王榮新綜述，晏怡果，王文軍審校（南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院脊柱外科，湖南衡陽(yáng)421001）

經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折的并發(fā)癥及防治進(jìn)展

王榮新綜述，晏怡果，王文軍審校（南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院脊柱外科，湖南衡陽(yáng)421001）

骨質(zhì)疏松；脊柱骨折；脊柱/外科學(xué)；椎體成形術(shù)；手術(shù)后并發(fā)癥/預(yù)防和控制；綜述

隨著我國(guó)人口老年化的日益加快，骨質(zhì)疏松性疾病也越來(lái)越多，骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折（osteoporotic vertebral compression fractures，OVCF）成為主要問(wèn)題之一。目前OVCF的治療方式主要有保守治療和手術(shù)治療，但保守治療患者需長(zhǎng)期臥床，繼而會(huì)出現(xiàn)肺部感染，尿道感染，心、肺、腦及肢體血管栓塞，壓瘡等并發(fā)癥，而且由于活動(dòng)量的減少會(huì)進(jìn)一步加劇骨質(zhì)疏松［1］。因此，對(duì)于無(wú)明顯手術(shù)禁忌證的患者多采取手術(shù)治療。而經(jīng)皮椎體成形術(shù)（percutaneus vertebroplasty，PVP）是在影像系統(tǒng)的引導(dǎo)下將骨水泥注入病變椎體中，以增加椎體強(qiáng)度并迅速緩解疼痛，恢復(fù)椎體高度。其具有創(chuàng)傷小、止痛迅速、早期負(fù)重和操作簡(jiǎn)單等特點(diǎn)［2］，目前在臨床上已成為治療骨質(zhì)疏松性骨折的主要方法。

從近年的相關(guān)研究報(bào)道來(lái)看，PVP已在臨床上取得很好的療效，逐漸成為治療OVCF的一種常規(guī)療法，但同時(shí)也存在術(shù)中骨水泥滲漏、術(shù)后相鄰椎體骨折及醫(yī)源性輻射等并發(fā)癥的可能。本文針對(duì)PVP治療OVCF的并發(fā)癥及防治研究進(jìn)行分析和綜合，并結(jié)合文獻(xiàn)研究情況作一綜述。

1　骨水泥滲漏

PVP最常見(jiàn)的手術(shù)并發(fā)癥是骨水泥滲漏，文獻(xiàn)報(bào)道的滲漏率為30.14%［3］。常見(jiàn)的滲漏部位有椎間隙、椎旁軟組織、椎旁靜脈叢、椎體前及椎管內(nèi)等，而骨水泥滲漏到椎管內(nèi)可能導(dǎo)致嚴(yán)重后果。

1.1骨水泥滲漏的原因骨水泥滲漏的可能原因有：（1）椎體終板和椎體后緣骨皮質(zhì)是否完整。鐵鑌等［4］對(duì)251例骨質(zhì)疏松壓縮性骨折患者行椎體成形術(shù)，發(fā)現(xiàn)椎體終板和周?chē)瞧べ|(zhì)碎裂可明顯增加椎間隙及椎旁軟組織的滲漏。（2）術(shù)前椎體壓縮程度。病變椎體壓縮的比值越大，椎體內(nèi)阻力也越大，并同時(shí)增加了注射壓力，因此，滲漏發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)率也明顯升高［5］。（3）穿刺技術(shù)不熟練與操作不當(dāng)。因穿刺部位的不準(zhǔn)確及穿刺不熟練導(dǎo)致反復(fù)多次穿刺、過(guò)快過(guò)猛注射骨水泥、過(guò)早拔除穿刺針等，是導(dǎo)致骨水泥滲漏最常見(jiàn)的原因［5］。（4）手術(shù)方式的選擇。PVP較PKP滲漏率高［6］，但PKP的手術(shù)費(fèi)用相對(duì)較高，在大多數(shù)基層醫(yī)院難以推廣。（5）骨水泥的調(diào)配比例及注射量。骨水泥的調(diào)配比例應(yīng)適當(dāng)，常規(guī)在“拉絲期”注入骨折椎體，太早注入骨水泥較稀，滲漏率更高，太晚注入骨水泥則推注困難，也會(huì)導(dǎo)致滲漏。有研究發(fā)現(xiàn)，骨水泥注射量越大，椎體高度恢復(fù)越滿(mǎn)意，但骨水泥注入量越大，發(fā)生滲漏的風(fēng)險(xiǎn)也越高［7］。

