李迪，安金剛，曾維惠，肖生祥，吳佳紋

（西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院皮膚科，陜西西安710004）

皮膚科研究生臨床帶教體會(huì)

李迪，安金剛△，曾維惠，肖生祥，吳佳紋

（西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院皮膚科，陜西西安710004）

【提要】皮膚性病學(xué)是一門(mén)實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，皮損形態(tài)多樣、病種繁多。如何依據(jù)皮損形態(tài)、性質(zhì)、分布等進(jìn)行疾病的診斷及鑒別診斷，調(diào)動(dòng)皮膚科研究生的學(xué)習(xí)積極性，增強(qiáng)臨床專業(yè)知識(shí)，提高臨床診療能力，一直是教學(xué)的重點(diǎn)，也是難點(diǎn)。目前常用的教學(xué)方法如以授課為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（LBL）、以問(wèn)題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（PBL）、LBL+PBL、網(wǎng)絡(luò)探究教學(xué)模式、臨床-病理相結(jié)合模式、皮膚鏡法、Sandwich教學(xué)法、多媒體教學(xué)法、標(biāo)準(zhǔn)化病人和網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)、臨床情景結(jié)合病例教學(xué)模式等在取得良好效果的同時(shí)，也存在一些不足。該文總結(jié)多年研究生帶教的心得體會(huì)，旨在進(jìn)一步提高研究生教學(xué)質(zhì)量。

教育，研究生；臨床工作能力；臨床實(shí)習(xí)；皮膚病學(xué)

皮膚性病學(xué)是一門(mén)實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，皮損形態(tài)多樣，病種多達(dá)2 000余種，其內(nèi)容不僅包括皮膚疾病與其附屬器疾病，還包括性傳播疾病等。如何培養(yǎng)出既具有豐富理論知識(shí)，又有較高臨床診療思維能力的皮膚科醫(yī)生一直是本院教學(xué)的重點(diǎn)，也是難點(diǎn)［1］。作者結(jié)合多年來(lái)的臨床帶教經(jīng)驗(yàn)，經(jīng)過(guò)不斷總結(jié)和探索，對(duì)皮膚科研究生的臨床帶教有以下幾點(diǎn)體會(huì)。

1　做好入科前準(zhǔn)備

研究生與本科生的區(qū)別在于，在本科階段他們已經(jīng)通過(guò)理論授課、臨床見(jiàn)習(xí)的方式，對(duì)皮膚科18種原發(fā)性皮損和繼發(fā)性皮損有了感性和理性的認(rèn)識(shí)，初步掌握了常見(jiàn)皮膚病、性病的發(fā)病、誘因、臨床表現(xiàn)、診治原則等。但西安交通大學(xué)的研究生本科來(lái)自不同大學(xué)，有些教學(xué)醫(yī)院皮膚科相對(duì)弱勢(shì)，有門(mén)診、無(wú)病房，部分本科生甚至在備考研究生入學(xué)考試期間，忽略了臨床實(shí)習(xí)，導(dǎo)致研究生水平參差不齊［2］。這就要求研究生在準(zhǔn)備進(jìn)入臨床學(xué)習(xí)之前，做到以下幾點(diǎn)。

1.1加強(qiáng)理論知識(shí)學(xué)習(xí)皮膚科疾病的特點(diǎn)在于，大部分病癥表現(xiàn)在皮膚表面，看似簡(jiǎn)單，但當(dāng)有不同的皮損結(jié)合、疾病譜改變、發(fā)病季節(jié)性、地域性、用藥不當(dāng)及患者私自用藥等因素存在時(shí)，會(huì)導(dǎo)致臨床皮損不典型，甚至有些皮膚病皮損出現(xiàn)短暫消失，會(huì)給學(xué)生帶來(lái)一定困擾，給疾病的診斷及鑒別帶來(lái)一定難度［3］。有些皮膚病，如血管炎性疾病、自身免疫性皮膚病、變態(tài)反應(yīng)性疾病等，與其他學(xué)科疾病相互滲透，或是先以其他系統(tǒng)的異常起病，這就要求皮膚科醫(yī)生在熟悉掌握本科理論知識(shí)的同時(shí)，要兼具相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí)。研究生雖有一定的自學(xué)能力，但在進(jìn)入臨床前，對(duì)皮膚科疾病還未形成系統(tǒng)認(rèn)識(shí)，這就要求本科理論課帶教教師先制定教學(xué)大綱，結(jié)合臨床皮膚病照片，以多媒體的形式引導(dǎo)學(xué)生客觀學(xué)習(xí)掌握基礎(chǔ)知識(shí)。

