劉艷娟，郭賀賀，孫志強（.貴州醫(yī)科大學研究生院，貴州貴陽550004；2.貴州醫(yī)科大學附屬白云醫(yī)院血液科，貴州貴陽550004；3.貴州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院血液科，貴州貴陽550004）

·案例分析·

利福平致重度血小板減少2例分析*

劉艷娟1，郭賀賀1，孫志強2，3Δ（1.貴州醫(yī)科大學研究生院，貴州貴陽550004；2.貴州醫(yī)科大學附屬白云醫(yī)院血液科，貴州貴陽550004；3.貴州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院血液科，貴州貴陽550004）

利福平；血小板減少/化學誘導；投藥，口服；抗結核藥；病例報告

長期以來，四藥聯(lián)合方案（異煙肼+利福平+吡嗪酰胺+乙胺丁醇）一直是抗結核病的首選方案［1］。利福平為利福霉素類半合成衍生物，相比其他抗結核藥，該藥對結核分枝桿菌在宿主細胞內(nèi)外均有明顯的殺菌作用，且口服吸收良好，適用于各種結核病的初治和復治，因此是抗結核治療的最佳優(yōu)選藥物。利福平作為抗結核治療一線藥物的同時，其引起的各種不良反應近年來也逐漸被人們所重視。本文就2例臨床予利福平抗結核治療后引起血小板重度減少，立即停用利福平并行升血小板治療后血小板恢復正常的病例進行分析報道。

1　臨床資料

1.1病例1患者，女，19歲，因“咳嗽、咳痰伴咯血1月”入院，2013年10月，患者出現(xiàn)咳嗽、咳痰及咯血，痰找抗酸桿菌陽性，診斷為肺結核，予四聯(lián)藥物抗結核治療（異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺）后全身出現(xiàn)散在淤點及淤斑。體格檢查：全身淺表淋巴結未捫及腫大。胸骨無壓痛，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕性啰音，心腹檢查（-），血常規(guī)示血小板計數(shù)14×109L-1，骨髓細胞學檢查：巨核細胞成熟障礙。纖支鏡刷檢未見明顯異常。刷檢細胞學結果示右上腔可見纖毛柱狀細胞、炎癥細胞、上皮樣細胞、多核細胞及少數(shù)核異質(zhì)細胞，不排除結核可能。予白介素-11、咖啡酸升血小板治療3 d，復查血常規(guī)示白細胞6.13×109L-1，血紅蛋白121 g/L，血小板計數(shù)98×109L-1。再次予四聯(lián)藥物抗結核治療（異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺）1 d后，復查血常規(guī)示白細胞5.88×109L-1，血紅蛋白112 g/L，血小板計數(shù)6× 109L-1，考慮血小板減少原因為利福平引起的藥物相關性血小板減少癥，立即停原抗結核治療方案，改用除利福平以外的異煙肼、乙胺丁醇、吡嗪酰胺抗結核治療方案，同時予白介素-11升血小板治療，3 d后復查血常規(guī)示白細胞4.18×109L-1，血紅蛋白116 g/L，血小板計數(shù)118×109L-1。

1.2病例2患者，女，28歲，因“反復咯血10余年，再發(fā)3 d”入院，10余年前患者無明顯誘因出現(xiàn)咯血，就診當?shù)蒯t(yī)院診斷“肺結核”，予“中成藥物”治療，癥狀好轉(zhuǎn)后自行停藥，3 d前再次出現(xiàn)咯血，咯血量為3～5mL/d，體格檢查：神清，檢查合作，胸廓無畸形，雙側(cè)呼吸動度一致，雙肺叩診呈過清音，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕性啰音。心臟檢查無明顯異常，腹部（-）。血常規(guī)示白細胞5.76×109L-1，血紅蛋白142 g/L，血小板計數(shù)280×109L-1。痰結核菌涂片（++）。纖支鏡刷片提示右上葉前段各支黏膜結核病，抗酸染色找到抗酸桿菌。胸部CT示雙肺繼發(fā)肺結核并右上肺結核球形成，右上肺感染可能。診斷為雙肺繼發(fā)性肺結核。治療上予四聯(lián)藥物（異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺）抗結核治療13 d后患者出現(xiàn)鼻出血不止，10～15mL，急查血常規(guī)示血小板降至0，考慮為利福平所致，暫?？菇Y核治療，給予1個血小板治療量及地塞米松、丙種免疫球蛋白升血小板治療后2 d，復查血常規(guī)示白細胞8.8×109L-1，血紅蛋白129 g/L，血小板計數(shù)129×109L-1，考慮患者血小板已恢復正常且無活動性出血，依次逐步加用異煙肼、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、利福噴汀抗結核治療，檢測血常規(guī)未見異常，病情穩(wěn)定后出院，院外繼續(xù)口服異煙肼、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、利福噴汀抗結核治療。