1.2預(yù)防措施

1.2.1嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證防治骨水泥滲漏的關(guān)鍵是嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。術(shù)前完善X線(xiàn)片及磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）檢查，同時(shí)病椎行薄層CT掃描也顯得十分重要，可明確椎體破壞程度，尤其是明確椎體后壁及椎管邊緣的完整性。相關(guān)臨床研究表明，對(duì)于椎體后緣有骨折的椎體不宜采用PVP治療，因?yàn)樽刁w后壁破裂可極大地增加骨水泥滲漏率［4］。

1.2.2選擇合適的填充材料使用合適的骨水泥材料也能減少骨水泥滲漏的發(fā)生。聚甲基丙烯酸甲酯是目前臨床上最常用的填充材料，但低黏度狀態(tài)下注射易發(fā)生滲漏。Bohner等［8］在2003年通過(guò)相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，提高骨水泥黏度是減少PVP骨水泥滲漏最有效的方法。Zhang等［9］比較了高黏度和低黏度骨水泥應(yīng)用于PVP對(duì)嚴(yán)重OVCF的臨床療效和并發(fā)癥，結(jié)果表明，高黏度骨水泥用于PVP能夠獲得與低黏度骨水泥同樣的療效，且骨水泥滲漏率（29.4%）遠(yuǎn)低于低黏度骨水泥組（68.2%），對(duì)臨床工作有實(shí)際的指導(dǎo)意義。近年來(lái)也有將注射明膠海綿、陶瓷人工骨粒等方法用于PVP術(shù)中，以減少骨水泥滲漏的相關(guān)研究報(bào)道，并且取得較好效果［10-11］。

1.2.3標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)操作主要包括以下幾方面：（1）術(shù)前結(jié)合CT和MRI檢查評(píng)估終板及椎體的完整性。對(duì)于后緣有骨折的椎體不宜采用PVP治療，而對(duì)陳舊性骨折的椎體可采取保守治療。（2）熟悉脊柱解剖結(jié)構(gòu)，掌握手術(shù)技巧，采取合適的穿刺路徑。李松華等［12］研究發(fā)現(xiàn)，數(shù)字減影血管造影——Innova 3D技術(shù)可在PVP中實(shí)時(shí)形成多平面圖像，有助于指導(dǎo)穿刺路徑，也可減少骨水泥滲漏。（3）應(yīng)在全程高質(zhì)量影像系統(tǒng)監(jiān)控下完成手術(shù)，同時(shí)邊注射邊行X射線(xiàn)監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)骨水泥可能滲漏時(shí)立行調(diào)整路徑或停止注射，必要時(shí)重新穿刺注射。銀和平等［13］研究發(fā)現(xiàn)，在遠(yuǎn)程可遙控骨水泥自動(dòng)推進(jìn)器輔助下遠(yuǎn)距離遙控注射骨水泥，推注速度緩慢而均勻，可控制性強(qiáng)，壓力更平穩(wěn)，推注劑量控制更精確，且邊注射邊行X射線(xiàn)監(jiān)測(cè)，可以減少骨水泥滲漏的發(fā)生。（4）控制骨水泥注射時(shí)機(jī)及量。骨水泥在拉絲階段流動(dòng)性較低，從而在停止注射時(shí)骨水泥沿破裂的椎體壁流出的概率明顯減少，因此，在拉絲期注入較安全。另外，也有研究表明，減少骨水泥注射量也可有效降低骨水泥滲漏的發(fā)生［14］。（5）穿刺針注入骨水泥后，停留3～5 min，待骨水泥硬化后，先旋轉(zhuǎn)針芯及穿刺針，以便分離管腔內(nèi)與椎體內(nèi)的骨水泥；另外，待骨水泥凝固后再拔出穿刺針，可預(yù)防骨水泥拖尾現(xiàn)象，從而減少骨水泥滲漏率［14］。綜上所述，椎體成形術(shù)后骨水泥滲漏的發(fā)生與椎體的骨折情況、手術(shù)方式的選擇（PKP或PVP）、骨水泥注入時(shí)機(jī)與量、術(shù)中影像系統(tǒng)的監(jiān)控等有關(guān)。因此，掌握嚴(yán)格的適應(yīng)證和正確的手術(shù)操作方法、注入適量的高黏度骨水泥、選擇恰當(dāng)?shù)淖⑸鋾r(shí)間、應(yīng)用新的定位及影像監(jiān)視系統(tǒng)等，可以減少骨水泥的滲漏率。

