潘敏麗，歐陽(yáng)凌霞，施翎，崔寧，陳紅霞，潘信增，徐志波

糖尿病腎病血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的護(hù)理

潘敏麗，歐陽(yáng)凌霞，施翎，崔寧，陳紅霞，潘信增，徐志波

血液透析；糖尿病腎?。粍?dòng)靜脈瘺；護(hù)理

近年來(lái)，隨著社會(huì)老齡化以及生活習(xí)慣的改變，糖尿病腎病發(fā)病率逐年上升。美國(guó)科研項(xiàng)目數(shù)據(jù)庫(kù)（USRD）資料顯示美國(guó)新透析患者糖尿病腎病的比例為44.8%［1］。由于糖尿病腎病患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺不易成功且并發(fā)癥較多，因此，如何加強(qiáng)對(duì)其動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的護(hù)理，降低并發(fā)癥的發(fā)生有重要的臨床意義。筆者對(duì)65例維持性血液透析糖尿病腎病患者實(shí)施內(nèi)瘺護(hù)理，療效滿意，報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2011年9月至2014年9月在寧波市泌尿腎病醫(yī)院行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)并長(zhǎng)期行維持性血液透析的糖尿病腎病患者65例，其中男36例，女29例；年齡31～75歲，平均（55.91± 4.57）歲。患者均是第1次進(jìn)行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)，觀察周期1年。所有患者誘導(dǎo)透析期后規(guī)律透析，透析頻率3次/周、每次透析4 h，血流量200～260 ml/min。

1.2內(nèi)瘺穿刺方法選擇高年資有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士進(jìn)行穿刺，每次穿刺前評(píng)估血管情況，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作，遠(yuǎn)心端到近心端進(jìn)行繩梯法或扣眼法穿刺，避免區(qū)域法穿刺，穿刺針與皮膚呈20°～30°。

1.3自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成熟動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成熟：內(nèi)瘺透析時(shí)易于穿刺，穿刺時(shí)滲血風(fēng)險(xiǎn)最小，在整個(gè)透析過(guò)程中均能提供充足的血流，能滿足每周3次以上的血液透析治療。血流量不足：透析時(shí)泵控實(shí)際血流量達(dá)不到200 ml/min。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成熟不良：動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（AVF）術(shù)后12周內(nèi)瘺發(fā)育不良，不能滿足透析需要，主要包括穿刺困難和/或血流量不足。

1.4動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的評(píng)估與監(jiān)測(cè) （1）多普勒超聲：術(shù)后6周內(nèi)開(kāi)始評(píng)估動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成熟情況，使用后每3個(gè)月1次B超檢查；（2）物理檢查：每次透析時(shí)都要進(jìn)行檢查，包括視診、觸診、聽(tīng)診，如內(nèi)瘺雜音及震顫強(qiáng)弱與性質(zhì)、有無(wú)感染、肢體水腫情況、有無(wú)瘤樣擴(kuò)張或動(dòng)脈瘤、有無(wú)胸壁靜脈曲張、拔針后壓迫時(shí)間延長(zhǎng)等；（3）透析時(shí)實(shí)時(shí)在線血流量、靜脈壓檢測(cè)。

2　結(jié)果

2.1動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成熟時(shí)間手術(shù)治療后，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成熟時(shí)間6～9周，平均（7.48±1.05）周。未發(fā)生內(nèi)瘺成熟不良。

2.2動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的并發(fā)癥觀察期間發(fā)生自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥4例，發(fā)生率6.15%。其中1例患者發(fā)生2例次的內(nèi)瘺血栓形成，經(jīng)局部尿激酶溶栓后成功，后給予華法令抗凝，內(nèi)瘺功能保持良好；內(nèi)瘺穿刺點(diǎn)皮膚感染1例，經(jīng)莫匹羅星軟膏局部涂擦好轉(zhuǎn)。內(nèi)瘺血腫2例，血腫形成時(shí)立即給予冷敷，24 h后改熱敷，并給予非熱康普治療儀照射后好轉(zhuǎn)，未影響內(nèi)瘺的使用。觀察期間無(wú)血管狹窄和通路相關(guān)菌血癥的發(fā)生。

3　護(hù)理

3.1術(shù)前護(hù)理因手術(shù)存在風(fēng)險(xiǎn)，向患者介紹動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)有關(guān)操作，使患者做好心理準(zhǔn)備，積極配合手術(shù)與治療。

3.2心理護(hù)理血液透析患者易出現(xiàn)不良情緒，失去治療信心。護(hù)理人員要加強(qiáng)心理護(hù)理，向患者介紹成功治療病例，樹(shù)立治療信心。

3.3飲食護(hù)理術(shù)后護(hù)理人員給患者設(shè)計(jì)健康的飲食結(jié)構(gòu)，嚴(yán)格控制水分。其飲食結(jié)構(gòu)的設(shè)計(jì)要依據(jù)該病的飲食規(guī)范來(lái)進(jìn)行。指導(dǎo)患者多食用能夠促進(jìn)內(nèi)瘺口快速成熟的食品，如高維生素食品、高蛋白食品等。

