張　堯綜述，朱　鵬，唐云昊審校（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院胃腸肛腸外科，重慶400010）

骶尾部藏毛竇臨床診治研究進(jìn)展

張堯綜述，朱鵬△，唐云昊審校
（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院胃腸肛腸外科，重慶400010）

藏毛竇/診斷；藏毛竇/治療；綜述

藏毛竇（pilonidal sinus）是一種臨床少見疾病，主要臨床表現(xiàn)為形成一種慢性竇道，常以骶尾部臀間裂軟組織內(nèi)多見，該病多見于20～30歲男性，17歲以下少見，男女發(fā)病比例為3∶1［1］，以毛發(fā)濃密及肥胖者為好發(fā)人群［2］。局部損傷、毛發(fā)硬、久坐的職業(yè)習(xí)慣、體質(zhì)量指數(shù)大于25、個(gè)人衛(wèi)生狀況較差、局部刺激及創(chuàng)傷等為該病常見的發(fā)病危險(xiǎn)因素。該病于1847年由Anderson首次報(bào)道。1880年Hodges正式以“藏毛竇”命名，并沿用至今。因該病在二戰(zhàn)中、英、美軍人中的發(fā)病率較高，且患者多有長(zhǎng)期乘坐吉普車經(jīng)歷，故又稱為“吉普車病”［3］。該病雖為臨床少見病，但在我國發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，且癥狀反復(fù)，嚴(yán)重影響患者生活，且有文獻(xiàn)報(bào)道少數(shù)病例可發(fā)生癌變［4］，故該病的診治不容忽視。目前，藏毛竇的臨床診治已取得一定進(jìn)展，現(xiàn)綜述如下。

1　發(fā)病機(jī)制

藏毛竇確切的發(fā)病機(jī)制目前尚無定論，但目前得到較高認(rèn)可的主要機(jī)制包括先天原因和后天原因。先天性學(xué)說認(rèn)為，藏毛竇源于先天性上皮殘留或先天性皮膚凹陷，其內(nèi)部毛發(fā)被認(rèn)為是內(nèi)陷的上皮毛囊，因感染等原因形成慢性竇道。直至1946年P(guān)atey等報(bào)道1例在理發(fā)師手指上發(fā)現(xiàn)藏毛竇，至此先天性學(xué)說受到質(zhì)疑。因此，也開啟了人們對(duì)藏毛竇發(fā)病后天機(jī)制的思考。而后天原因所致的觀點(diǎn)認(rèn)為，藏毛竇發(fā)病原因是臀部在活動(dòng)時(shí)的扭動(dòng)和摩擦，使臀中裂之間較硬的毛發(fā)刺入附近皮膚，進(jìn)而形成一條微小的管道，而毛發(fā)根部仍未脫落，管道隨即皮化，而當(dāng)毛發(fā)根部從原來的毛囊脫落后被之前皮化的短管道產(chǎn)生的吸引力吸入［5］，從而形成竇道。故提出了藏毛竇發(fā)病的2個(gè)階段，即以形成刺入性竇道的第一階段和形成吸入性竇道的第二階段。目前普遍認(rèn)為，藏毛竇病因有三要素［6］：（1）松動(dòng)的毛發(fā)；（2）皮膚的損傷；（3）導(dǎo)致毛發(fā)進(jìn)入皮膚的吸力。在此時(shí)毛發(fā)變?yōu)楫愇?，一旦?xì)菌經(jīng)其管道侵入易形成骶尾部慢性感染或膿腫，膿腫穿破后可形成慢性竇道或暫時(shí)愈合，終又穿破，如此反復(fù)發(fā)作。有研究表明，臨床多以后天性學(xué)說常見［7］。

