陳光海綜述，李　洋審校（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院胃腸外科，重慶400010）

直腸癌局部復(fù)發(fā)手術(shù)治療研究現(xiàn)狀

陳光海綜述，李洋△審校（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院胃腸外科，重慶400010）

直腸腫瘤/外科學(xué)；二次探查手術(shù)；局部復(fù)發(fā)；綜述

直腸癌是常見的惡性腫瘤，近年來，其發(fā)病率在我國呈上升趨勢，并且以腹膜反折平面以下的中低位直腸癌居多。直腸癌局部復(fù)發(fā)（locally recurrent rectal cancer，LRRC）是行各種根治性手術(shù)后，出現(xiàn)在盆腔、會(huì)陰區(qū)域與原發(fā)腫瘤病例類型相同的病灶，不包括伴隨肝、肺、骨等其他遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況。術(shù)前采用輔助放化療，術(shù)中采用全直腸系膜切除（TME）、側(cè)方淋巴清掃的應(yīng)用、腹腔灌洗，術(shù)后采用化療、生物治療降低了中低位直腸癌的復(fù)發(fā)率。55%～80%的LRRC發(fā)生在術(shù)后2年內(nèi)，高峰期出現(xiàn)于術(shù)后6～12個(gè)月，也有少部分患者在術(shù)后5年才復(fù)發(fā)［1-2］。直腸癌的復(fù)發(fā)率高，發(fā)病率呈上升趨勢，近10年來，直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)率已從2.6%～32.0%降低至6%～10%［3］，LRRC的復(fù)發(fā)率各家報(bào)道不一，但即使在世界頂級(jí)的醫(yī)療中心，中低位直腸癌患者的局部復(fù)發(fā)率也仍達(dá)10%左右［4］，LRRC如果不予治療，其中位生存期為3.5～13.0個(gè)月［5］，患者平均存活時(shí)間約為8個(gè)月［6］，手術(shù)切除是唯一能達(dá)到根治效果的治療手段。準(zhǔn)確的檢測和診斷后緊接著給予手術(shù)切除和化療可能使5年生存率高達(dá)35%［7］。生存曲線顯示，只有接受了R0（肉眼和鏡下切緣均為陰性）切除的復(fù)發(fā)直腸癌患者才能獲得長期生存［8］。手術(shù)切除的完整程度對于復(fù)發(fā)直腸癌的預(yù)后有極其重要的影響，手術(shù)有許多方式，應(yīng)以安全達(dá)到R0切除為目的。LRRC患者深處盆腔的解剖復(fù)雜，轉(zhuǎn)移方向多，加上部分患者就診不及時(shí)，手術(shù)操作空間狹小，手術(shù)難度大，根治難度高。臨床上LRRC的總體療效并不令人滿意，手術(shù)創(chuàng)傷大且復(fù)雜情況多，術(shù)后并發(fā)癥多，甚至出現(xiàn)部分手術(shù)后早期死亡病例，這些因素使LRRC再次手術(shù)異常困難。

1　LRRC的類型

術(shù)后LRRC分類和分期的最大價(jià)值在于為臨床手術(shù)方案選擇提供依據(jù)，評(píng)估各種手術(shù)的可行性，目前主流的分類有：mskcc分類法［9］、leeds分類法［10］，根據(jù)病灶在盆腔內(nèi)的情況及與周圍器官的關(guān)系可將LRRC分為4種類型：（1）中央型，未侵犯盆腔周圍臟器，未累及骨性盆腔。（2）前方型，累及直腸前方的泌尿器官（膀胱、輸尿管、尿道等）或生殖器官、婦科器官及附件。（3）后方型，病變累及骶前間隙與骶尾骨粘連或侵犯骶尾骨。（4）混合型，病灶侵犯直腸四周組織的兩側(cè)以上，包括骶尾骨、側(cè)壁的肌肉、血管、神經(jīng)、泌尿生殖器官及婦科器官及附件。手術(shù)的可行性及手術(shù)根治率跟復(fù)發(fā)病灶是否存在受累器官，是何種器官受累，以及受累器官位于盆腔位置及受累的程度有密切關(guān)系。未侵犯盆腔周圍臟器，病變局限于盆腔內(nèi)器官或結(jié)締組織，未累及骨性盆腔，包括局部吻合口周圍復(fù)發(fā)、會(huì)陰切口復(fù)發(fā)、腸內(nèi)復(fù)發(fā)及根治術(shù)后切緣復(fù)發(fā)等。手術(shù)難度相對較小，根治性手術(shù)切除率較高，治療效果較好；累及泌尿生殖道器官或婦科器官，如在保障患者生活質(zhì)量的前提下，能根治切除，可行包括全盆腔臟器切除術(shù)（total pelvic exenteration，TPE）、聯(lián)合盆腔臟器切除術(shù)等擴(kuò)大根治術(shù)。病灶侵犯直腸兩側(cè)的骨盆壁、髂血管、閉孔淋巴結(jié)、坐骨神經(jīng)及骶尾骨等，以上器官多處侵犯、多處粘連，這些情況下手術(shù)難度大，風(fēng)險(xiǎn)高，遠(yuǎn)期愈合差，多難以達(dá)到根治性切除，無法獲得R0手術(shù)切除，遠(yuǎn)期獲益少。

