王　羽，羅　強(qiáng)，宋家虎，鄧忠良△（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院：.教務(wù)處；.研究生處，重慶40000）

學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)化患者應(yīng)用于專業(yè)學(xué)位研究生畢業(yè)OSCE的實(shí)踐體會(huì)*

王羽1，羅強(qiáng)2，宋家虎1，鄧忠良1△
（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院：1.教務(wù)處；2.研究生處，重慶400010）

【提要】標(biāo)準(zhǔn)化患者（SP）在客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試（OSCE）中能考查醫(yī)學(xué)生問(wèn)診技巧、醫(yī)患溝通能力及分析病例的辯證思維能力?；赟P在臨床能力評(píng)估中的重要性及學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)化患者（SSP）的培訓(xùn)、管理可操作性強(qiáng)等特點(diǎn)對(duì)OSCE中引入SSP的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)分析，能為今后進(jìn)一步在臨床教學(xué)與評(píng)估中推廣應(yīng)用SSP，進(jìn)一步提高學(xué)校專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)質(zhì)量提供依據(jù)和參考。

教育考核；教育，醫(yī)學(xué)；學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)化患者；客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試

標(biāo)準(zhǔn)化患者（standardized patient，SP）應(yīng)用于客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試（objective structure clinical examination，OSCE）作為一種獨(dú)立考站設(shè)置，其考核評(píng)價(jià)作用是醫(yī)學(xué)模擬人不能替代的。SP在考試中能考查醫(yī)學(xué)生問(wèn)診技巧、醫(yī)患溝通能力和分析病例的辯證思維能力［1］?；赟P在臨床能力評(píng)估中的重要性及學(xué)生SP（student as standardized patient，SSP）的培訓(xùn)、管理可操作性強(qiáng)等特點(diǎn)，本院在2014屆臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生畢業(yè)OSCE中應(yīng)用了重慶醫(yī)科大學(xué)臨床技能實(shí)驗(yàn)教學(xué)中心招募的SSP，本文對(duì)在OSCE中引入SSP的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行了總結(jié)分析，旨在為今后進(jìn)一步在臨床教學(xué)與評(píng)估中推廣應(yīng)用SSP、進(jìn)一步提高學(xué)校專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)質(zhì)量提供依據(jù)和參考。

1　背景與概念

1.1SP是經(jīng)過(guò)系統(tǒng)培訓(xùn)后能準(zhǔn)確表現(xiàn)患者的臨床癥狀、體征和病史，接受臨床檢查的健康者或患者，SP患者不僅扮演患者，還具有充當(dāng)評(píng)估者和教學(xué)指導(dǎo)者的功能［2］。SP是近年來(lái)國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)教育研究中的熱點(diǎn)之一，也得到一定的推廣應(yīng)用，不僅應(yīng)用于本科生、專業(yè)學(xué)位研究生的臨床教學(xué)，還應(yīng)用于臨床技能考核。但由于我國(guó)醫(yī)學(xué)院校學(xué)生數(shù)量多、SP需要量大，而招募培訓(xùn)職業(yè)SP需組織大量人力和經(jīng)費(fèi)投入，使很多醫(yī)學(xué)院校無(wú)法推廣應(yīng)用，經(jīng)費(fèi)問(wèn)題是制約SP在我國(guó)推廣普及的重要因素［3］。

1.2SSP是培訓(xùn)醫(yī)學(xué)生作為SP。醫(yī)學(xué)生本身具有醫(yī)學(xué)背景，可節(jié)省培訓(xùn)時(shí)間，也可節(jié)省培訓(xùn)費(fèi)用，因此，相對(duì)于社會(huì)招募SP，時(shí)間和費(fèi)用成本更低，更方便管理和組織［4］。

1.3OSCE是醫(yī)學(xué)教育專家Harden提出的一種醫(yī)學(xué)生成績(jī)考核評(píng)價(jià)方法，是標(biāo)準(zhǔn)化、結(jié)構(gòu)化的臨床考試，多年來(lái)在歐美醫(yī)學(xué)院校中得到廣泛應(yīng)用，近年來(lái)，在我國(guó)也有越來(lái)越多的醫(yī)學(xué)院校開(kāi)始采用OSCE作為評(píng)價(jià)醫(yī)學(xué)生臨床技能的工具［5］。OSCE要求應(yīng)試者在規(guī)定時(shí)間內(nèi)在每個(gè)考站中根據(jù)結(jié)構(gòu)化臨床技能標(biāo)準(zhǔn)完成一系列臨床操作，突破了醫(yī)學(xué)教育中傳統(tǒng)的書(shū)面考試形式，可從多方面、多目的地評(píng)價(jià)醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐能力［6］。

