楊雪松，鄔　韜，余曉東，程樹林，谷俊卿，鄧　實(shí)，鄧顯忠（川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院泌尿外科，四川南充637000）

輸尿管軟鏡碎石術(shù)治療2 cm以上腎結(jié)石效果探討

楊雪松，鄔韜，余曉東，程樹林，谷俊卿，鄧實(shí)，鄧顯忠△（川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院泌尿外科，四川南充637000）

目的探討輸尿管軟鏡碎石術(shù)治療2 cm以上腎結(jié)石的安全性和有效性。方法2013年3月至2014年9月應(yīng)用輸尿管軟鏡碎石術(shù)治療2 cm以上腎結(jié)石患者35例，術(shù)后采用腹部平片檢查結(jié)石清除情況，并觀察術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果35例患者手術(shù)均成功，結(jié)石清除率為82.9%（29/35），未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論輸尿管軟鏡碎石術(shù)治療2 cm以上腎結(jié)石安全、有效，隨著碎石效率的提高，其適應(yīng)證將更廣泛。

腎結(jié)石；內(nèi)窺鏡檢查；輸尿管；碎石術(shù)；碎石術(shù)，激光；鈥

輸尿管軟鏡最早是作為診斷工具用于臨床，經(jīng)過(guò)幾十年的發(fā)展，目前輸尿管軟鏡的臨床應(yīng)用以治療為主，特別是聯(lián)合鈥激光治療上尿路結(jié)石近幾年得到迅速發(fā)展。以往輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)碎石效率較低，一般認(rèn)為只適合治療上尿路2 cm以下的結(jié)石，而2 cm以上的大結(jié)石首選經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)。隨著輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)碎石效能的提高，以及泌尿外科醫(yī)生對(duì)輸尿管軟鏡操作技術(shù)的逐漸熟練，越來(lái)越多的術(shù)者嘗試用輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)處理大的腎結(jié)石，并且獲得滿意效果。輸尿管軟鏡碎石術(shù)治療體外碎石無(wú)效的上尿路小結(jié)石優(yōu)勢(shì)明顯，已被廣泛認(rèn)可，但是否適合治療2 cm以上腎結(jié)石仍存在爭(zhēng)論。為了探討輸尿管軟鏡碎石術(shù)治療2 cm以上腎結(jié)石的安全性和有效性，本院泌尿外科2013年3月至2014年9月應(yīng)用輸尿管軟鏡碎石術(shù)治療2 cm以上腎結(jié)石患者35例，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料本組35例患者中男18例，女17例；年齡23～55歲，平均（39.2±8.3）歲。35例患者均行靜脈腎盂造影和雙腎CT平掃。其中多發(fā)結(jié)石21例，單發(fā)結(jié)石14例，多發(fā)結(jié)石患者中最大結(jié)石直徑均不小于2cm。結(jié)石最大直徑2.0～3.8 cm，平均（2.9±0.8）cm。23例患者CT值小于1 000 HU，12例大于1 000 HU。1例患者因幼年結(jié)核病致胸、腰椎畸形并左髖關(guān)節(jié)融合，不能擺放標(biāo)準(zhǔn)俯臥及側(cè)臥手術(shù)體位，膀胱截石位也不能滿意擺放。臨床表現(xiàn)為腰、腹部隱痛不適23例，其余12例均為體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)。35例患者均無(wú)明顯發(fā)熱和尿路刺激征等感染癥狀。血常規(guī)及腎功能檢查均無(wú)明顯異常。靜脈腎盂造影提示患側(cè)腎盂顯影良好，功能無(wú)明顯受損，積水為輕、中度。尿常規(guī)檢查提示感染者留取尿液標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，并視感染嚴(yán)重程度口服或靜脈給予抗生素治療。35例患者術(shù)前均未常規(guī)留置內(nèi)支架。