2　LRRC患者手術(shù)

2.1術(shù)后LRRC的手術(shù)病例選擇條件一般情況可耐受手術(shù)；無明顯盆腔臟器侵犯或侵犯臟器經(jīng)評(píng)估能切除或部分切除；患者腫瘤局限，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；手術(shù)前評(píng)估尚能達(dá)到根治腫瘤的。

2.2術(shù)后LRRC的手術(shù)類型術(shù)后LRRC的手術(shù)類型有根治性切除術(shù)、擴(kuò)大根治性切除術(shù)和姑息性手術(shù)。根據(jù)手術(shù)根治的徹底性分為3類：R0，即肉眼和鏡下切緣均為陰性；R1，即肉眼切緣陰性而鏡下陽性；R2，即肉眼切緣陽性［11］。（1）根治性手術(shù)主要有經(jīng)腹低位前切除術(shù)（low anterior resection，LAR）、經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)（abdominalperitoneal resection，APR）、Hartmann手術(shù)、TPE、聯(lián)合盆腔臟器切除術(shù)、經(jīng)腹-骶直腸切除術(shù)等；（2）姑息性手術(shù)包括結(jié)腸造瘺術(shù)、姑息性減瘤術(shù)、腸腔支架植入術(shù)、選擇性介入栓塞供應(yīng)腫瘤血管等。

