魏升，蔡旭東，鐘光輝

寧波市中醫(yī)院腎內(nèi)科，浙江 寧波 315010

◆理論研究◆

代謝綜合征腎損害中西醫(yī)研究及對(duì)策

魏升，蔡旭東，鐘光輝

寧波市中醫(yī)院腎內(nèi)科，浙江 寧波 315010

代謝綜合征屬于多源性疾病，其伴隨著肥胖、糖尿病、高血壓、高尿酸等因素，均可引起或加重腎臟損害。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，其發(fā)病與肝、脾、腎三臟有關(guān)，多由痰濁、瘀血、郁熱、毒邪、氣血陰陽(yáng)失調(diào)等因素所導(dǎo)致?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)，積極治療代謝綜合征是防止其腎損害發(fā)生的關(guān)鍵，綜合干預(yù)為其主要防治手段，同時(shí)要對(duì)本病的各個(gè)組分進(jìn)行全面干預(yù)。此外，調(diào)整生活方式(改變飲食成分，減少熱量攝入，增加體力活動(dòng)等)是代謝綜合征的第一線療法。與此同時(shí)，中醫(yī)藥復(fù)方的多途徑、多靶點(diǎn)的治療方式顯示了其具有潛在的獨(dú)到優(yōu)勢(shì)，尤其是在防治其腎損傷上的療效，得到臨床及實(shí)驗(yàn)研究的證實(shí)。

代謝綜合征；腎損害；中西醫(yī)結(jié)合

近年來(lái)，代謝綜合征(metabolic syndrome，MS)發(fā)病率迅速增長(zhǎng)，MS因其的許多組分都能造成腎損害[1]，引起或加重慢性腎臟病(CKD)，進(jìn)而可導(dǎo)致腎小球病變(與肥胖、糖代謝及脂代謝紊亂相關(guān))，腎臟小動(dòng)脈病變(與高血壓及糖尿病相關(guān))，及腎小管-間質(zhì)病變(與高尿酸血癥相關(guān))等。由此，如何積極治療MS，有效防止靶器官損害，亦成為中西醫(yī)學(xué)者研究的熱點(diǎn)[2]。中醫(yī)學(xué)本著辨證論治的基本思想，對(duì)于治療以多種病癥集結(jié)狀態(tài)為主的MS，亦有良好的臨床療效。

1 MS的認(rèn)識(shí)及源流

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，MS屬于多源性疾病，遺傳基因，飲食結(jié)構(gòu)不合理，攝入過(guò)多高熱量、高脂肪、高蛋白食物，精神不舒暢，長(zhǎng)期緊張、焦慮、抑郁，生活方式不健康，缺少運(yùn)動(dòng)鍛煉、生活起居無(wú)規(guī)律等為其致病因素，與慢性腎臟病變發(fā)生有明顯的相關(guān)性，各單因素均可引起和加重腎臟損害[3]。其發(fā)病機(jī)理主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：如肥胖相關(guān)性腎病、糖代謝紊亂腎損害、高血壓腎硬化癥，以及MS患者脂代謝異常持續(xù)存在也能導(dǎo)致腎小球硬化，高尿酸血癥致尿酸鹽沉積于腎小管-間質(zhì)引起慢性痛風(fēng)腎病等。

肥胖是MS的核心組成成分，近年來(lái)，研究認(rèn)為肥胖相關(guān)性腎病(ORG)與高胰島素血癥及胰島素抵抗，脂肪細(xì)胞因子的作用，腎內(nèi)交感神經(jīng)及腎素-血管緊張素系統(tǒng)(RASS)的不適當(dāng)激活，腎小球“三高”(高壓力、高濾過(guò)、高灌注)，脂代謝紊亂、高鹽攝入和腎小管鈉處理的改變以及肥胖本身導(dǎo)致腎臟結(jié)構(gòu)改變有關(guān)[4]。根據(jù)其腎臟病理改變將光鏡下表現(xiàn)為單純腎小球肥大者，稱為肥胖相關(guān)性腎小球肥大(OB-GM)，將腎小球肥大及局灶節(jié)段腎小球硬化癥者稱為肥胖相關(guān)性局灶節(jié)段腎小球硬化癥(OB-FSGS)，ORG的腎臟病理改變和特發(fā)性的局灶節(jié)段腎小球硬化癥(FSGS)的病理改變并不一致，這也提示兩者發(fā)病機(jī)制上有本質(zhì)的差別[5]。