1.2夯實(shí)臨床基本功臨床實(shí)踐能力是診療工作的基礎(chǔ)，是臨床醫(yī)學(xué)生必須具備的基本能力［4］。部分研究生在入科前存在體格檢查不熟練、病史采集不全面、病歷書(shū)寫(xiě)不規(guī)范、技能操作不規(guī)范等問(wèn)題。因此，做好入科前培訓(xùn)工作至關(guān)重要。帶教教師分別從臨床思維和臨床操作兩方面進(jìn)行培訓(xùn)，量化考核內(nèi)容，考核通過(guò)，方可進(jìn)入臨床學(xué)習(xí)。

1.3熟悉電子病歷醫(yī)療系統(tǒng)電子化病歷的普及給醫(yī)療帶來(lái)極大便利，由于每個(gè)醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)還未形成統(tǒng)一規(guī)范，入科前的培訓(xùn)至關(guān)重要。先安排一位帶教教師邊講解示范使用方法、注意要點(diǎn)，邊糾正學(xué)生操作問(wèn)題。

2　重視門(mén)診學(xué)習(xí)，調(diào)動(dòng)學(xué)生積極性

本科門(mén)診量大，需住院的患者病種有限，大部分患者集中在門(mén)診就診，導(dǎo)致門(mén)診工作任務(wù)繁重。學(xué)生在入科前，教研室內(nèi)部要先做好溝通，做好臨床帶教準(zhǔn)備。學(xué)生分組分批帶教，實(shí)行分管負(fù)責(zé)制，一位教師帶教一個(gè)研究生。以學(xué)生為中心，以引導(dǎo)、鼓勵(lì)教學(xué)為主，在剛進(jìn)入臨床時(shí)，教師可有選擇性地將門(mén)診患者盡量詳細(xì)地向?qū)W生描述其皮損、發(fā)病特點(diǎn)，適當(dāng)加入鑒別診斷要點(diǎn)。在入科后的2周內(nèi)，使學(xué)生對(duì)皮膚科的蕁麻疹、濕疹、神經(jīng)性皮炎、帶狀皰疹等常見(jiàn)疾病的診治能夠掌握。接下來(lái)的時(shí)間，遇見(jiàn)皮損不甚典型、相對(duì)復(fù)雜的案例，可先由學(xué)生問(wèn)診，進(jìn)行體格檢查，說(shuō)出診斷思路，提供診療方法，最后由教師做出點(diǎn)評(píng)、糾正，如果當(dāng)時(shí)無(wú)法得出結(jié)論，教師引導(dǎo)性地提供診療方向，學(xué)生利用業(yè)余時(shí)間查閱相關(guān)資料、文獻(xiàn)，次日再由教師做出糾正、總結(jié)。這樣由簡(jiǎn)到難、由淺到深的教學(xué)方法可極大地調(diào)動(dòng)學(xué)生的積極性，提高學(xué)生的臨床思維能力。

3　充分利用病房，提高診療思維能力

門(mén)診流動(dòng)性大、不確定因素多，對(duì)于一種疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸規(guī)律無(wú)法形成系統(tǒng)性認(rèn)識(shí)。作為皮膚科的大本營(yíng)——病房，在此時(shí)優(yōu)勢(shì)突出。研究生需在門(mén)診學(xué)習(xí)6個(gè)月，在掌握皮膚科常見(jiàn)疾病的基礎(chǔ)上，方可進(jìn)入病房學(xué)習(xí)。