結(jié)合局部復(fù)發(fā)直腸癌與其他盆腔組織關(guān)系采取適應(yīng)的手術(shù)方式，盡量切盡腫瘤，爭取R0切除。具體手術(shù)方式：（1）腹腔鏡手術(shù)。腹腔廣泛粘連、術(shù)后形成瘢痕、解剖層次的改變、腫瘤浸潤?quán)徑K器、術(shù)中出血等情況，嚴(yán)重影響腹腔內(nèi)空間的建立和手術(shù)野的暴露，讓腹腔鏡手術(shù)難度極大，直腸癌復(fù)發(fā)手術(shù)不適于在腹腔鏡下完成，極少數(shù)單純性吻合口復(fù)發(fā)、經(jīng)肛門局部切除術(shù)后的腸內(nèi)復(fù)發(fā)病例除外。（2）LAR。一般局限于腸壁或系膜內(nèi)，不累及盆腔周圍臟器，強(qiáng)調(diào)保證肛門側(cè)切除范圍足夠、切緣陰性的情況下，有足夠的殘余直腸，可保留肛門括約肌，通過再次的LAR，該型的手術(shù)切除率最高且預(yù)后良好。（3）APR。中央型局部復(fù)發(fā)腫瘤，可根治性切除，但在保證肛門側(cè)切除范圍足夠、切緣陰性的情況下，無足夠的殘余直腸，無法保留肛門括約肌，可行APR遠(yuǎn)期效果較好，R0切除率高。（4）Hartmann手術(shù)。腸壁的復(fù)發(fā)灶引起腸梗阻、腸壁外復(fù)發(fā)病灶壓迫腸管引起梗阻，不累及周圍臟器，行根治性切除后，遠(yuǎn)端腸管水腫嚴(yán)重，行消化道重建手術(shù)出現(xiàn)吻合口瘺的風(fēng)險(xiǎn)較大；患者重度肥胖、骨盆狹窄，或術(shù)中由于各種原因行消化道重建手術(shù)困難。（5）TPE。累及泌尿生殖系統(tǒng)，未累及盆腔骨性組織，部分切除盆腔臟器無法滿足根治要求，可將盆腔臟器連同結(jié)締組織、淋巴、血管及神經(jīng)一并切除，為保證排便排尿功能，應(yīng)加行腸造瘺術(shù)和尿路改造術(shù)。TPE的絕對禁忌證：一側(cè)下肢疼痛或一側(cè)盆腔神經(jīng)受侵；一側(cè)下肢水腫或一側(cè)髂血管受侵或固定范圍超過3面；骶骨侵犯已累及骶2及以上；無法切除的盆腔外病變［12］。輸尿管受壓并腎積水在積極置管引流并改善腎功能后仍可手術(shù)，但若腎功能嚴(yán)重受損則不宜手術(shù)［13］。TPE是目前治療LRRC的主要手術(shù)方式。（6）聯(lián)合盆腔臟器切除術(shù)。局部侵犯盆腔內(nèi)臟器，保證切緣陰性的情況下，可行腫瘤根治性切除聯(lián)合盆腔臟器切除。對于侵犯膀胱尖、膀胱體、膀胱頸時(shí)，行膀胱部分切除術(shù)聯(lián)合腫瘤根治性切除術(shù)；對于侵犯肛門及周圍組織時(shí)，行復(fù)發(fā)病灶及鄰近組織器官的整塊切除。（7）經(jīng)腹-骶直腸切除術(shù)。對于局部復(fù)發(fā)腫瘤局限伴骶尾骨侵犯患者，經(jīng)骶后入路能完成手術(shù)時(shí)，可行該手術(shù)。對于骶2以下骶骨受累的患者，將侵犯的骶骨連同腫瘤一并切除，手術(shù)難度高，創(chuàng)傷大，風(fēng)險(xiǎn)高，手術(shù)時(shí)間長，并發(fā)癥的發(fā)生率可達(dá)61%，5年存活率只有16%～31%，有較高的手術(shù)死亡率，且面臨手術(shù)后的殘余、再復(fù)發(fā)、肺臟轉(zhuǎn)移等難題［14-15］，是否行手術(shù)治療，各家報(bào)道不一，需謹(jǐn)慎選擇手術(shù)病例。對于術(shù)前檢查提示骨盆側(cè)壁受侵、骶2以上的骶骨受侵者不宜行手術(shù)治療。（8）側(cè)方骨性骨盆受累，手術(shù)操作困難，周圍組織、肌肉、血管、神經(jīng)復(fù)雜，根治效果極差，手術(shù)并發(fā)癥多，多行放化療，側(cè)壁性復(fù)發(fā)的手術(shù)切除率低，預(yù)后最差，尤其當(dāng)髂血管和輸尿管受侵犯時(shí)［16］。（9）姑息性切除手術(shù)包括結(jié)腸造口術(shù)、姑息性減瘤術(shù)、腸腔內(nèi)支架植入等。當(dāng)局部復(fù)發(fā)直腸癌出現(xiàn)嚴(yán)重疼痛、出血、腸梗阻時(shí)，即使腫瘤無法根治性切除，也應(yīng)行各種姑息性手術(shù)改善患者生活質(zhì)量。結(jié)腸造口雖然不能延長患者的生存時(shí)間，但可以明顯緩解患者的癥狀，提高生活質(zhì)量，腸腔內(nèi)支架植入可以在較短時(shí)間內(nèi)解除患者的梗阻，但無法緩解其他癥狀［17］。（10）單純性減瘤手術(shù)?；颊邚?fù)發(fā)腫瘤累及骨盆、髂血管、膀胱三角等，由于各種原因不能行根治性切除，患者同時(shí)又無嚴(yán)重疼痛、出血、腸梗阻，行單純性減瘤手術(shù)是不可取的，腫瘤不能完整切除，往往加速了腫瘤轉(zhuǎn)移、擴(kuò)散，行該類手術(shù)時(shí)尤其注意慎重考慮。

3　手術(shù)注意事項(xiàng)

3.1LRRC手術(shù)病例的選擇應(yīng)滿足以下基本要求在患者全身情況允許的情況下，患者腫瘤局限，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，手術(shù)前評(píng)估尚能達(dá)到根治腫瘤的目的，可為患者保留手術(shù)機(jī)會(huì)，以期長期緩解及無瘤生存。