3.4內(nèi)瘺護(hù)理術(shù)后2～3 d無(wú)出血可開(kāi)始做握拳動(dòng)作及腕關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)血液流動(dòng)，防止血栓形成。同時(shí)避免其手術(shù)傷口等部位受到過(guò)大的壓力，杜絕手術(shù)部位出現(xiàn)測(cè)量血壓、輸液及負(fù)重等情況，并且內(nèi)瘺側(cè)手臂盡量穿袖口寬松內(nèi)衣，告知患者內(nèi)瘺手臂禁止佩戴手飾及手表。護(hù)理人員要對(duì)患者的內(nèi)瘺口情況進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，并告知其不要過(guò)多使用術(shù)肢，對(duì)局部水腫、內(nèi)瘺震顫情況進(jìn)行嚴(yán)密觀察，保證患肢局部位置干燥，避免發(fā)生感染。結(jié)束透析后，告知患者要注意內(nèi)瘺壓迫技巧，壓迫時(shí)間為20～30min，力量適中，不宜過(guò)重，注意有無(wú)出血或血腫形成。對(duì)于傷口出現(xiàn)紅腫及滲血情況的，要及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員，以便及時(shí)處理。透析結(jié)束后24 h，可每天1～2次用30 ～40℃溫水浸泡患肢15～20min，浸泡時(shí)水溫勿太燙，以防發(fā)生燙傷，并可用喜療妥軟膏擦拭以軟化血管。

3.5內(nèi)瘺鍛煉指導(dǎo)糖尿病腎病患者血管壁薄、血管細(xì)，通過(guò)指導(dǎo)患者進(jìn)行“健瘺操”鍛煉。方法：每天用內(nèi)瘺側(cè)手臂握橡皮鍛身球3～4次，每次10～15min。可以用止血帶在吻合口上方輕輕加壓，使靜脈擴(kuò)張，半小時(shí)松開(kāi)1次，每天重復(fù)3次。

內(nèi)瘺的功能和使用壽命的長(zhǎng)短不僅依賴血管條件，還取決于手術(shù)技巧、恰當(dāng)?shù)膬?nèi)瘺護(hù)理和穿刺方法［2］，恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理可以促進(jìn)糖尿病腎病患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的成熟并延長(zhǎng)內(nèi)瘺使用壽命［3］。本組糖尿病腎病外周血管條件較差，存在不同程度的動(dòng)脈壁增厚、管腔狹窄、血管彈性差及脆性增加等使內(nèi)瘺不易成功或成熟不良的因素，且糖尿病腎病患者自主神經(jīng)病變明顯，血液透析體外血液循環(huán)及透析超濾時(shí)透析低血壓發(fā)生率高，以及患者動(dòng)脈粥樣硬化使血流減慢、血液黏稠度高、透析脫水及終末期腎病導(dǎo)致的其他血管損害等因素，內(nèi)瘺血管栓塞發(fā)生率高，再者糖尿病患者抵抗力和皮膚彈性均差，亦并發(fā)內(nèi)瘺感染。經(jīng)綜合護(hù)理患者內(nèi)瘺成熟時(shí)間為（7.48±1.05）周，小于8～12周的指南建議的內(nèi)瘺成熟時(shí)間［4］。65例患者觀察期間出現(xiàn)血栓形成1例、內(nèi)瘺穿刺點(diǎn)皮膚感染1例、血腫2例并發(fā)癥，無(wú)血管狹窄和通路相關(guān)菌血癥的發(fā)生，并發(fā)癥的發(fā)生率低于指南要求［4］，4例并發(fā)癥均未影響內(nèi)瘺的功能。

［1］Collins AJ，Kasi ske B，Herzog C，et al. United States renal data system 2012 annual data report abstract［J］.Am J Kidney Dis，2013，49:A6-7.

［2］VanLoon MM，Goovaerts T，KesselsAG，et al.Buttonholeneedlingofhemodialysis arteriovenous fistulae results in less com plications and interventions compared to rope-ladder technique［J］.NDT，2010，52 （1）:225-230.

［3］谷書(shū)華.延長(zhǎng)糖尿病腎病患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺使用壽命的護(hù)理體會(huì)［J］.航空航天醫(yī)學(xué)雜志，2014（1）:107-108.

［4］中國(guó)血液透析用血管通路專(zhuān)家共識(shí)（第1版）［J］.中國(guó)血液凈化，2014，13（8）:549-558.

10.3969/j.issn.1671-0800.2016.04.072

R473.5

B

1671-0800（2016）04-0549-02

2015-10-20

（本文編輯：孫海兒）

315100寧波，寧波市泌尿腎病醫(yī)院

徐志波，Email：12135262 19@qq.com