2　臨床癥狀

藏毛竇主要臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)生膿腫，膿腫穿破后形成慢性竇道或暫時(shí)愈合，終又穿破，并反復(fù)發(fā)作，竇道內(nèi)含肉芽組織及纖維增生，以至于竇道經(jīng)久不愈，該病以骶尾部最常見。有研究發(fā)現(xiàn)，竇道走行方向以頭顱側(cè)最常見，而向肛管方向走形極少［8］，但具體原因目前仍不得而知。骶尾部藏毛竇如未繼發(fā)感染常無癥狀，患者僅有骶尾部突起，有些患者可感覺骶尾部輕微疼痛和腫脹。而大多數(shù)患者通常表現(xiàn)為骶尾部膿腫反復(fù)發(fā)作，且多能自行破潰。病變處于靜止期時(shí)可無明顯不適，檢查時(shí)可見形狀不規(guī)則小孔散在分布于骶尾部中線皮膚處，數(shù)目可為一個(gè)至數(shù)個(gè)，直徑1 mm至1 cm。周圍皮膚紅腫，常有瘢痕，甚至部分患者可見毛發(fā)。藏毛竇幾乎均有竇道形成，部分藏毛竇竇道較深，探針可探入3～4 cm，擠壓時(shí)偶可排出稀薄樣惡臭分泌物［9］。

3　診斷與鑒別診斷

根據(jù)藏毛竇常見臨床表現(xiàn)，該病應(yīng)與肛瘺、肛周膿腫、結(jié)核性肉芽腫、感染性皮膚癤腫、化膿性汗腺炎及克羅恩病等相鑒別［10］。根據(jù)上述臨床表現(xiàn)，不難與肛瘺和肛周膿腫鑒別，但診斷該病應(yīng)注意的是不應(yīng)將竇內(nèi)是否存在毛發(fā)作為診斷該病的唯一依據(jù)，還需通過病理檢查最終確診［11］。而結(jié)核性肉芽腫常累及骨骼，X射線檢查可見骨質(zhì)破壞等特征性表現(xiàn)，身體其他部位可有結(jié)核性病變等，也可與之鑒別。其余疾病也可通過相應(yīng)的臨床表現(xiàn)及輔助檢查一一鑒別。藏毛竇常規(guī)檢查包括肛門指診、直腸腔內(nèi)超聲檢查及磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）檢查等。吳彬等［12］曾報(bào)道，可根據(jù)直腸腔內(nèi)超聲檢查不同疾病時(shí)超聲顯像特點(diǎn)的差異，從而對(duì)不同疾病作出相應(yīng)診斷，其診斷陽性率較高。Gould等［13］曾報(bào)道，在MRI引導(dǎo)下對(duì)6例骶尾部藏毛竇及21例肛瘺患者進(jìn)行手術(shù)治療，其診斷陽性率較高，但由于MRI檢查價(jià)格昂貴，不易于普及。

4　治療方法

藏毛竇治療方法主要分為保守治療和手術(shù)治療，保守治療包括酚溶液注射療法、激光脫毛療法、纖維蛋白膠粘堵術(shù)等，保守療法雖具有易操作、患者痛苦小、短期療效較好等優(yōu)點(diǎn)，但長(zhǎng)期療效不確切，尚有待于進(jìn)一步研究［14］；目前，多數(shù)觀點(diǎn)認(rèn)為，藏毛竇一旦確診多需手術(shù)治療，且僅手術(shù)治療才可完全治愈，因此，該病多主張?jiān)缙谑中g(shù)治療［15］。目前，藏毛竇手術(shù)方式較多，主要包括切開引流膿液、無水乙醇注射、冷凍手術(shù)、完全切除病灶、“Z”字形切除縫合、開放式切除并一期縫合、切除后切口填塞慶大霉素膠原蛋白并縫合及切除后皮瓣移植術(shù)等［16］。具體選用何種術(shù)式還需根據(jù)病變囊腫與竇道數(shù)量、分布及有無并發(fā)感染等情況而定。手術(shù)治療雖治愈率相對(duì)較高，但也存在缺點(diǎn)，如手術(shù)療法普遍存在創(chuàng)傷較大、術(shù)后疼痛劇烈、療程及術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)、出血等問題。故在治療方式的選擇上應(yīng)依據(jù)患者具體情況而定，不應(yīng)單一使用某一種方式。