2　討　論

本文2例患者均是在進行了四聯(lián)藥物（異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺）抗結核治療后出現(xiàn)血小板下降，停用抗結核治療并行升血小板治療后，血小板可在數(shù)天恢復正常，再次行除利福平以外的抗結核治療，檢測血小板未見下降，因此考慮為利福平所致的藥物相關性血小板減少癥。利福平是當前結核病一線治療的支柱［2］，其引起出血及血小板下降的相關報道也越來越多。楊銘等［3］通過對14例使用抗結核藥物治療（抗結療方案中均使用利福平）后均引起血小板下降的病例分析發(fā)現(xiàn)，使用抗結核藥物治療后出現(xiàn)血小板減少時間最短6 d，最長120余天，僅2例出現(xiàn)血小板減少時間大于1個月，其余12例均在用藥1個月內(nèi)出現(xiàn)，血小板計數(shù)降至0，平均36.46×109L-1。對出現(xiàn)血小板減少，血小板計數(shù)在30×109L-1以上者，停用抗結核藥物，僅予升血小板藥物對癥治療后血小板即可恢復正常；而血小板計數(shù)在30×109L-1以下者，停用抗結核藥物同時需積極給予激素、丙種球蛋白和補充血小板后血小板方能恢復。潘芳［4］報道了1例患者在服用利福平3 d后出現(xiàn)雙下肢淤點、淤斑及牙齦出血，血常規(guī)示血小板計數(shù)為31×109L-1，考慮為利福平所致。立即停用利福平，給予維生素、鈣劑、甲潑尼龍治療，同時靜脈輸注血小板、添加劑紅細胞，1周后雙下肢淤點、淤斑消退，復查血小板計數(shù)為108×109L-1。截至目前，利福平引起血小板減少導致死亡的文獻還鮮有報道，但其危險性需嚴防發(fā)生，掌握其引起血小板減少的機制對于防止臨床發(fā)生藥物相關性血小板減少癥有重大意義。林茵等［5］報道利福平作為一種半抗原與血漿中的大分子蛋白相結合，刺激機體，使體內(nèi)形成相應抗體，抗原抗體復合物或在補體參與下附著于血小板表面直接損傷血小板，導致血小板凝聚溶解或被網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)清除。因此，對于肺結核患者在行抗結核治療時應密切檢測血常規(guī)，以防血小板低值，一旦出現(xiàn)血小板下降應立即停藥并行糖皮質(zhì)激素、輸注血小板等對癥治療。血小板一般在1周左右可恢復正常，待血小板恢復正常后應改用其他抗結核藥物治療，并做好血小板的監(jiān)測工作。

［1］吳朝陽，張秋榮，劉明亮.抗結核病新藥及新治療方案研究進展［J］.國外醫(yī)藥：抗生素分冊，2014，35（3）：103-110.

［2］Sturkenboom MG，Mulder LW，de Jager A，etal.Pharmacokineticmodeling and optimal sampling strategies for therapeutic drugmonitoring of rifampin in patients with tuberculosis［J］.Antimicrob Agents Chemother，2015，59（8）：4907-4913.

［3］楊銘，岳冀，李曦，等.利福平引起血小板減少14例臨床分析［J］.臨床肺科雜志，2011，16（8）：1204-1205.

［4］潘芳.口服利福平導致重癥血小板減少性紫癜1例［J］.西北國防醫(yī)學雜志，2013，34（6）：518.

［5］林菌，伍俊妍，李劍芳，等.利福平誘發(fā)藥源性血小板減少癥分析［J］.今日藥學，2013，23（8）：547-549.

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.02.068

B

1009-5519（2016）02-0318-02

貴州省衛(wèi)生計劃生育委員會資助項目（gzwkj2010-1-041）；貴陽市科技局資助項目（20111103-25）。

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2015-08-21）