2　鄰近椎體骨折

2.1鄰近椎體骨折術(shù)后MRI檢查發(fā)現(xiàn)原病椎及相鄰椎體會(huì)再次發(fā)生新骨折。有研究報(bào)道，PVP后可導(dǎo)致原病椎及相鄰椎體發(fā)生新骨折的概率增加［15］，可能原因如下。（1）注入骨水泥后原病椎椎體剛度、強(qiáng)度較前增加，而相鄰椎體因骨質(zhì)疏松剛度、強(qiáng)度相對(duì)減弱。（2）強(qiáng)化椎體的鄰近椎間盤(pán)承受應(yīng)力變化時(shí)的緩沖能力減弱，導(dǎo)致相鄰椎體終板所承受壓力不均勻。Rho等［16］分析了147例PVP治療OVCF術(shù)后相鄰椎體骨折的發(fā)生情況和危險(xiǎn)因素，發(fā)現(xiàn)引起相鄰椎體新發(fā)骨折最重要的2個(gè)原因是骨水泥向病椎相鄰椎間盤(pán)內(nèi)滲漏和椎體本身骨密度下降。張東洋等［17］認(rèn)為，骨質(zhì)疏松會(huì)降低椎體的剛度和強(qiáng)度，但是治療中注入的骨水泥剛度和強(qiáng)度較病椎明顯增加，因此，會(huì)引起原傷椎再骨折或增加鄰近椎體新骨折的可能性。另外，有文獻(xiàn)報(bào)道，嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、骨密度指數(shù)降低及過(guò)度恢復(fù)椎體高度都可增加相鄰椎體新發(fā)骨折的風(fēng)險(xiǎn)［18］。但是也有文獻(xiàn)報(bào)道，PVP后并不會(huì)增加相鄰椎體發(fā)生骨折的風(fēng)險(xiǎn)，鄰近椎體新骨折的發(fā)生發(fā)展只是一個(gè)自然的病程。Aquarius等［19］的研究提示，椎體填充與臨床一定量的骨水泥并不會(huì)形成終板下的應(yīng)力峰值。而Yi等［20］將290例伴363個(gè)椎體OVCF患者隨機(jī)分成選用PVP或PKP治療組與保守治療組，術(shù)后隨訪(fǎng)49.4個(gè)月，發(fā)現(xiàn)手術(shù)組和保守組患者再次發(fā)生OVCF的比例比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），因此，認(rèn)為骨質(zhì)疏松可能是再次發(fā)生椎體壓縮性骨折的原因。至于究竟是治療椎體對(duì)相鄰椎體產(chǎn)生不利生物力學(xué)而引發(fā)新的相鄰椎體骨折，還是骨質(zhì)疏松本身自然病程的發(fā)展結(jié)果，目前尚無(wú)定論。因此，需要更嚴(yán)格的科研設(shè)計(jì)試驗(yàn)及更多數(shù)量的臨床研究來(lái)指導(dǎo)臨床治療。

2.2預(yù)防措施有相關(guān)研究報(bào)道，對(duì)于椎體成形術(shù)后再骨折的預(yù)防，治療骨質(zhì)疏松癥和改善骨密度相當(dāng)重要［15］。因此，對(duì)于嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者，術(shù)后需常規(guī)抗骨質(zhì)疏松治療，同時(shí)進(jìn)行嚴(yán)格、正規(guī)的康復(fù)訓(xùn)練，避免不正確的活動(dòng)，保護(hù)好傷椎，預(yù)防發(fā)生繼發(fā)骨折。

3　醫(yī)源性輻射

有研究顯示，在骨科手術(shù)中術(shù)者放射線(xiàn)暴露量90%來(lái)自椎體成形術(shù)［21］。Kruger等［22］研究發(fā)現(xiàn)，在無(wú)保護(hù)措施的情況下，手術(shù)醫(yī)生平均行34例椎體成形術(shù)，即超過(guò)了規(guī)定允許年放射線(xiàn)暴露總量。因此，醫(yī)源性輻射已越來(lái)越引起重視。