多數(shù)觀點(diǎn)認(rèn)為，骶尾部藏毛竇術(shù)后應(yīng)采用一期縫合，但在臨床治療中由于術(shù)后切口兩側(cè)張力較大，故術(shù)中做到嚴(yán)密縫合往往較困難。若術(shù)中遺留無效腔，導(dǎo)致滲血和滲液積存于此，則可導(dǎo)致術(shù)后切口感染或切口裂開，切口愈合延緩，不能達(dá)到一期愈合的目的。而張艷苗等［17］研究表明，竇道切除創(chuàng)面開放術(shù)可完全切除竇道及周圍病變組織，術(shù)中徹底搔刮病灶，術(shù)后切口開放曠置，敞開換藥直至切口內(nèi)新生肉芽組織填充愈合，最終痊愈。該法療效確切，復(fù)發(fā)率低，但缺點(diǎn)是術(shù)后創(chuàng)面大，愈合時(shí)間長(zhǎng)，患者常難以接受。

如藏毛竇合并感染應(yīng)先給予抗感染治療，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，先控制感染可降低復(fù)發(fā)率［18］。若伴膿腫則應(yīng)行充分切開引流，盡量徹底清除腔內(nèi)壞死肉芽組織及毛囊、毛發(fā)等，待炎癥局限后再擇期行病灶切除縫合術(shù)；若膿腫較小也可于完整切除病灶后行一期縫合，但術(shù)后是否安置引流目前尚存在爭(zhēng)議［19］。

對(duì)無明顯感染患者若僅有囊腫或單一竇道或病變范圍小、切除術(shù)切口張力小的病變可行一期縫合［20］。術(shù)中可取梭形切口，完整切除病變組織。此外還可行“Z”字成形術(shù)，其目的是消除肥胖患者臀部較深的臀間裂及其產(chǎn)生的負(fù)壓力，盡可能減少傷口裂開、出現(xiàn)血腫及膿腫的風(fēng)險(xiǎn)。梁輝等［21］曾用不對(duì)稱性切除皮內(nèi)縫合術(shù)治療尾部藏毛竇，以消除病灶局部吸力并取得滿意療效。無論采取哪種手術(shù)方式均需完整切除纖維囊壁及周圍肉芽腫，以防復(fù)發(fā)，但組織也不可切除過多，必要時(shí)可給予亞甲藍(lán)染色，以確定切除范圍，切口深度應(yīng)以達(dá)骶尾筋膜為宜，因其可防止感染擴(kuò)散。切口分層縫合，術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)換藥，局部可輔以理療以促進(jìn)切口愈合。

若患者竇口和竇道較多，完全切除病灶后創(chuàng)面較大，直接縫合可致縫合處張力較大，切口不易愈合甚至有裂開的風(fēng)險(xiǎn)，此時(shí)可采取切口部分縫合術(shù)。完整切除竇道及竇口，切口兩側(cè)皮膚與骶骨筋膜縫合，使大部切口一期愈合，中間小部分切口最終由新生肉芽組織填充愈合。對(duì)術(shù)后復(fù)發(fā)或切口過大不能一期縫合的患者仍需采取切除病灶后開放切口，待切口由底部自行生長(zhǎng)填充，但該法需長(zhǎng)期換藥，治療及愈合時(shí)間均延長(zhǎng)［22］。