1.2方法

1.2.1手術(shù)方法全身麻醉滿意后患者取膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾后置輸尿管硬鏡（Wolf，F(xiàn)8/9.8）入膀胱。在斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下用輸尿管硬鏡觀察輸尿管至中、上段，并同時(shí)擴(kuò)張輸尿管。退出輸尿管硬鏡后留置斑馬導(dǎo)絲，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入輸尿管通道鞘（Cook，F(xiàn)12/14，男45 cm，女35 cm）至腎盂輸尿管連接部位。通過(guò)通道鞘置入輸尿管軟鏡（Olympus，URF，P3）入腎盂尋找結(jié)石，采取人工注水方式進(jìn)行灌注沖洗。發(fā)現(xiàn)結(jié)石后置入200 μm鈥激光光纖碎石。置入鈥激光光纖時(shí)需保持輸尿管軟鏡于0°水平，以免光纖頭刺傷軟鏡操作通道。碎石時(shí)光纖頭應(yīng)伸出軟鏡2～3 mm，防止鈥激光燒壞軟鏡。碎石功率選擇為12～30 W（能量0.6～1.0 J，頻率20～30 Hz），如結(jié)石松脆則選擇較小功率，硬結(jié)石則選擇較大功率。設(shè)定參數(shù)時(shí)注意盡量“高頻低能”。交替使用“蟲蝕法”、“抹布法”、“爆米花法”等碎石方式，逐漸將結(jié)石粉碎為3 mm以下碎石塊。如結(jié)石小碎塊過(guò)多，影響接下來(lái)的鈥激光碎石時(shí)可用套石籃取出部分結(jié)石碎塊后繼續(xù)碎石。每次碎石時(shí)間盡量不超過(guò)120 min，殘留結(jié)石可于1周后再次行輸尿管軟鏡碎石術(shù)。碎石結(jié)束后置入斑馬導(dǎo)絲并退出輸尿管通道鞘，應(yīng)用輸尿管硬鏡放置輸尿管內(nèi)支架。術(shù)后應(yīng)用抗生素3～5 d，術(shù)后第1天囑患者下床活動(dòng)并多飲水，以利于碎結(jié)石的排出。術(shù)后3 d常規(guī)進(jìn)行腹部平片檢查，了解內(nèi)支架位置及殘石情況，如無(wú)須再次行輸尿管軟鏡碎石術(shù)，則于術(shù)后3周取出內(nèi)支架。如結(jié)石碎塊較多，則術(shù)后每個(gè)月復(fù)查腹部平片，結(jié)石碎塊明顯減少不易形成石街則可拔除內(nèi)支架。

1.2.2清石標(biāo)準(zhǔn)判定35例患者均于內(nèi)支架拔除1個(gè)月后復(fù)查腹部平片以評(píng)估清石率。清石標(biāo)準(zhǔn)設(shè)定為無(wú)結(jié)石殘留或殘石小于4 mm且無(wú)臨床癥狀。

2　結(jié)　果

35例患者中一期置鞘成功29例，放置內(nèi)支架擴(kuò)張輸尿管2周后全部二期置鞘成功6例；只行1次鈥激光碎石術(shù)21例，行2次鈥激光碎石術(shù)9例，行3次鈥激光碎石術(shù)5例。累計(jì)碎石時(shí)間61～273 min，平均（92.3± 11.2）min。拔除內(nèi)支架1個(gè)月后復(fù)查腹部平片出現(xiàn)結(jié)石殘留6例，殘石大小5～10 mm；腹部平片檢查見腎下盞有2 mm以下結(jié)石碎塊堆積11例，未見結(jié)石殘留或僅見2mm以下散在結(jié)石碎塊18例?？偳迨蕿?2.9%（29/35）。未拔除內(nèi)支架前腹部平片檢查見石街形成16例，其中出現(xiàn)腰部脹痛不適5例，但癥狀輕微不需應(yīng)用止痛藥或解痙藥。35例患者中出現(xiàn)術(shù)后低熱7例，無(wú)高熱和感染性休克者。35例患者均于術(shù)后第1天進(jìn)食并下床行走，無(wú)一例出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。

3　討　論

國(guó)內(nèi)外泌尿外科結(jié)石病診療指南均明確指出，小于2 cm上尿路結(jié)石是輸尿管軟鏡碎石術(shù)的最佳適合證。輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療2 cm以下腎結(jié)石可達(dá)到93.9%的高清石率［1］。隨著輸尿管軟鏡相關(guān)設(shè)備和材料的改進(jìn)，碎石效率越來(lái)越高，手術(shù)操作也越來(lái)越簡(jiǎn)便，泌尿外科醫(yī)生已不滿足僅用輸尿管軟鏡處理簡(jiǎn)單的上尿路小結(jié)石，而嘗試處理復(fù)雜的大于2 cm腎結(jié)石，并已有成功的報(bào)道［2-3］。以往對(duì)大于2 cm腎結(jié)石的處理多首選經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)，但經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)可能出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，主要包括建立經(jīng)皮腎通道時(shí)可能出現(xiàn)重要臟器損傷及大出血，碎石過(guò)程中的高壓灌洗也可能引起嚴(yán)重尿性膿毒血癥，嚴(yán)重者可出現(xiàn)失血性休克或感染性休克而危及患者生命安全［4］。對(duì)腎積水較少者經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)手術(shù)難度較大，更易于出現(xiàn)并發(fā)癥；而輸尿管軟鏡在積水少的腎盂內(nèi)更容易找到結(jié)石，操作反而更容易。對(duì)于一些特殊病例，如嚴(yán)重脊柱畸形、極度肥胖、出血傾向及孤立腎等特殊體質(zhì)的結(jié)石患者，馬蹄腎、異位腎、重復(fù)腎等腎臟解剖異常的結(jié)石患者，經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)或開放手術(shù)，處理均較困難且風(fēng)險(xiǎn)大，而應(yīng)用輸尿管軟鏡碎石術(shù)卻相對(duì)容易且成功率高［5］。該類特殊病例，因以往缺乏適合的處理方式往往結(jié)石負(fù)荷較大。因此，探討輸尿管軟鏡碎石術(shù)處理大于2 cm腎結(jié)石不僅對(duì)常規(guī)病例具有意義，而且對(duì)該類特殊病例具有更大的意義。本組1例胸、腰椎畸形并左髖關(guān)節(jié)融合患者腎結(jié)石被完全清除，未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥，也是1例成功的印證。