糖尿病可導(dǎo)致糖尿病腎病早已為共識(shí)，現(xiàn)在普遍認(rèn)為早期糖調(diào)節(jié)受損階段即可能出現(xiàn)腎損害，MS的各因子與慢性腎損害發(fā)生均有相關(guān)性，其中高血糖的相關(guān)性最明顯[6]。糖代謝障礙早期常有胰島素抵抗及高胰島素血癥，考慮致病機(jī)制為多元醇通路的激活、蛋白非酶糖化晚期糖化終末產(chǎn)物的形成、以及蛋白激酶的激活[7]。另外，長(zhǎng)期的高血糖可直接損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，高血糖產(chǎn)生的高滲作用增加腎小球?yàn)V過(guò)率，可引起腎小球肥大，同時(shí)可以激活細(xì)胞損傷因子和炎癥介質(zhì)的產(chǎn)生。

此外，高血壓本就是加速腎功能惡化的第一位獨(dú)立危險(xiǎn)因子[8]。高血壓持續(xù)數(shù)年可誘發(fā)腎臟小動(dòng)脈硬化，多表現(xiàn)為弓狀動(dòng)脈及小葉間動(dòng)脈肌內(nèi)膜增厚及入球小動(dòng)脈玻璃樣變，造成血管壁增厚，管腔變窄，進(jìn)而繼發(fā)缺血性腎實(shí)質(zhì)病變，包括腎小球缺血性皺縮及硬化、腎小管萎縮及腎間質(zhì)纖維化，并被稱為高血壓腎硬化癥。血壓高引起腎臟自身調(diào)節(jié)功能失調(diào)，血流動(dòng)力學(xué)改變，血容量增加，且縮血管物質(zhì)增多，致腎小球壓力負(fù)荷過(guò)大，且繼發(fā)性的腎臟缺血后，刺激血管緊張素生成，血管收縮，血管平滑肌增殖和動(dòng)脈內(nèi)膜增厚。同時(shí)，學(xué)者發(fā)現(xiàn)，原發(fā)性高血壓患者的腎小球?yàn)V過(guò)率下降與胰島素抵抗相關(guān)，而MS高血壓患肌酐清除率下降和白蛋白尿發(fā)生與糖代謝紊亂相關(guān)[9]。

再者，1982年“脂毒性”的概念提出后，越來(lái)越多的基礎(chǔ)和臨床研究均顯示，脂質(zhì)代謝異常是慢性腎病發(fā)生和發(fā)展的主要危險(xiǎn)因素之一[10]。脂代謝紊亂導(dǎo)致的腎損傷可早于糖尿病和高血壓的出現(xiàn)。高脂飲食誘導(dǎo)的系膜細(xì)胞增生、脂質(zhì)沉積、腎小球系膜基質(zhì)擴(kuò)張、細(xì)胞外基質(zhì)積聚以及巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)等，被認(rèn)為是腎小球硬化以及間質(zhì)纖維化發(fā)展過(guò)程早期的病理特征。而微量蛋白尿的出現(xiàn)是腎功能受損的最早標(biāo)志。脂代謝紊亂相關(guān)的腎損害機(jī)制復(fù)雜，目前認(rèn)為腎血流動(dòng)力學(xué)改變、內(nèi)皮功能障礙、胰島素抵抗、低水平慢性炎癥、氧化應(yīng)激等參與了這一腎損傷過(guò)程，導(dǎo)致結(jié)構(gòu)和功能紊亂。然而具體的病理生理學(xué)機(jī)制仍未完全闡明。

