許建柱

單雙側經皮球囊后凸成形術治療骨質疏松性椎體壓縮性骨折效果比較

許建柱

目的比較單、雙側經皮球囊后凸成形術（PKP）治療骨質疏松性椎體壓縮骨折（OVCF）的療效。方法68例OVCF患者根據手術入路的不同分為單側組（32例）及雙側組（36例），比較兩組術中情況及手術前后影像學改變，采用疼痛視覺模擬評分（V AS評分）及Oswestry功能障礙指數（ODI）來評價癥狀及功能改善情況。結果單側組在手術時間及射線暴露次數方面明顯優(yōu)于單側組（均＜0.05），兩組術后V AS評分及ODI均較術前均有明顯改善（均＜0.05），但組間差異無統計學意義（＞0.05）。在Cobb角矯正、椎體前緣高度恢復方面，雙側組顯著優(yōu)于單側組（均＜0.05）。結論單、雙側入路PKP均能夠獲得迅速的止痛效果和功能恢復，應根據患者病情及術中情況個體化選擇手術方法可使患者取得最大收益。

脊柱骨折；椎體后凸成形術；骨質疏松性骨折

隨著社會老齡化的不斷加劇，骨質疏松引起的椎體壓縮性骨折患者逐年增加。1999年由美國醫(yī)生發(fā)明的經皮球囊后凸成形術（PKP）治療椎體壓縮性骨折因其療效確切及創(chuàng)傷小等優(yōu)點，得到臨床醫(yī)生的青睞。但PKP手術采用單側還是雙側椎弓根入路，國內外學者尚存在爭議。本研究擬比較單雙側 PKP治療骨質疏松性椎體壓縮性骨折（OVCF）的效果，報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料收集2010年1月至2012年7月浙江省杭州市蕭山區(qū)中醫(yī)院收治的OVCF患者68例，均經過雙能X線吸收測量儀（DXA）證實均存在骨質疏松。其中男18例，女50例；年齡65 ～82歲，平均（73.2±5.6）歲。

按照治療方法的不同將68例患者分為單側組及雙側組。單側組32例（46個椎體），男8例，女24例；年齡65～81歲，平均（72.7±2.4）歲；椎體骨折部位為T102個，T113個，T1218個，L122個，L21個。雙側組36例（50個椎體），男10例，女26例；年齡66～82歲，平均（73.7±4.1）歲；椎體骨折部位為T102個，T114個，T1217個，L124個，L23個。兩組一般情況差異無統計學意義（＞0.05），有可比性。

1.2術前準備兩組術前均常規(guī)行 X線、CT及MRI檢查，示均無神經受壓及椎體內占位表現。X線檢查示骨折椎體呈楔形或雙凹狀改變，伴有高度丟失；CT檢查明確椎體后壁完整性；MRI檢查示骨折為急性或亞急性期OVCF。對于75歲以上患者加做心臟超聲和肺功能檢查。

1.3手術方法均取俯臥位，告知患者調整至舒適姿勢，術中不能移動。均采用局部麻醉，術中心電監(jiān)護，C形臂X線透視機透視定位骨折椎體，于棘突一側旁開2～3 cm處作1 cm左右縱切口，確定經椎弓根入路進針點，穿刺至椎體后部，術中透視確定位置良好，更換工作套筒，透視確定工作套筒進入椎體后緣前1 cm。用鉸刀擴至套筒前2 cm處，之后將球囊經工作套筒至椎體內作椎體擴張成形，透視見球囊大小適中，位置良好。之后退出球囊，在椎體空腔內注入進口骨水泥，術中透視骨水泥在空腔內填充并向周圍彌散，位置良好，待骨水泥干結后將工作套管旋出。雙側入路手術組另一側重復以上手術步驟。觀察10 min，生命體征平穩(wěn)、雙下肢感覺無異常即可結束手術。術后24h在腰圍保護下下地活動，規(guī)范化抗骨質疏松治療持續(xù)1年以上。