3.1分管患者，提高責(zé)任心由于在門(mén)診已經(jīng)積累了皮膚科常見(jiàn)疾病的診治經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)入病房初，在帶教教師“放手不放眼”的監(jiān)督原則下，每個(gè)研究生可先分管1～2個(gè)常見(jiàn)疾病患者，如尋常型銀屑病、濕疹、丹毒等，獨(dú)立完成病史采集，進(jìn)行體格檢查，完成病歷書(shū)寫(xiě)，制訂診療計(jì)劃；同時(shí)引導(dǎo)學(xué)生及時(shí)追查患者檢查結(jié)果，有異常時(shí)及時(shí)做出處理，再到患者疾病的轉(zhuǎn)歸，把握患者出院指征。在此期間，如學(xué)生出現(xiàn)病史采集不全面、體格檢查能力不足、病歷書(shū)寫(xiě)不完整、未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者檢查結(jié)果或體征異常等情況，對(duì)學(xué)生進(jìn)行針對(duì)性的教導(dǎo)。在能順利完成患者從入院到出院的一系列工作后，可適當(dāng)增加分管患者的數(shù)量，最多可加到4～6例為宜。以“我是主管醫(yī)生”的心態(tài)增加學(xué)生責(zé)任心。

3.2重視查房病房工作不是簡(jiǎn)單的患者與主管醫(yī)生、醫(yī)生與電腦之間的關(guān)系，它涉及本科室醫(yī)生、相關(guān)科室醫(yī)生、護(hù)理人員、后勤人員等。本科要求學(xué)生每天提前15 min到達(dá)科室，先查看患者的檢查結(jié)果回報(bào)情況，再到床旁詢問(wèn)患者飲食、夜間睡眠等一般情況，觀察患者病情變化，掌握患者大概情況后，到8：00正式開(kāi)始上班后，在帶教教師的帶領(lǐng)下再次查看患者：對(duì)新入院患者，應(yīng)向帶教教師詳細(xì)匯報(bào)疾病發(fā)生、發(fā)展情況，診療方案等；對(duì)于已經(jīng)住院幾天的老患者，應(yīng)著重匯報(bào)病情變化；對(duì)本科常用的糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑的增減，征詢帶教教師、教授意見(jiàn)，及時(shí)做出調(diào)整。教師在查房的過(guò)程中可將自己的臨床診斷、鑒別診斷、治療經(jīng)驗(yàn)講授給學(xué)生，引導(dǎo)學(xué)生結(jié)合病例思考，在將與教師的臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行比較的過(guò)程中，不斷提高學(xué)生的臨床評(píng)判思維能力［5］。

3.3疑難病例討論研究生是國(guó)家要培養(yǎng)的高級(jí)醫(yī)學(xué)人才，不僅要培養(yǎng)他們常見(jiàn)皮膚病的診治能力，還要培養(yǎng)他們自主學(xué)習(xí)、積極思考、獨(dú)立解決問(wèn)題的能力［6］。本科每周開(kāi)展一次疑難病例討論，就臨床所見(jiàn)案例，要求師生提前查閱教科書(shū)、搜索文獻(xiàn)，結(jié)合臨床患者基本情況，各抒己見(jiàn)，使每一位學(xué)生在學(xué)習(xí)、討論、辯論中提高，最后做出歸納，總結(jié)成病例報(bào)告再進(jìn)行投稿。

3.4科室小講課每周安排小講課1次，采用PPT方式，用時(shí)15 min左右，帶教教師、學(xué)生輪流進(jìn)行。教師講授內(nèi)容主要集中在臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)、研究領(lǐng)域前沿和最新發(fā)展?fàn)顟B(tài)，如皮膚科常用的糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、抗組胺藥怎樣把握用量、何時(shí)增減、停藥指征等。學(xué)生的講課內(nèi)容不做限制，可根據(jù)自己在臨床工作中遇到的困惑、自己查找相關(guān)文獻(xiàn)后的收獲進(jìn)行講述，師生間可相互提問(wèn)、互相解答，最后對(duì)學(xué)生的講課進(jìn)行總結(jié)并反饋給學(xué)生，反饋時(shí)要注意方式方法，應(yīng)選其中的1～2個(gè)問(wèn)題進(jìn)行具體說(shuō)明，過(guò)多的反饋會(huì)打擊學(xué)生的自信心［7］。采用此種方法不僅使學(xué)生由“被動(dòng)學(xué)”向“主動(dòng)學(xué)”轉(zhuǎn)化，更加強(qiáng)了師生溝通。