輻射的損害主要與多種因素有關(guān)，如暴露時(shí)間長(zhǎng)短、暴露距離遠(yuǎn)近、暴露部位和面積、暴露個(gè)體的敏感性及射線(xiàn)的類(lèi)型等。在手術(shù)實(shí)際操作中，有些因素?zé)o法避免，但可以通過(guò)縮短暴露時(shí)間、增加透視距離、使用屏蔽防護(hù)等防護(hù)措施減少輻射量。為此，Ahn等［23］提出了多條防護(hù)建議：（1）縮短透視時(shí)間，增加透視距離。（2）常規(guī)使用屏蔽防護(hù)設(shè)備。（3）正位透視時(shí)保持射線(xiàn)球管在手術(shù)床下。（4）側(cè)位透視時(shí)術(shù)者應(yīng)遠(yuǎn)離射線(xiàn)管。（5）術(shù)者手部等部位遠(yuǎn)離射線(xiàn)束的路徑。目前臨床上使用的屏蔽防護(hù)如戴鉛眼鏡、甲狀腺盾、鉛圍脖、鉛手套、鉛圍裙等是降低輻射暴露最有效的辦法；而增加術(shù)者站立位置與放射束距離也是有效降低輻射的重要方法。術(shù)者應(yīng)在不影響手術(shù)操作及圖像質(zhì)量的情況下盡量增加與放射線(xiàn)的距離，距離X線(xiàn)機(jī)2 m以上。有數(shù)據(jù)表明，照射劑量隨著距離的增加而迅速衰減，1～2m的衰減量為53.8%，2～3 m處的衰減量達(dá)81.0%，1～2、2～3、1～3 m之間的照射劑量差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）［24］。因此，增加距離可以減少輻射劑量。閻峻等［25］研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用遠(yuǎn)程遙控骨水泥自動(dòng)推進(jìn)器將椎體成形術(shù)中骨水泥推注這一關(guān)鍵操作轉(zhuǎn)變成機(jī)器操作，從而使術(shù)者可以在推注骨水泥時(shí)遠(yuǎn)離放射線(xiàn)暴露區(qū)域。該設(shè)備操作方便、安全，與傳統(tǒng)手術(shù)方法相比手術(shù)效果相當(dāng)，但可明顯減少術(shù)中輻射暴露。此外，術(shù)中C型臂X光機(jī)的最佳擺放和最優(yōu)設(shè)置、術(shù)中應(yīng)用影像導(dǎo)航及對(duì)術(shù)者進(jìn)行輻射方面培訓(xùn)等也可明顯減少術(shù)者輻射量［26］。而新型透視設(shè)備的應(yīng)用也可以有效減少醫(yī)護(hù)人員的輻射危害。Abdullah等［27］發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用可移動(dòng)旋轉(zhuǎn)360°的O臂機(jī)只要13 s即可完成360°掃描，可大大減少輻射的危害。Tabaraee等［28］也發(fā)現(xiàn)應(yīng)用準(zhǔn)確性和有效性更高的O臂機(jī)可以減少術(shù)者的輻射。

4　其他并發(fā)癥

4.1靜脈栓塞和肺栓塞其發(fā)生率低，但卻是PVP的嚴(yán)重并發(fā)癥。原因可能是：注射時(shí)骨水泥、脂肪顆粒組織、骨髓等進(jìn)入椎體周?chē)o脈叢引起靜脈栓塞，而椎體靜脈系統(tǒng)無(wú)瓣膜組織，一旦隨血液循環(huán)進(jìn)入肺動(dòng)脈，就可能導(dǎo)致肺栓塞［29］。預(yù)防措施主要是注意骨水泥注射時(shí)機(jī)，一般在骨水泥拉絲期注入；另外，注射應(yīng)緩慢均勻，不宜過(guò)快過(guò)猛；同時(shí)應(yīng)在C臂機(jī)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下進(jìn)行注射，若發(fā)現(xiàn)可疑栓塞則立即停止注射。

4.2損傷周?chē)窠?jīng)根、血管等組織術(shù)中若損傷周?chē)窠?jīng)根、脊髓時(shí)，患者常出現(xiàn)劇烈疼痛或肢體麻木等；若損傷血管，輕者出現(xiàn)局部腫脹，重者可能導(dǎo)致休克等。預(yù)防此類(lèi)并發(fā)癥，術(shù)者術(shù)前應(yīng)仔細(xì)掌握X線(xiàn)片及MRI情況，了解病椎損傷程度，尤其是椎體后壁及椎管邊緣的完整性，熟練掌握椎體解剖結(jié)構(gòu)，選擇恰當(dāng)?shù)拇┐搪窂?，同時(shí)，應(yīng)在C臂機(jī)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下進(jìn)行穿刺，避免穿破椎弓根及椎體前緣皮質(zhì)，術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征及肢體感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)等情況。

5　存在問(wèn)題及展望

PVP作為一種微創(chuàng)介入療法，盡管在臨床應(yīng)用中已得到廣泛肯定，并且通過(guò)很多操作技術(shù)及方法的不斷改進(jìn)，在一定程度上減少了并發(fā)癥的發(fā)生，但是仍然存在一些有待進(jìn)一步研究和解決的問(wèn)題。例如，如何開(kāi)發(fā)應(yīng)用新型無(wú)滲漏、無(wú)生物毒性、無(wú)組織損害的填充材料；如何更好地利用影像監(jiān)視系統(tǒng)及新型透視設(shè)備；如何進(jìn)行更多的前瞻性臨床試驗(yàn)以滿(mǎn)足臨床需要；PVP技術(shù)在臨床應(yīng)用中如何更好地避免骨水泥滲漏、鄰近椎體骨折、術(shù)者及患者術(shù)中輻射等并發(fā)癥的相關(guān)研究，需進(jìn)一步發(fā)展及完善，以使手術(shù)的安全性更高、療效更好。

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（2016-01-20

2016-03-06）