同時(shí)，近年來(lái)的一些大規(guī)模、前瞻性研究結(jié)果表明，血尿酸升高與腎臟疾病、動(dòng)脈粥樣硬化程度及冠心病、心肌梗死、原發(fā)性高血壓、腦卒中、總心血管事件的發(fā)生率、死亡率和總死亡率等呈獨(dú)立正相關(guān)，不依賴于一些常見的心血管危險(xiǎn)因素及腎損傷指標(biāo)。目前認(rèn)為，高尿酸血癥對(duì)腎臟的損傷主要與高尿酸血癥引起的RASS功能亢進(jìn)、炎癥反應(yīng)、腎臟微血管損傷等因素有關(guān)[11]。尿酸鹽結(jié)晶可以直接對(duì)腎臟造成損害，尿酸鹽沉積于腎小管-間質(zhì)可造成腎小管間質(zhì)炎癥、纖維化的增加，且尿酸鹽也可通過(guò)參與尿酸結(jié)石形成而引起梗阻性腎臟。此外，高尿酸血癥可通過(guò)激活RAAS參與腎臟損害，其損害與RAAS的激活及一氧化氮的生成下降有關(guān)。并且尿酸可啟動(dòng)炎癥反應(yīng)，激活多種炎癥因子促進(jìn)血管平滑肌細(xì)胞及血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖等。

2 MS腎損害中醫(yī)病因病機(jī)及辨證分型

MS腎損害是其繼發(fā)于MS的結(jié)果，MS腎損害與MS的證候特點(diǎn)基本一致[12]。既往中醫(yī)對(duì)MS無(wú)系統(tǒng)認(rèn)識(shí)，尚無(wú)相關(guān)病名探討，現(xiàn)代醫(yī)家大多從其對(duì)應(yīng)的中醫(yī)病名頭痛、眩暈、濕阻、消渴、肥胖等命名論治，當(dāng)與腎損害相關(guān)時(shí)，又與血尿、水腫等中醫(yī)病證相關(guān)。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，MS產(chǎn)生與先天遺傳有關(guān)，又是后天多飲多食、肥胖少動(dòng)的結(jié)果，認(rèn)為其發(fā)病與肝、脾、腎三臟有關(guān)，多由痰濁、瘀血、郁熱、毒邪、氣血陰陽(yáng)失調(diào)等因素所導(dǎo)致?！端貑?wèn)·奇病論》：“此肥美之所發(fā)也，此人必?cái)?shù)食甘美而多肥也。肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴?！迸c現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中MS病因?qū)W認(rèn)為MS的發(fā)病與遺傳、不良生活方式、精神緊張及年老臟器功能衰減有關(guān)相符合。

脾虛失運(yùn)，痰由內(nèi)阻脾之運(yùn)化，為后天之本，亦為氣機(jī)升降之樞紐。早在《靈樞·逆肥順瘦》中指出：“肥人其為人也，貪于取也?！薄镀⑽刚摗分醒裕骸坝湍伜裎?，滋生痰涎。”李中梓認(rèn)為：“脾土虛弱，清者難升，濁者難降，留中滯膈，瘀而成痰。”以上這些描述提示先天脾氣虛弱，平素嗜食膏粱厚味，暴飲暴食，飲食無(wú)節(jié)律，致脾胃虛弱，運(yùn)化不利，升清降濁之職失司，飲食水谷無(wú)以化生氣血精微，清濁相混，變生痰濁。痰濁輸于血脈，成為“濁脂”，濁脂過(guò)多，脈道不利，氣血運(yùn)行受阻，則痰瘀并生。勞逸失調(diào)在其的發(fā)生發(fā)展中起著關(guān)鍵的作用，《呂氏春秋》提出：“形不動(dòng)則精不流，精不流則氣郁”。攝入過(guò)多，過(guò)度貪逸，活動(dòng)過(guò)少，氣血流動(dòng)減慢，臟腑功能減退，津液代謝障礙，攝入水谷無(wú)以運(yùn)化，而化為痰、濕、濁、脂，堆積體內(nèi)。《證治匯補(bǔ)》中言：“脾虛分清池，停留津液而痰生。痰濁既成，則隨氣升降，無(wú)處不到，或在臟腑，或在經(jīng)絡(luò)?！?/p>

