fù)的神經(jīng)生理學(xué)機(jī)制，以及發(fā)現(xiàn)患者意識(shí)狀態(tài)的腦電圖參數(shù)。Schiff等［19］也提出，在嚴(yán)重腦創(chuàng)傷的患者中，有時(shí)進(jìn)行最基本的鑒別診斷都是十分困難的，如嚴(yán)格區(qū)別植物狀態(tài)與最小意識(shí)狀態(tài)。腦電圖可發(fā)現(xiàn)植物狀態(tài)和最小意識(shí)狀態(tài)患者能產(chǎn)生復(fù)雜的與腦電波相一致的活動(dòng)，甚至可通過(guò)這種信號(hào)進(jìn)行交流，盡管沒(méi)有語(yǔ)言或手勢(shì)的交流。但是進(jìn)行短時(shí)間的腦電圖檢測(cè)的價(jià)值是有限的，因?yàn)槟X電圖隨狀態(tài)波動(dòng)顯著且頻繁，所以可能在此時(shí)有意識(shí)反應(yīng)的證據(jù)，但另一時(shí)刻卻沒(méi)有，另外，統(tǒng)計(jì)學(xué)方法并不能將波動(dòng)的背景活動(dòng)納入考慮為陽(yáng)性結(jié)果，這可能導(dǎo)致假陽(yáng)性。因而，CEEG監(jiān)測(cè)是最佳的方法，不僅可以評(píng)估大腦與環(huán)境之間的反應(yīng)，也包括狀態(tài)和狀態(tài)的波動(dòng)。

急性TBI患者出現(xiàn)某些腦電模式對(duì)其預(yù)后有一定提示作用。據(jù)報(bào)道腦電圖中出現(xiàn)彌漫性慢波（diffuse slowing，DS）常提示遠(yuǎn)期預(yù)后不良及可能長(zhǎng)期遺留神經(jīng)、生理、認(rèn)知障礙［20］。Nadlonek等［21］研究記錄了219例顱腦創(chuàng)傷患兒臨床資料，對(duì)81例患兒48 h CEEG進(jìn)行監(jiān)測(cè)，其中50例患兒腦電圖中出現(xiàn)DS，31例未出現(xiàn)，出現(xiàn)DS的患兒復(fù)原時(shí)間延長(zhǎng)，且功能預(yù)后較差。此外，Nenadovic等［22］應(yīng)用功率譜分析報(bào)道了在顳葉減少變異性（或增加同步）的TBI患兒預(yù)后不良。顳葉的變異性提示患者將從昏迷中恢復(fù)和蘇醒的可能性增加。CEEG在預(yù)測(cè)兒童急性TBI預(yù)后方面優(yōu)于Glasgow昏迷評(píng)分、昏迷的時(shí)間和顱腦CT。Ramachandrannair等［23］研究了33例年齡2個(gè)月至18歲的昏迷患兒（包括TBI患兒），隨訪1年，發(fā)現(xiàn)了腦電活動(dòng)模式判斷預(yù)后的價(jià)值，他們定義一個(gè)反應(yīng)性腦電模式是一種在精確、固定時(shí)間刺激下的背景活動(dòng)頻率或電壓的變化。無(wú)反應(yīng)性的腦電模式提示預(yù)后不良（其中10例死亡，其余均有神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙），相比而言，14例具有反應(yīng)性腦電模式的患兒中只有4例預(yù)后不良，3例未遺留神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙。因而作者得出結(jié)論，有反應(yīng)性腦電模式的昏迷患兒有更好的臨床預(yù)后。在鎮(zhèn)靜患兒中，存在腦電圖反應(yīng)性對(duì)判斷預(yù)后有一定幫助，但缺乏并不一定反映預(yù)后不良，應(yīng)謹(jǐn)慎分析。

有文獻(xiàn)指出，顱腦創(chuàng)傷患者腦電圖異常表現(xiàn)恢復(fù)情況與其預(yù)后也有一定關(guān)系［24］。作者隨訪360例顱腦創(chuàng)傷患者的腦電圖發(fā)現(xiàn)，有少數(shù)臨床表現(xiàn)明顯但腦電圖恢復(fù)正常者，表明大腦的主要修復(fù)功能基本結(jié)束，臨床上多提示預(yù)后不良，也有臨床癥狀好轉(zhuǎn)，但腦電圖仍未恢復(fù)正常者，表明大腦修復(fù)過(guò)程尚未結(jié)束，有進(jìn)一步恢復(fù)的希望。

此外，中-重度的腦創(chuàng)傷患兒常遺留有智力障礙，郭輝等［25］對(duì)86例腦創(chuàng)傷兒童進(jìn)行腦電圖監(jiān)測(cè)，并行韋氏智力量表評(píng)分，結(jié)果發(fā)現(xiàn)腦電圖分級(jí)與智力評(píng)分呈負(fù)相關(guān)，腦電圖異常越明顯，智力評(píng)分越低，作者得出結(jié)論，中-重度的TBI患兒的腦電圖異常程度與其傷后遺留的智力障礙嚴(yán)重程度有一定的相關(guān)性。

5　小　結(jié)

發(fā)達(dá)國(guó)家使用CEEG管理急性TBI患兒已十分普遍，已有大量的經(jīng)驗(yàn)和循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)可供臨床參考。TBI患兒進(jìn)行CEEG監(jiān)測(cè)主要有以下幾點(diǎn)：（1）評(píng)估非痙攣性癲癇/非驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)；（2）非癲癇發(fā)作事件的特征性描述；（3）巴比妥靜脈輸注鎮(zhèn)靜；（4）判斷病情及預(yù)后。下列因素可能增加TBI后發(fā)生CEEG檢測(cè)出的癲癇的風(fēng)險(xiǎn)：Glasgow昏迷評(píng)分小于或等于8分，年齡小于2歲，非意外創(chuàng)傷，既往有驚厥發(fā)作、驚厥持續(xù)狀態(tài)或顱內(nèi)出血（硬膜下、硬膜外血腫）。初步數(shù)據(jù)表明，急性TBI兒童可能通過(guò)早期癲癇檢測(cè)和治療改善預(yù)后，同時(shí)避免不必要的抗癲癇藥物使用，且能更有效地管理巴比妥酸鹽昏迷。雖然如此，CEEG在兒童急性TBI管理中仍有大量工作可做，尚缺乏前瞻性研究，尤其是國(guó)內(nèi)這方面的工作較為滯后，應(yīng)引起兒童神經(jīng)外科醫(yī)生的重視。目前還需要進(jìn)一步的研究運(yùn)用CEEG作為標(biāo)準(zhǔn)診斷來(lái)確定急性TBI患兒真正的癲癇發(fā)病率并評(píng)價(jià)治療癲癇發(fā)作對(duì)預(yù)后的影響。

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（2016-03-04）