陳亞楠綜述，施長春審校（杭州師范大學(xué)醫(yī)學(xué)院，浙江杭州310036）

我國孕產(chǎn)婦社區(qū)健康管理現(xiàn)狀

陳亞楠綜述，施長春△審校（杭州師范大學(xué)醫(yī)學(xué)院，浙江杭州310036）

產(chǎn)婦衛(wèi)生保健服務(wù)；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)；健康管理；綜述

21世紀(jì)以來，隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)不斷發(fā)展，生物醫(yī)學(xué)模式逐漸向生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變。人們對醫(yī)學(xué)的需求由針對個體的醫(yī)療保健向面向群體的衛(wèi)生保健轉(zhuǎn)化。這既是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的核心，也是健康管理的宗旨所在。健康管理作為我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要內(nèi)容，在社區(qū)婦幼衛(wèi)生工作中的地位舉足輕重。

1　健康管理概述

健康管理從20世紀(jì)80年代興起至今已有30多年，在我國，健康管理于21世紀(jì)進入逐步發(fā)展階段。2005年，國家勞動與社會保障部將健康管理師列在第4批正式發(fā)布的11個新職業(yè)之內(nèi)，衛(wèi)生部職業(yè)技能鑒定指導(dǎo)中心將成為健康管理師國家職業(yè)資格唯一的認證單位［1］。健康管理在《健康管理師》中的定義是以現(xiàn)代健康概念和中醫(yī)“治未病”思想為指導(dǎo)，運用醫(yī)學(xué)、管理學(xué)等相關(guān)科學(xué)理論和方法，對個體或群體健康狀況及其危險因素進行全面連續(xù)的檢測、評估和干預(yù)，實現(xiàn)以促進人人健康為目標(biāo)的新型醫(yī)學(xué)服務(wù)過程［2］。隨著健康管理的思想日益深入人心，人們逐漸意識到健康管理的核心是調(diào)動自身的積極性，利用有限的資源達到最大的健康效果。而社區(qū)健康管理是利用社區(qū)資源對社區(qū)人群的健康危險因素進行全面監(jiān)測、評估、預(yù)防、發(fā)展個人和家庭技能的全過程［3］。實施社區(qū)健康管理有利于被動的疾病治療向主動的健康管理轉(zhuǎn)變。2011年國務(wù)院出臺的《國務(wù)院關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》（國發(fā)［2011］23號）中提出健康管理是社區(qū)醫(yī)生的基本工作，并強調(diào)社區(qū)作為健康管理的基地和平臺的重要作用［4］。

2　社區(qū)孕產(chǎn)婦健康管理的必要性

世界衛(wèi)生組織于2013年統(tǒng)計出約有28.9萬婦女死于妊娠和（或）分娩并發(fā)癥，最主要的障礙是孕婦在孕期或分娩后不能獲得高質(zhì)量的保健服務(wù)［5］。在社區(qū)開展孕產(chǎn)婦健康管理，通過連續(xù)的健康教育，定期檢查與系統(tǒng)管理，可提高孕產(chǎn)期保健質(zhì)量、保障孕產(chǎn)婦健康。如果不對孕產(chǎn)婦加強引導(dǎo)與管理，會增加孕產(chǎn)婦發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險，嚴(yán)重者會危及胎兒。Hynes等［6］對來自10個國家的產(chǎn)婦死亡報告進行分析，發(fā)現(xiàn)產(chǎn)檢不少于4次的孕婦死亡率較低，約80%的死亡發(fā)生在分娩過程或流產(chǎn)時，而這是可以通過社區(qū)宣傳與服務(wù)來改善的。國外有研究顯示，通過社區(qū)衛(wèi)生工作者和健康促進組進行孕產(chǎn)婦社區(qū)健康管理，降低了婦女的發(fā)病率與死亡率，特別是在中低等收入的國家，效果較明顯［7］。衛(wèi)生部于2011年發(fā)布的《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》明確規(guī)定婦女從妊娠到產(chǎn)后45 d可享受孕期建檔、產(chǎn)前篩查、高危篩查、產(chǎn)后訪視等一系列社區(qū)健康管理服務(wù)［8］。

3　國外孕產(chǎn)婦社區(qū)健康管理的模式

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)概念最早出現(xiàn)在20世紀(jì)40年代的英國，經(jīng)過幾十年的發(fā)展，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)已成為實現(xiàn)初級衛(wèi)生保健的重要載體，所以國外對社區(qū)孕產(chǎn)婦健康管理的探索較早。