1.4觀察指標 （1）觀察及比較兩組術中情況，如手術時間、射線暴露次數、骨水泥用量及發(fā)生滲漏例數。（2）觀察兩組影像學改變，如椎體前緣高度及傷椎Cobb角的改變。（3）采用疼痛視覺模擬評分（VAS評分）及Oswestry功能障礙指數（ODI）來評價癥狀及功能改善情況。

1.5統計方法數據采用SPSS17.0軟件分析，計量資料采用均數±標準差表示，采用檢驗。＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1手術情況比較兩組均順利完成手術，術中均未發(fā)生神經血管及脊髓損傷，也未發(fā)生骨水泥毒性反應。單側組手術時間（41.2±8.5）min，射線暴露次數（12.3±5.7）次，每椎體注射骨水泥（2.5±1.2）ml，發(fā)生骨水泥滲漏4例；雙側組手術時間（52.5±10.4）min，射線暴露次數（21.6±6.2）次，每椎體注射骨水泥（4.6±2.1）ml，發(fā)生骨水泥滲漏3例；兩組手術時間、射線暴露次數及骨水泥用量差異均有統計學意義（≥3.14，均＜0.05）。兩組骨水泥滲漏患者均未引起臨床癥狀，均未作處理。

2.2影像學改變兩組患者均獲得隨訪，隨訪時間14～20個月，平均（17±2.5）個月。末次隨訪時，兩組患者均未出現臨近椎體的骨折及脊柱側彎表現。單側組椎體前緣高度術前為（12.5±3.8）mm，術后3 d為（20.1±2.8）mm，末次隨訪為（19.2±2.1）mm；雙側組分別為（12.2±3.5）、（15.9±3.0）及（14.7±2.7）mm；單側組傷椎Cobb角術前為（23.4±1.8）°，術后3 d為（9.5±1.9）°，末次隨訪為（9.2±2.0）°；雙側組分別為（22.4±1.6）、（14.2±2.5）及（14.6±2.3）°。兩組椎體前緣高度及Cobb角術后 3 d及末次隨訪均較術前改善（≥2.30，均＜0.05），雙側組術后3 d及末次隨訪均優(yōu)于單側組（≥5.34，均＜0.05）。

2.3癥狀及功能改善情況單側組VAS評分術前為（8.5±2.3）分，術后3d為（2.6±1.4）分，末次隨訪為（2.2±1.2）分；雙側組分別為（8.4±2.1）、（2.3±1.6）及（2.1±1.3）分；單側組ODI評分術前為（60.0±3.0）分，術后3d為（32.0±2.3）分，末次隨訪為（30.0±2.1）分；雙側組分別為（59±2.8）（、31±2.5）及（29±2.2）分。兩組VAS 及ODI評分術后3d及末次隨訪均較術前改善（≥3.72，均＜0.05），兩組間差異無統計學意義（＜1.12，均＞0.05）。

３　討論

胸腰椎壓縮性骨折是骨質疏松最嚴重的并發(fā)癥之一，除引起嚴重的胸腰部疼痛外，還可影響患者的呼吸功能、胃腸功能，嚴重影響生活質量［1］。其傳統的治療方式為臥床休息、支具固定及應用消炎鎮(zhèn)痛藥物等，但疼痛常常難以緩解，椎體的高度不能恢復?；顒恿康臏p少又進一步加重骨質疏松，容易導致新的骨折發(fā)生。行開放式手術因為手術創(chuàng)傷較大，老年人往往較難接受。此外，內固定物的松動失敗也是不同忽視的因素。PKP是在經皮椎體成形術（PVP）的基礎上發(fā)展而來的，除了可以迅速緩解疼痛，還可以同時恢復椎體高度，減少骨水泥的滲漏概率［2］。自90年代末期用于OVCF的治療以來，現已成為的常規(guī)治療手段。