2　SSP應(yīng)用于OSCE的實(shí)施

2.1SSP的培訓(xùn)招募重慶醫(yī)科大學(xué)本科大學(xué)生作為SSP：（1）挑選方法，采取自愿報(bào)名招募方式，學(xué)生自愿報(bào)名，根據(jù)病例需求選擇學(xué)生作為培訓(xùn)對(duì)象［7］。從醫(yī)學(xué)相關(guān)專業(yè)本科生中招募的SSP具有一定的醫(yī)學(xué)相關(guān)知識(shí)包括醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)或臨床知識(shí)，相對(duì)于社會(huì)人員來(lái)講不需再培訓(xùn)醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)，只需對(duì)SSP所模擬的疾病進(jìn)行深入培訓(xùn)。（2）培訓(xùn)方法，由各專業(yè)臨床教師編寫SSP培訓(xùn)劇本，盡量選擇具有實(shí)際應(yīng)用價(jià)值的常見(jiàn)病例，在挑選出來(lái)的SSP中分配所扮演的疾病，要求SSP結(jié)合疾病設(shè)定的劇本自學(xué)教科書(shū)的相關(guān)章節(jié)，熟記扮演患者的病史和體征，可以到相應(yīng)的臨床科室結(jié)合實(shí)際患者進(jìn)一步體會(huì)。SSP接到劇本后完成以上工作，然后再由培訓(xùn)教師給予指導(dǎo)。按照各專業(yè)分組，每組由1名培訓(xùn)教師指導(dǎo)2～3名SSP。每名SSP扮演1種疾病。培訓(xùn)過(guò)程中培訓(xùn)教師首先考查SSP對(duì)疾病病史、癥狀、體征的理解和記憶程度，再更為深入地解讀劇本。然后培訓(xùn)教師以模擬疾病為單位，按理論精講、示教、討論、互問(wèn)互查、提問(wèn)、評(píng)估、總結(jié)的過(guò)程對(duì)SSP進(jìn)行一對(duì)一培訓(xùn)［8］。（3）實(shí)戰(zhàn)演練，培訓(xùn)之后進(jìn)入實(shí)戰(zhàn)演練階段，由指導(dǎo)教師對(duì)SSP進(jìn)行問(wèn)診和查體，并對(duì)SSP的表述進(jìn)行點(diǎn)評(píng)及糾正。

2.2SSP的考核各專業(yè)臨床教師模擬考生對(duì)SSP掌握情況進(jìn)行考核，考核合格后SSP才能獲得參加正式考核的資格［9］。為增強(qiáng)SSP在病例分析站中對(duì)考生的考核真實(shí)性與客觀準(zhǔn)確性，重慶醫(yī)科大學(xué)臨床技能實(shí)驗(yàn)教學(xué)中心管理人員對(duì)SSP評(píng)分的客觀、準(zhǔn)確性進(jìn)行了研究，結(jié)果顯示，在結(jié)構(gòu)性和客觀性評(píng)分方面SSP均能對(duì)自己同行的表現(xiàn)做出公正、準(zhǔn)確的評(píng)價(jià)［10］。

2.3評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)的制定評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)的制定分專業(yè)由專家組及編寫臨床病例劇本的教師共同制定。先由編寫劇本的教師根據(jù)臨床病例考查的知識(shí)點(diǎn)制定評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，再提交專家組討論，專家組結(jié)合教學(xué)大綱要求對(duì)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行集中討論和修訂，評(píng)分細(xì)則制訂充分考慮操作的要點(diǎn)、難點(diǎn)與關(guān)鍵點(diǎn)。一般來(lái)講根據(jù)不同病例考核的側(cè)重點(diǎn)不同可將評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)分為3個(gè)部分，即病史采集、查體、交流技能。對(duì)學(xué)生的查體評(píng)價(jià)可分為操作前、操作過(guò)程及整體評(píng)價(jià)3個(gè)部分，每部分包含各自要點(diǎn)，設(shè)計(jì)好評(píng)分表。按確定后的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)SSP進(jìn)行培訓(xùn)，同時(shí)要培訓(xùn)SSP面對(duì)考生時(shí)的評(píng)分技巧，避免對(duì)考生產(chǎn)生提示作用，使評(píng)分更加公平、客觀。