Akman等［6］將2～4 cm腎結(jié)石患者分為輸尿管軟鏡組和經(jīng)皮腎鏡組分別處理，兩組一期術(shù)后清石率分別為73.5%、91.2%，經(jīng)二期手術(shù)輸尿管軟鏡組清石率提高至88.2%?？梢娫诓豢紤]手術(shù)次數(shù)的情況下，輸尿管軟鏡碎石術(shù)可獲得與經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)相當(dāng)?shù)那迨省］斈蚬苘涚R碎石術(shù)的最終清石率與結(jié)石大小無(wú)關(guān)，而與結(jié)石所在部位結(jié)構(gòu)有關(guān)。受鏡體物理性能的限制，輸尿管與腎下盞漏斗部夾角越小，盞頸長(zhǎng)度越長(zhǎng)，盞口寬度越小，則通過(guò)碎石就越困難。曾國(guó)華等［5］認(rèn)為，以下情況輸尿管軟鏡碎石較為困難：（1）下盞結(jié)石且輸尿管與腎下盞漏斗部夾角小于30°；（2）盞頸長(zhǎng)度大于2.5 cm；（3）盞口寬度小于5 mm。但處于這些部位的結(jié)石，往往無(wú)明顯臨床表現(xiàn)，也不會(huì)造成明顯梗阻而影響腎功能。因此，輸尿管軟鏡碎石時(shí)不必過(guò)分追求清石率而導(dǎo)致發(fā)生不必要的并發(fā)癥或設(shè)備的損壞。

輸尿管軟鏡碎石術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)［7］，且多較輕微，早期可出現(xiàn)肉眼血尿、發(fā)熱、腰痛、膀胱刺激征等。輸尿管軟鏡碎石術(shù)引起血尿的常見原因：（1）鏡體或結(jié)石摩擦致黏膜破裂出血；（2）鈥激光誤傷腎盂出血；（3）放置通道鞘時(shí)用力過(guò)猛，通道鞘內(nèi)芯插入腎臟致出血。前2種情況一般出血輕微，僅導(dǎo)致鏡野不清楚而影響碎石效率，而第3種情況則可能引起大出血。因此，在推通道鞘入輸尿管時(shí)，在預(yù)估通道鞘進(jìn)入輸尿管上段后松開鞘芯與通道鞘的鎖扣，當(dāng)鞘芯尖部頂?shù)侥I盂組織時(shí)可見鞘芯尾部會(huì)從通道鞘內(nèi)退出，則可及時(shí)停止推通道鞘。在開展輸尿管軟鏡初期，可在C型臂X光機(jī)引導(dǎo)下置入輸尿管通道鞘，將鞘放到合適位置。作者認(rèn)為，通道鞘前端距腎盂輸尿管交界處5 cm左右為較好位置，離腎盂過(guò)近不利于軟鏡進(jìn)入腎下盞，離腎盂過(guò)遠(yuǎn)則沖洗液引流不暢。輸尿管狹窄患者不能強(qiáng)行置鞘，以免損傷輸尿管，可放置內(nèi)支架后二期手術(shù)。狹窄輸尿管經(jīng)內(nèi)支架擴(kuò)張1～2周后多能順利置入輸尿管通道鞘。一些患者輸尿管中、下段能置入輸尿管通道鞘，推入上段則受阻，如預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間不長(zhǎng)也可進(jìn)行碎石。該類患者可能因?yàn)檩斈蚬芡ǖ狼饰膊孔钃踺斈蚬苘涚R長(zhǎng)度不能達(dá)到結(jié)石部位，則可在靠近尿道外口5cm處剪掉通道鞘尾部，使軟鏡順利到達(dá)結(jié)石部位。