腎氣虛弱，水津不布。腎主藏精，為先天之本，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)遺傳因素參與發(fā)病一致。腎為“水臟”，有調(diào)節(jié)水液代謝的功能。隨著年齡的增長(zhǎng)，腎氣漸衰退，不僅使氣化能力減退，水液內(nèi)停，化生痰濁，又可影響肝脾兩臟生理功能的發(fā)揮。腎陰虧虛，肝失所養(yǎng)，陰不斂陽(yáng)，肝陽(yáng)偏允，故《內(nèi)經(jīng)》云：“腎虛則頭重高搖，髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴”。《景岳全書》云：“蓋痰即水矣，其本在腎，其標(biāo)在脾?！逼⒛I兩臟對(duì)痰濕的形成具有重要意義，脾主運(yùn)化，輸布津液；腎主水，調(diào)節(jié)一身水液代謝。脾陽(yáng)有賴于腎陽(yáng)的溫煦才能正常發(fā)揮其運(yùn)化之職，若腎陽(yáng)不足，脾陽(yáng)失于溫煦，最終可致脾腎陽(yáng)虛，蒸化無(wú)力，水濕內(nèi)停，聚生痰濁。

肝失疏泄，痰瘀內(nèi)結(jié)。隨著社會(huì)競(jìng)爭(zhēng)的激烈，生活節(jié)奏的加快，社會(huì)心理因素也越來(lái)越明顯的影響著疾病的發(fā)生。肝主疏泄，具有保持全身氣機(jī)疏通暢達(dá)的作用，而在病理方面，“肝為百病之賊”“肝主疏泄”調(diào)暢氣機(jī)，氣行則津行，又“木能疏土”，若肝失疏泄，氣機(jī)郁結(jié)，往往影響氣血津液及精微的輸布，則形成氣滯痰瘀內(nèi)停。痰瘀互結(jié)阻滯絡(luò)脈，又加重機(jī)體氣機(jī)不暢，使臟腑功能失調(diào)、各種代謝失衡。痰瘀阻滯，日久化熱化毒，變證叢生。由于肝脾腎等臟腑功能失調(diào)，導(dǎo)致濕聚痰凝，病程日久，水道不利，水病累血而形成瘀血，正如葉天士云“初病在氣，久病入絡(luò)”。《血證論》云：“瘀血者未嘗不病水，病水者未嘗不病血?！被颊呋疾∫丫茫w延不愈，隨著年齡的增長(zhǎng)，病程的遷延，瘀血程度逐漸加重，且瘀血與痰濁相兼為病，有“痰挾瘀血，遂成窠囊”之說(shuō)。因飲食肥甘厚味，肥者令人內(nèi)熱，或是因氣滯、食積、痰濁、瘀血內(nèi)停，病程久，郁而化熱。熱耗陰液，陰液虧損。痰濁、瘀血日久搏結(jié)成痰毒、瘀毒，火熱之邪郁結(jié)或允極成毒，即為熱毒，影響其他臟腑功能，久變證叢生。痰濁、瘀血留滯心脈，心脈瘀阻，則出現(xiàn)心悸、胸痹等心系證候；留滯腦窮，則出現(xiàn)中風(fēng)、偏癱、眩暈、昏迷等腦系證候；腎絡(luò)瘀阻，腎氣受損，幵闔失司，則出現(xiàn)腰痛、水腫等腎系證候。

現(xiàn)代醫(yī)家對(duì)的病因病機(jī)還存在其他的觀點(diǎn)，仝小林等認(rèn)為縱觀的發(fā)展演變，可以用“郁、熱、虛、損”4個(gè)階段來(lái)概括整個(gè)發(fā)病過(guò)程，因郁而熱，熱耗而虛，由虛及損，形成發(fā)生、發(fā)展的主線[13]；鄭夏潔[14]則強(qiáng)調(diào)要重視從痰瘀論治MS；魏軍平等[15]建議應(yīng)從五臟逐一論治MS；張奇等[16]認(rèn)為化濕解毒法治療MS是一種理想的治療方法。另外，有學(xué)者提出肺失宣降、脾運(yùn)失職、腎氣虛弱是MS腎損害各種癥狀出現(xiàn)的基礎(chǔ)。