英國采用的是一對一圍生期保健服務(wù)模式，并于1986年提出開展學(xué)校保健、母嬰保健、社區(qū)接生、健康教育、公共環(huán)境衛(wèi)生等一系列的配套措施，不斷完善社區(qū)孕產(chǎn)婦的管理［9］。英國自1998年起致力于建立全國范圍內(nèi)統(tǒng)一的數(shù)字健康檔案集成系統(tǒng)，借助網(wǎng)絡(luò)將居民健康信息傳遞到任何需要的地點，被130多萬醫(yī)療工作者使用、更新和共享［10］。該集成系統(tǒng)還配備有安全預(yù)警系統(tǒng)，充分貫徹“以患者為中心”的服務(wù)理念，得到全社會的支持［11］。

美國的婦幼衛(wèi)生保健是以家庭醫(yī)生為基礎(chǔ)，并需要簽訂合同，主要服務(wù)包括圍生期保健、預(yù)防免疫、心理咨詢及提供節(jié)育措施等［12］。自20世紀(jì)70年代開始，美國逐漸將健康服務(wù)的重點轉(zhuǎn)移到社區(qū)，并提出實行社區(qū)圍生期隨訪服務(wù)，通過走進家庭進行護理使孕產(chǎn)婦得到良好的服務(wù)［13］。美國國家健康統(tǒng)計部門于20世紀(jì)90年代發(fā)現(xiàn)產(chǎn)婦死亡率處于較高水平，便實施了產(chǎn)婦保健計劃，利用婦幼保健局協(xié)調(diào)衛(wèi)生資源，并調(diào)動各州建立孕產(chǎn)婦死亡率復(fù)審委員。澳大利亞的婦幼衛(wèi)生保健形成包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科醫(yī)學(xué)診所、州立醫(yī)院、國立醫(yī)院和醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院在內(nèi)層級分明的體系［12］，實行以助產(chǎn)士為主的社區(qū)連續(xù)性圍生期保健管理模式［14］，注重社區(qū)健康教育與健康促進。

4　我國孕產(chǎn)婦社區(qū)健康管理的現(xiàn)狀

目前，我國社區(qū)孕產(chǎn)婦健康管理模式是利用區(qū)、街道、社區(qū)三級保健網(wǎng)篩查出高危孕產(chǎn)婦并將其轉(zhuǎn)至上級醫(yī)療單位，以提高圍生期保健質(zhì)量。但是，鑒于我國人口眾多，地域差別、城鄉(xiāng)差距普遍存在及基層醫(yī)療服務(wù)力量較薄弱等現(xiàn)狀，加上改革開放后人民群眾健康需求的不斷增長、“獨生子女”及“二胎政策”放開等因素的影響，我國孕產(chǎn)婦的社區(qū)健康管理存在不少問題，具體概括如下。

4.1流動人口較多我國東部沿海地區(qū)經(jīng)濟相對較發(fā)達，流動人口相對較多，部分外來人員沒有固定居所，文化水平和經(jīng)濟水平較低，就診時往往不愿或不能夠提供有效證件，造成數(shù)據(jù)采集困難；其自我保健意識差，隨訪不配合，使后續(xù)管理陷入僵局［15］。這些都增加了社區(qū)孕產(chǎn)婦健康管理的難度。杜清等［16］的調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，城市流動人口孕產(chǎn)婦產(chǎn)前檢查率（≥5次）為54.6%，建立健康檔案率僅為43.3%，非戶籍人口的孕產(chǎn)婦管理已經(jīng)成為最薄弱的環(huán)節(jié)。此外，隨著生活水平的不斷提升，人們的觀念不斷變化，生育年齡逐漸推遲。通常認為婦女在35歲以后才進入妊娠期，妊娠風(fēng)險增加，嚴(yán)重者會危及胎兒健康。施雪萍［17］對浙江省某婦幼保健院部分高齡產(chǎn)婦進行分組研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，研究組的自然分娩率顯著高于對照組，產(chǎn)婦產(chǎn)后出血和新生兒窒息發(fā)生率均顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。提示高齡產(chǎn)婦自然分娩的風(fēng)險不容忽視，需要家庭、醫(yī)療機構(gòu)及社會更多的重視。

4.2宣傳力度有待提升有關(guān)早孕建冊，許多孕婦可能由于工作繁忙等原因而忽略這個流程，也忽略一些應(yīng)該做的檢查。部分流動人口出于經(jīng)濟或其他方面的考慮并不準(zhǔn)備建冊，只希望做檢查，這就不利于婦幼保健人員工作的開展。更有孕產(chǎn)婦缺乏對科學(xué)保健知識的獲取，僅憑自己的舊觀念或迷信思想進行圍生期保健，這對孕產(chǎn)婦及胎兒的影響是無法預(yù)計的。由此可見，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)需要大大提升對某些公共衛(wèi)生服務(wù)的宣傳。