術(shù)后感染也是輸尿管軟鏡碎石術(shù)常見并發(fā)癥，多表現(xiàn)為發(fā)熱、膀胱刺激征、血常規(guī)及尿常規(guī)異常，鮮見感染性休克的報(bào)道。泌尿系腔道手術(shù)導(dǎo)致的感染可引起尿性膿毒血癥，其產(chǎn)生的因素主要有高壓灌注、感染性結(jié)石、手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、術(shù)中未注意無(wú)菌操作等［8］。因此，術(shù)前控制泌尿系感染和術(shù)中保持腎盂低壓是預(yù)防嚴(yán)重感染發(fā)生的關(guān)鍵。對(duì)梗阻性感染的患者術(shù)前留置內(nèi)支架引流并擴(kuò)張輸尿管，并給予抗感染治療，待各項(xiàng)感染指標(biāo)正常后再考慮進(jìn)行手術(shù)。手術(shù)過(guò)程中如發(fā)現(xiàn)腎盂內(nèi)有膿性液體則放置內(nèi)支架后終止手術(shù)，擇期再進(jìn)行碎石。盡量選擇內(nèi)徑大的輸尿管通道鞘，以利于引流；不管采用人工灌注或泵灌注，灌注壓均不能太大，長(zhǎng)時(shí)間腎盂內(nèi)高壓灌注可導(dǎo)致尿性膿毒血癥的發(fā)生。

碎石效率較低是制約輸尿管軟鏡治療較大腎結(jié)石的主要因素。影響碎石效率的因素有鈥激光功率、結(jié)石體積、結(jié)石密度及碎石方法［9］。200 μm光纖的承受能力有限，單次能量輸出設(shè)定一般不超過(guò)1 J，可通過(guò)增加頻率的方法提高功率，但最大功率最好控制于30 W以下。CT值大于1 000 HU的高密度結(jié)石鈥激光碎石效率較慢［10］，因此，對(duì)大于2 cm腎結(jié)石術(shù)前進(jìn)行CT值測(cè)定是必要的，能預(yù)估手術(shù)次數(shù)便于與患者溝通。碎石時(shí)盡量將鈥激光設(shè)定為“高頻低能”，從結(jié)石的邊緣采用“蠶食”方式碎石，將結(jié)石盡量粉碎成能隨灌洗液沖出的小碎塊。不要將結(jié)石粉碎成大碎塊堆積于鏡野，影響下一步碎石，盡量將結(jié)石“粉末化”，可提高碎石效率和清石率［11］。輸尿管軟鏡碎石術(shù)粉碎較大腎結(jié)石并不是勻速的，快速通過(guò)碎石平臺(tái)期可明顯縮短手術(shù)時(shí)間。由于軟鏡設(shè)計(jì)的限制，鈥激光光纖不能位于鏡野中央，而是位于側(cè)方。在粉碎較大鑄型結(jié)石時(shí)當(dāng)光纖前方結(jié)石粉碎后鑄型結(jié)石上可形成一個(gè)偏心的“洞”狀結(jié)構(gòu)，此時(shí)軟鏡往往會(huì)受到組織或結(jié)石的阻擋，使光纖難以正對(duì)結(jié)石，碎石效率低下，這就進(jìn)入了碎石的一個(gè)平臺(tái)期。在碎石平臺(tái)期，不但效率低下，也容易損壞輸尿管軟鏡。消除結(jié)石上的“洞”狀結(jié)構(gòu)是度過(guò)平臺(tái)期的關(guān)鍵，需從“洞”狀結(jié)構(gòu)較薄的壁開始粉碎，使之崩塌，但注意此時(shí)鈥激光易誤擊腎盂黏膜。

綜上所述，輸尿管軟鏡碎石術(shù)治療大于2 cm腎結(jié)石效果滿意且嚴(yán)重并發(fā)癥少見，特別適合孤立腎等經(jīng)皮腎鏡處理棘手的一些病例，但對(duì)常規(guī)病例仍存在手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、可能需多次手術(shù)、治療費(fèi)用高等不足。隨著科技的發(fā)展，碎石效率將進(jìn)一步提高，輸尿管軟鏡碎石術(shù)有望取代經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)在更廣泛的病例成為首選。本研究樣本數(shù)較小，腎結(jié)石直徑多集中于3 cm左右，不能囊括所有大于2 cm腎結(jié)石類型，對(duì)輸尿管軟鏡碎石術(shù)治療較大腎結(jié)石的評(píng)價(jià)仍需大量前瞻性研究證實(shí)。

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1009-5519（2016）13-2051-03

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