目前，在骶尾部藏毛竇的治療方面皮瓣移植術(shù)得到較廣泛應(yīng)用，特別是在藏毛竇術(shù)后創(chuàng)面較大時(shí)。皮瓣移植術(shù)是指在切除病灶后創(chuàng)面通過整形方法閉合，起到減小創(chuàng)面、降低創(chuàng)面感染風(fēng)險(xiǎn)的目的，以促進(jìn)切口愈合。但由于骶尾部區(qū)域皮膚本身張力較大，尤其患者處于坐位時(shí)。此外患者臀溝在行走時(shí)發(fā)生擺動(dòng)，致使切口處張力隨即增大，導(dǎo)致各種縫合術(shù)后易發(fā)生切口出血、切口感染、裂開、延遲愈合等并發(fā)癥。為解決該問題，國外醫(yī)生早期開展了外科皮瓣移植術(shù)以避免上述并發(fā)癥的發(fā)生。其主要術(shù)式包括VY皮瓣移植術(shù)、Karydakis皮瓣移植術(shù)、菱形皮瓣移植術(shù)及“Z”字形皮瓣移植術(shù)等。但需注意術(shù)中、術(shù)后移植皮瓣的血供情況及預(yù)防術(shù)后感染，以避免移植失敗［23］，加重患者身心負(fù)擔(dān)。雖然皮瓣移植術(shù)式較多，國外曾有研究對(duì)上述術(shù)式療效進(jìn)行了比較。2010年有研究顯示，菱形皮瓣移植術(shù)在患者住院及愈合時(shí)間、切口感染率及術(shù)后復(fù)發(fā)率等方面較常規(guī)切除縫合術(shù)及其他皮瓣移植術(shù)效果更佳，其主要原因可能與采用菱形皮瓣移植縫合切除藏毛竇病變組織后的手術(shù)切口，該法不但消除了骶尾部臀間裂的深溝，且避免了造成疾病原因的臀間裂皮膚之間的相互摩擦，從而消除了藏毛竇的發(fā)病因素，故使得藏毛竇術(shù)后復(fù)發(fā)、感染率明顯降低。近年來，有研究表明，菱形皮瓣轉(zhuǎn)移縫合術(shù)可被推薦作為各種類型慢性骶尾部藏毛竇疾病的一線治療方法并得到較多學(xué)者認(rèn)可。

盡管目前有多種方法被用于治療骶尾部藏毛竇，但于錦利等［24］研究表明，藏毛竇的治療仍無最佳方法，術(shù)后復(fù)發(fā)仍是骶尾部藏毛竇手術(shù)治療的難題之一，骶尾部藏毛竇經(jīng)單純的切開引流后復(fù)發(fā)率幾乎為100%，而反復(fù)切開引流不僅延誤疾病根治的手術(shù)時(shí)機(jī)，還會(huì)導(dǎo)致病變反復(fù)急性發(fā)作，導(dǎo)致病變范圍逐漸擴(kuò)大，進(jìn)一步增加根治手術(shù)的難度，最終達(dá)不到治療要求，增加患者痛苦。

5　小　結(jié)

藏毛竇雖是臨床少見病，但隨其在我國發(fā)病率的逐漸升高，臨床患者數(shù)量呈現(xiàn)明顯上升趨勢(shì)，目前，微創(chuàng)理念在骶尾部藏毛竇的治療過程中被較多提及，術(shù)中應(yīng)在盡量減少正常組織損傷的前提下完全切除病變組織，同時(shí)降低術(shù)后復(fù)發(fā)率、減輕術(shù)后疼痛、減少術(shù)后并發(fā)癥及縮短療程也已成為骶尾部藏毛竇治療的發(fā)展趨勢(shì)。正因?yàn)槿绱?，故在其臨床診治方式的選擇上應(yīng)予以了解并熟練掌握，從而降低因誤診或治療不當(dāng)而對(duì)患者造成的損失。盡管目前藏毛竇手術(shù)方式較多，但總體療效遠(yuǎn)不及臨床醫(yī)生預(yù)期，怎樣通過盡量小的手術(shù)方式使患者獲得最大的利益尚需進(jìn)一步臨床研究證實(shí)。

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（2015-11-02）