4.3人員數(shù)量不足從事社區(qū)孕產(chǎn)婦健康管理服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員必須經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)或有多年相關(guān)工作經(jīng)驗，能夠按照國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范對孕產(chǎn)婦實施追蹤與管理；完整記錄產(chǎn)檢的信息，并錄入健康檔案；需要有足夠耐心對孕產(chǎn)婦進行健康教育。通過實地考察，作者發(fā)現(xiàn)一些社區(qū)婦幼保健人員數(shù)不足以負擔(dān)起整個轄區(qū)的圍生期保健工作，工作人員壓力較大，還要承擔(dān)信息采集工作，面對臨床業(yè)務(wù)與收集信息的雙重壓力，婦幼保健人員工作滿意度較低。因此，有必要給社區(qū)服務(wù)中心增加相關(guān)工作人員，各司其職，共同推進社區(qū)孕產(chǎn)婦健康管理工作。

4.4信息共享平臺不完善從孕12周建立《孕產(chǎn)婦保健冊》至產(chǎn)后42 d，孕產(chǎn)婦跨越了社區(qū)、助產(chǎn)單位等多個相關(guān)機構(gòu)，由于人口流動性大，往往是甲機構(gòu)建冊、乙機構(gòu)分娩、丙機構(gòu)產(chǎn)后訪視。目前國內(nèi)社區(qū)的服務(wù)工作仍主要以戶籍地為基礎(chǔ)，管理受范圍限制。如果孕產(chǎn)婦沒有將信息及時轉(zhuǎn)換，就會出現(xiàn)信息斷層。隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制的改革，國家強調(diào)了公共衛(wèi)生服務(wù)中電子健康檔案的重要性，并要求將其付諸實踐。一些城市的基層醫(yī)療機構(gòu)已經(jīng)實行信息化管理，或在信息管理上實行了局部網(wǎng)絡(luò)化，建立檔案。但孕產(chǎn)婦保健系統(tǒng)與其他保健系統(tǒng)子系統(tǒng)間或不同醫(yī)療機構(gòu)間不能夠信息共享，建檔也只是流于形式，重“建”輕“用”，其結(jié)果是浪費婦保人員的精力，浪費資源，這種“信息孤島”不利于社區(qū)健康管理的連續(xù)性［18］。

5　發(fā)展我國孕產(chǎn)婦社區(qū)健康管理的對策

作者在充分考慮國內(nèi)孕產(chǎn)婦的社區(qū)健康管理服務(wù)現(xiàn)狀的前提下，借鑒國外的經(jīng)驗，為完善我國孕產(chǎn)婦社區(qū)健康管理提出一些對策。

5.1政府加大投入孕產(chǎn)婦和新生兒的死亡率在非發(fā)達國家處于較高水平，因為經(jīng)濟水平會影響人們獲得基礎(chǔ)的醫(yī)療保?。?9］。國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)的順利實施與推廣離不開政府的資金、人力及設(shè)備的投入。社區(qū)的設(shè)備資源不完善、環(huán)境不理想是影響孕產(chǎn)婦是否接受社區(qū)服務(wù)的重要因素。足夠的經(jīng)費與設(shè)備資源是為了真正提高對孕產(chǎn)婦健康管理的服務(wù)質(zhì)量，最終都是為了能夠給人民群眾提供安全、優(yōu)質(zhì)、便捷的公共衛(wèi)生服務(wù)。

5.2多部門協(xié)調(diào)開展工作加強社區(qū)機構(gòu)與綜合醫(yī)院，?？漆t(yī)院的聯(lián)系與合作；加強基層社區(qū)與該轄區(qū)的派出所，民政局及計劃生育指導(dǎo)站的聯(lián)系，確定外來人口及相關(guān)證明的開具。制訂合理的政策引導(dǎo)孕產(chǎn)婦的分流，雙向轉(zhuǎn)診制度的運行的確分流了社區(qū)中的一部分孕產(chǎn)婦，但是由于我國人口眾多，部分經(jīng)濟發(fā)達城市的流動人口也相對較多，基層醫(yī)療機構(gòu)面對繁多的需要產(chǎn)檢的妊娠期婦女，其工作量還是比較大。分級診療與雙向轉(zhuǎn)診的醫(yī)療格局，能夠?qū)崿F(xiàn)醫(yī)療資源共享與優(yōu)勢互補，有利于緩解人們看病難的現(xiàn)狀。