3 MS腎損害的診治及對(duì)策

積極治療MS是防止其腎損害發(fā)生的關(guān)鍵。MS以代謝異常為始動(dòng)因素，心血管損害為主要后果，其發(fā)生發(fā)展過(guò)程涉及代謝內(nèi)分泌、心血管、神經(jīng)、腎臟、消化和婦兒等多個(gè)學(xué)科。鑒于MS病因的多樣性、發(fā)病機(jī)制的復(fù)雜性以及其靶器官損害的程度也有所差異，綜合干預(yù)為其主要防治手段。此外，在學(xué)科構(gòu)建模式上進(jìn)行相應(yīng)的整合，對(duì)MS的各個(gè)組分全面進(jìn)行治療。調(diào)整生活方式(改變飲食成分，減少熱量攝入，增加體力活動(dòng)等)是MS的第一線療法。今后，值得關(guān)注的研究領(lǐng)域——肥胖是MS主要的病理生理基礎(chǔ)之一，對(duì)肥胖的研究是MS研究中極為重要的一個(gè)方面。由此，加強(qiáng)相關(guān)知識(shí)宣教，提高患者治療自覺(jué)性及依從性至關(guān)重要。

然而，目前國(guó)內(nèi)針對(duì)性研究MS腎損害臨床研究仍較少，對(duì)MS的各個(gè)成分的處理主要借用單一疾病的治療模式，降壓、調(diào)脂、降糖和減肥等。方案如何組合以達(dá)到最大的效價(jià)比，值得考慮。研究顯示二甲雙胍、小檗堿等可有效干預(yù)MS腎損害，具有一定保護(hù)作用[17～18]；同時(shí)一些中成藥及中藥注射液，例如：丹參川芎嗪注射液[19]、腎康注射液[20]、黃葵膠囊[21]等藥物可改善MS腎損害患者的腎臟損害，減少尿蛋白。此外，因中醫(yī)藥復(fù)方的多途徑、多靶點(diǎn)的治療方式顯示了其具有潛在的獨(dú)到優(yōu)勢(shì)，近年來(lái)，不少學(xué)者對(duì)其進(jìn)行廣泛的探索和研究。尉萬(wàn)春[22]運(yùn)用“活血四妙湯”對(duì)高尿酸血癥開展臨床研究和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究，探索中醫(yī)中藥在治療高尿酸血癥方面的作用，并且嘗試性探討中醫(yī)中藥在延緩尿酸性腎損害過(guò)程中的作用及其機(jī)制。中醫(yī)藥在防治MS腎損傷上的療效，得到臨床及實(shí)驗(yàn)研究的證實(shí)，值得進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

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（責(zé)任編輯：駱歡歡）

Studies and Solutions of Chinese and Western Medicine on Kidney Damage of Metabolic Syndrome

WEI Sheng，CAI Xudong，ZHONG Guanghui

Asa kind of multisource disease， the metabolic syndrome is accompanied by obesity， diabetes，hypertension，hyperuricemia and other factors which may cause or exacerbate kidney damages.Chinese medicine holds that，the attacks of metabolic syndrome relate to liver，spleen and kidney，and are mostly caused by phlegm evil，blood stasis，stagnation of hot-evil，toxin，yin-yang disharmony in blood and other factors.The modern medicine emphasizes that，the positive therapy of metabolic syndrome is the key point of preventing kidney damage，comprehensive intervention is the main control method.Meanwhile，it is need to intervene completely in every component of this disease.In addition，the adjustment of life-style(changing diet ingredients，reducing caloric intake，increasing physical activity and so on)is the first-line therapy of metabolic syndrome.At the same time，multi-path and multi-targeted therapy methods of Chinese medicine compound shows the potential and original superiority，especially in the treatment of kidney damages，which have been verified by clinical and experimental studies.

Metabolic syndrome；Kidney damage；Chinese and western medicine

R442.8

A

0256-7415（2016）03-0001-04

10.13457/j.cnki.jncm.2016.03.001

2015-10-01

浙江省中醫(yī)藥科學(xué)研究基金項(xiàng)目（2014ZB103）

魏升（1982-），男，主治中醫(yī)師，研究方向：腎臟內(nèi)科。

鐘光輝，E-mail：zgh20040712@126.com。