3.5臨床科研由于受學(xué)校管理、導(dǎo)師水平和自身能力等多因素的影響，我國(guó)醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生普遍存在科研能力較弱問(wèn)題［8］。本科室集科、教、研為一體，在著重提高學(xué)生臨床診療思維能力的同時(shí)，也注重培養(yǎng)學(xué)生的臨床科研創(chuàng)新能力。如在臨床遇到罕見(jiàn)、臨床表現(xiàn)特異的疾病，給學(xué)生適時(shí)引導(dǎo)，有選擇性地指導(dǎo)他們查閱相關(guān)文獻(xiàn)，鼓勵(lì)他們進(jìn)行總結(jié)投稿。積極納入他們參加臨床藥物觀察，國(guó)家自然科學(xué)基金等的申請(qǐng)，培養(yǎng)他們?cè)谂R床工作中也要時(shí)刻注重科研的意識(shí)。

4　合理利用網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，進(jìn)一步促進(jìn)學(xué)生綜合素質(zhì)培養(yǎng)

互聯(lián)網(wǎng)的飛速發(fā)展和網(wǎng)上資源的日益豐富，出現(xiàn)了越來(lái)越多的專業(yè)網(wǎng)站和專病網(wǎng)站，如derm101、dermIS、dermatology Atlas、dermnet、dermquest等［9-10］，其上面有大量皮膚病中文及外文電子教科書(shū)、精美的幻燈片、鮮活的病例、栩栩如生的皮膚病及皮膚組織病理圖片等。從中挑選優(yōu)質(zhì)的資源通過(guò)建立的網(wǎng)絡(luò)聯(lián)系如QQ、微信、微博等介紹給學(xué)生，學(xué)生也可就臨床及網(wǎng)絡(luò)上碰見(jiàn)的疑惑及時(shí)與教師進(jìn)行在線交流，營(yíng)造出不斷學(xué)習(xí)、不倦學(xué)習(xí)的良好氛圍。

皮膚病大部分為慢性復(fù)發(fā)病，常病發(fā)于體表，給患者心理造成極大負(fù)擔(dān)，甚至有的患者會(huì)出現(xiàn)焦慮、抑郁、自閉，甚至自殺傾向等心理問(wèn)題。同時(shí)，皮膚病的診斷又側(cè)重于觀察皮損特點(diǎn)，大部分情況下需要充分暴露患者身體部位，如何既不讓患者感到隱私受到侵犯，又能促進(jìn)醫(yī)療順利進(jìn)行，這需要有良好的溝通能力和人文素養(yǎng)［11］。工作期間，帶教教師通過(guò)言傳身教的方式傳授給學(xué)生溝通方面的技巧，業(yè)余時(shí)間，通過(guò)微博、QQ群、微信群、微信公眾號(hào)，合理利用碎片化的時(shí)間，師生在此平臺(tái)可將自己認(rèn)為較好的人文書(shū)籍進(jìn)行推薦、討論，旨在為學(xué)生提供更好的信息平臺(tái)和渠道，加強(qiáng)師生交流，促進(jìn)師生共同進(jìn)步。

在皮膚病與性病學(xué)臨床教學(xué)中，傳統(tǒng)講授形式的教學(xué)方法已不再適合，為了提高本學(xué)科的教學(xué)質(zhì)量，培育出高素質(zhì)、高水平的皮膚科醫(yī)生，經(jīng)臨床教育者們不斷努力，已涌現(xiàn)出如以問(wèn)題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（PBL）、以授課為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（LBL）、LBL+PBL、網(wǎng)絡(luò)探究教學(xué)模式、Sandwich教學(xué)法、多媒體教學(xué)、標(biāo)準(zhǔn)化患者和網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)、臨床情景結(jié)合病例教學(xué)、臨床-病理相結(jié)合教學(xué)模式等［12］，在各自取得了不錯(cuò)效果的同時(shí)，也存在一些問(wèn)題。時(shí)代在發(fā)展，學(xué)科也在不斷進(jìn)步，如何使學(xué)生能夠在實(shí)踐中提高學(xué)習(xí)興趣，在最短的時(shí)間內(nèi)、最大限度地學(xué)習(xí)、掌握皮膚科專業(yè)知識(shí)、提高臨床技能，將一直是醫(yī)學(xué)生素質(zhì)教育工作者們所面臨的問(wèn)題。作者采用以上多形式、多渠道的教學(xué)模式，在臨床帶教中，極大地激發(fā)了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，提高了學(xué)生臨床診療、科研創(chuàng)新、人文素質(zhì)等綜合能力。

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C

1009-5519（2016）20-3239-03

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（2016-05-09）