2.4OSCE考站設(shè)置OSCE考站設(shè)置分為3個(gè)部分：第一部分為SSP考站，主要考核病例分析（包括問(wèn)診、查體）；第二部分為模擬人考站，主要進(jìn)行操作技能考核，如心肺復(fù)蘇、腹腔穿刺、氣管插管等操作；第三部分為讀圖讀片考站，主要進(jìn)行輔助檢查診斷考核，如X線片、超聲讀片及心電圖讀圖等。本院研究生畢業(yè)OSCE共設(shè)6個(gè)站，為“5+X”形式，其中1～5站為固定考試項(xiàng)目，第6站考試項(xiàng)目從考試范圍中隨機(jī)抽考一項(xiàng)。每名學(xué)生有一個(gè)簽到條，每考一站由考官簽字，以提示考生掌握考試進(jìn)度，每名學(xué)生必須通過(guò)6個(gè)站的考核后方能離開(kāi)考場(chǎng)?？颊驹O(shè)置每個(gè)站點(diǎn)的考試時(shí)間不同，協(xié)調(diào)規(guī)劃各個(gè)考站的學(xué)生容量，每個(gè)站分別設(shè)不同的站點(diǎn)，如心臟檢查考站考試時(shí)間為10 min，就設(shè)置了3個(gè)心臟檢查考站；心肺復(fù)蘇考試時(shí)間為3 min，就設(shè)置了一個(gè)心肺復(fù)蘇站點(diǎn)；這樣能有效避免學(xué)生在某個(gè)考站因?yàn)槿硕喽抨?duì)。

3　效果評(píng)價(jià)

SSP患者應(yīng)用于OSCE本院的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)與體會(huì)總結(jié)如下：（1）本院SSP是從本科生中招募，相對(duì)于普通SP患者便于集中管理和培訓(xùn)，成立相應(yīng)的社團(tuán)，使SSP團(tuán)隊(duì)的延續(xù)性和穩(wěn)定性較好；（2）SSP在SSP交流總結(jié)會(huì)上普遍認(rèn)為，扮演經(jīng)歷使其對(duì)所模仿疾病的知識(shí)印象深刻，對(duì)提高本身的問(wèn)診及查體水平具有積極的促進(jìn)作用，同時(shí)接觸患者時(shí)的自信心有所增強(qiáng)，有助于醫(yī)患溝通；（3）SSP具有一定的專業(yè)基礎(chǔ)知識(shí)，通過(guò)專業(yè)化培訓(xùn)和改進(jìn)之后能客觀評(píng)價(jià)專業(yè)學(xué)位研究生的醫(yī)患溝通能力，臨床診斷能力。

經(jīng)過(guò)近年來(lái)在國(guó)內(nèi)各醫(yī)學(xué)高等院校的探索，OSCE已是對(duì)醫(yī)學(xué)生臨床能力考核的一種重要方式，在OSCE中采用了SSP考站，加強(qiáng)了對(duì)學(xué)生問(wèn)診、查體等方面的考核，SSP扮演角色使病史和體征更加真實(shí)、具體，更加接近臨床實(shí)際病歷，同時(shí)每名考生面對(duì)同樣的病例和問(wèn)題，對(duì)臨床能力的評(píng)價(jià)更加準(zhǔn)確、客觀、公平、真實(shí)。

4　存在問(wèn)題與改進(jìn)措施

針對(duì)本院對(duì)專業(yè)學(xué)位研究生進(jìn)行畢業(yè)OSCE的情況反饋還存在以下問(wèn)題：（1）SSP隊(duì)伍流動(dòng)性較大，新來(lái)的SSP缺乏經(jīng)驗(yàn)；（2）考生對(duì)SSP的考試形式還不夠適應(yīng)，導(dǎo)致考核結(jié)果具有一定偏差。改進(jìn)措施：（1）加大對(duì)SSP的培訓(xùn)和演練力度，提前做好對(duì)考生的講座或培訓(xùn)，給考生提出明確的考核目標(biāo)和要求；（2）針對(duì)站點(diǎn)設(shè)置和考試時(shí)間調(diào)整、考核內(nèi)容優(yōu)化、評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)細(xì)化的要求本院應(yīng)在前期實(shí)踐基礎(chǔ)上按照醫(yī)學(xué)國(guó)際化標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合其他高校成果經(jīng)驗(yàn)，修訂并形成具有本校特色的成熟考試方案。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2016.06.053

C

1009-5519（2016）06-0933-03

重慶市教育委員會(huì)項(xiàng)目（113151、yjg122004）。

△，E-mail：zhongliang.deng@qq.com。

（2015-12-03）