OVCF最主要的癥狀就是胸腰部的疼痛及活動受限，緩解疼痛是PKP的首要目標。目前PKP公認的止痛機制包括對椎體骨折的即刻固定、骨水泥的毒性降低椎體內神經末梢的敏感性、骨水泥聚合反應時釋放的熱量對神經末梢的破壞等［3］。因此手術入路的選擇并不是影響止痛效果的主要因素。本研究結果也表明，無論單雙側均能迅速有效緩解OVCF引起的腰背部疼痛，改善患者的功能。本研究中，兩組注入骨水泥量差異無統計學意義（＞0.05），骨水泥填充量并未影響止痛效果，這也與目前的主流觀點一致［4］。增加骨水泥用量理論上增加了骨水泥相關的風險，因此應該盡量運用較少的骨水泥來恢復椎體受傷前的強度和剛度［5］。

本研究中，雙側組對比單側組在后凸Cobb角的矯正方面具有明顯優(yōu)勢。雙側入路能更有效的撐開骨折的椎體，預留更多的空間，有利于骨水泥在椎體中的彌散。并且由于空間大，使用較低的壓力和較黏稠的骨水泥就能獲得滿意的彌散，可以降低骨水泥滲漏的危險。也有一些研究認為，單側入路術時穿刺針頂端越過椎體中線，即可以獲得和雙側入路相同的骨水泥彌散［5］。筆者認為，要使穿刺針頂端越過椎體中線，勢必要增大穿刺針的外展角度，當角度＞20°時，容易引起椎弓根內側壁的破裂，造成骨水泥滲漏，因此不能盲目增大外展角度。術前的CT評估也十分必要，可以幫助術者了解椎體的損傷情況。術中推注骨水泥時，應嚴密觀察骨水泥彌散情況，一旦發(fā)現有骨水泥滲漏傾向，應立即停止推注并回抽，以減少滲漏。國內也有學者認為，患者術前椎體壓縮程度、骨密度及骨折類型是影響PKP椎體高度恢復的主要因素［6］。本研究中，96個椎體共有5個發(fā)生骨水泥滲漏，并且均沒有引起臨床癥狀，低于同行報道數據［7］。

Liebschner等［8］研究發(fā)現，單側入路容易造成椎體受力不均，有使脊柱側彎的傾向。Steinmann等［9］研究認為，單側和雙側入路在恢復椎體的強度和剛度方面無差別。賀寶榮等［10］在老年尸體標本上研究發(fā)現，骨水泥分布在骨質疏松性骨折椎體的不同區(qū)域，其生物力學性能存在差異，骨水泥在椎體雙側分布較單側分布可以獲得更好的生物力學效應。本研究中，隨訪期內未發(fā)現有脊柱向未填充側側彎的表現。

對于PKP術后是否增加臨近椎體骨折的概率一直有所爭論。Trout等［11］認為PKP術后傷椎的彈性模量增加，臨近椎體受到的機械應力也增大，更容易再發(fā)骨折。也有學者認為骨水泥的聚合反應造成的熱損傷是引起臨近椎體骨折的原因。更多學者認為臨近椎體骨折是骨質疏松本身造成的［12］。筆者也同意這個觀點，本研究中，未發(fā)現臨近椎體的再發(fā)骨折，應該與PKP術后嚴格的抗骨質疏松治療有關。

綜上所述，單、雙側入路PKP均能夠獲得迅速的止痛效果和功能恢復。單側入路在手術時間及 X線暴露次數上有明顯的優(yōu)勢，適用于高齡不宜久臥、多階段椎體骨折、骨折局限于一側椎體的患者；雙側入路在椎體高度恢復及Cobb角的恢復方面更有優(yōu)勢。

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10.3969/j.issn.1671-0800.2016.04.050

R687.3

A

1671-0800（2016）04-0510-03

2015-04-07

（本文編輯：鐘美春）

311201杭州，杭州市蕭山區(qū)中醫(yī)院

許建柱，Email：39862676@qq.com