5.3加強社區(qū)的宣傳力度孕產(chǎn)婦所獲得的衛(wèi)生保健知識不僅會影響到其自身的身心健康，也會影響到下一代的健康成長?？稍谏鐓^(qū)利用宣傳櫥窗或發(fā)放宣傳資料等多種形式進行孕期知識及最佳生育年齡等信息的傳遞。計劃生育是我國的基本國策，優(yōu)生優(yōu)育也是人們一直以來的希望，加強社區(qū)衛(wèi)生保健知識的宣傳顯得基礎(chǔ)又重要，如預(yù)防胎兒先天性神經(jīng)管畸形，孕婦就需要獲取葉酸等相關(guān)醫(yī)學(xué)知識。

5.4構(gòu)建完備的信息共享平臺不同地點建冊、檢查、分娩的現(xiàn)狀，使得構(gòu)建資源共享網(wǎng)絡(luò)平臺的需要越來越迫切。一些醫(yī)院的孕產(chǎn)婦管理系統(tǒng)的信息基本為小范圍共享，無法實現(xiàn)嚴(yán)格意義上的信息化。梅建云［20］在江蘇省南通市某街道實施婦幼衛(wèi)生信息系統(tǒng)，通過2年的觀察發(fā)現(xiàn)該系統(tǒng)實現(xiàn)了資源共享，在減輕醫(yī)療保健工作的同時也提高了孕產(chǎn)婦的認知。為了提高社區(qū)婦幼保健醫(yī)生的臨床業(yè)務(wù)質(zhì)量，需要信息公司或?qū)I(yè)人員開發(fā)可供全網(wǎng)共享的信息平臺，方便社區(qū)婦幼保健人員錄入信息、持續(xù)維護信息，從而使得綜合性醫(yī)院或者婦幼保健機構(gòu)的產(chǎn)科醫(yī)護人員能夠共同分享并維護（添加、編輯、上傳）孕產(chǎn)婦的信息。在這樣便捷的情況下，醫(yī)生不用浪費過多時間重復(fù)詢問孕產(chǎn)婦歷次檢查情況［21］。因此，建立一個完備的資源共享平臺需要多方協(xié)作與努力。此外，也要考慮到患者的隱私與信息的安全性。不可忽略的是為了充分發(fā)揮婦幼保健人員的職能，需要輔之以信息人才?？赡苡捎谛匠甑囊蛩鼗蚵殬I(yè)規(guī)劃的考慮，某些技術(shù)人員不愿意就職社區(qū)，這就需要衛(wèi)生行政部門引起重視，如提高薪酬、增設(shè)編制或降低準(zhǔn)入門檻。只有這樣才能激發(fā)他們更好地為群眾服務(wù)，在社區(qū)孕產(chǎn)婦健康管理工作中發(fā)揮最大的作用。

6　小結(jié)與展望

我國國情及經(jīng)濟實力與國外不同，通過對比發(fā)現(xiàn)，多數(shù)國家對基層社區(qū)孕產(chǎn)婦健康管理的重視程度在時間及空間上均優(yōu)于我國，其在20世紀(jì)中期就積極實施社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，并借助社會組織力量發(fā)展基層衛(wèi)生服務(wù)。美國的婦幼保健服務(wù)已很好地融入到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的常規(guī)工作中，并在醫(yī)改中提出將大力發(fā)展衛(wèi)生信息技術(shù)，借此優(yōu)化資源配置［22］。而我國在已形成的三級保健網(wǎng)的模式下，專業(yè)機構(gòu)服務(wù)能力較強，但基層醫(yī)療機構(gòu)的基礎(chǔ)略顯薄弱。值得一提的是，2015年10月國務(wù)院及相關(guān)部委出臺的《關(guān)于積極推進“互聯(lián)網(wǎng)+”行動的指導(dǎo)意見》為健康管理發(fā)展帶來契機，而健康管理工作者在把握機會的同時也要真正發(fā)揮自身的作用。孕產(chǎn)婦的社區(qū)健康管理工作需要我國醫(yī)療衛(wèi)生部門持續(xù)關(guān)注并付諸努力，因為其直接關(guān)系到孕產(chǎn)婦與胎兒的健康，目前能做的就是從社區(qū)做起，將基層管理工作落到實處，發(fā)揮各方優(yōu)勢，為我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展添磚加瓦。

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（2016-02-28）