3.2術(shù)前評(píng)估術(shù)前評(píng)估包括：（1）輔助檢查。放射免疫檢測（radio-immunodetection，RAID）、正電子發(fā)射斷層掃描（positron emission tomography，PET）、胸腹部聯(lián)合CT、超聲內(nèi)鏡、腫瘤標(biāo)志物等多項(xiàng)檢查有助于判斷是否局部復(fù)發(fā)，是否同時(shí)存在廣泛浸潤或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。例如，CT可發(fā)現(xiàn)肝、肺、骨等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況，MRI對盆腔內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)顯影較CT更清晰，PET分辨瘢痕與腫瘤組織［18］優(yōu)勢較MRI、CT更顯著，對轉(zhuǎn)移病灶用CT或MRI檢查不能確診時(shí)行PET檢查，可以明確診斷，其準(zhǔn)確率達(dá)95%［19］。此外，術(shù)前行放射性核素（18F-FDG）檢查，不僅可以更加準(zhǔn)確和詳細(xì)地了解盆腔和腹腔內(nèi)復(fù)發(fā)腫瘤的位置和侵犯范圍，還可以幫助排除微小的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶［20］。（2）前次術(shù)式是全直腸系膜切除，由于缺乏直腸與周圍脂肪組織保護(hù)，再次切除率低，根治難度加大。（3）復(fù)發(fā)時(shí)已有嚴(yán)重臨床癥狀，如胸腔積液、腹水、腸梗阻、呼吸困難、坐骨神經(jīng)痛、輸尿管積水、直腸陰道瘺、直腸膀胱瘺者，情況復(fù)雜，手術(shù)切除難度增加。（4）患者由于各種原因（盆腔器官形成內(nèi)瘺，相互融合固定；手術(shù)前后放療；盆腔內(nèi)廣泛的浸潤轉(zhuǎn)移等）出現(xiàn)冰凍骨盆則再次手術(shù)的可能性幾乎為零。（5）低分化腺癌和黏液腺癌惡性度較高，極易發(fā)生轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)，在實(shí)施手術(shù)治療前應(yīng)謹(jǐn)慎考慮［21］。

3.3LRRCLRRC深處盆腔解剖復(fù)雜，轉(zhuǎn)移方向多，手術(shù)空間狹小，加上第1次手術(shù)后解剖結(jié)構(gòu)的改變，瘢痕形成與復(fù)發(fā)腫瘤難以區(qū)分，使手術(shù)難度較第1次手術(shù)明顯加大，更易出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥如骶前出血、周圍臟器損傷、腫瘤轉(zhuǎn)移，手術(shù)中高度重視無瘤技術(shù)，整塊切除病變，注意重視淋巴結(jié)清掃。

3.4手術(shù)切除的難易程度分析、并發(fā)癥的預(yù)防及術(shù)中暴露技巧再次手術(shù)的關(guān)鍵在于處理好直腸復(fù)發(fā)腫瘤與周圍臟器、神經(jīng)、血管、骨骼等關(guān)系，盡量減少術(shù)中不必要的副損傷，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，減少術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥，為患者爭取最大獲益，往往需要結(jié)合前次手術(shù)方式、復(fù)發(fā)形式、腫瘤發(fā)育形態(tài)、腫瘤的病理分型、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移程度、疼痛程度、復(fù)發(fā)時(shí)間、是否存在腸梗阻等情況，這些均應(yīng)作為是否決定手術(shù)的參考因素［22］：直腸癌病期越晚及腫瘤分化越差，其首次術(shù)后局部復(fù)發(fā)時(shí)間相對越短，其惡性腫瘤的分子生物學(xué)侵蝕行為相對越強(qiáng)，繼而局部復(fù)發(fā)灶再次手術(shù)時(shí)腫瘤完整切除率相對降低［23］；對于Dixon術(shù)后局部復(fù)發(fā)灶易被早期發(fā)現(xiàn)，加之腫瘤的體積相對較小，浸潤范圍不大，從而提高了再切除概率；而Miles術(shù)后復(fù)發(fā)灶常位于盆腔側(cè)壁或前后壁同時(shí)出現(xiàn)［24］，故術(shù)后復(fù)發(fā)病灶較難在早期發(fā)現(xiàn)，當(dāng)發(fā)現(xiàn)時(shí)腫瘤體積已較大，并且與盆腔壁粘連、浸潤嚴(yán)重，傳統(tǒng)的手術(shù)難以根治，常用后盆腔臟器切除或全盆腔臟器聯(lián)合盆骨部分切除的手術(shù)方式等有關(guān)；對于上次手術(shù)已經(jīng)行側(cè)方淋巴結(jié)清掃的病例，清掃了直腸周圍淋巴、脂肪組織結(jié)締組織等，使保留的骨盆壁、血管、神經(jīng)裸化，由于缺少周圍脂肪、淋巴、結(jié)締組織等保護(hù)，一旦直腸癌復(fù)發(fā)更容易與這些部位形成侵犯、粘連不易切除，即使切除手術(shù)破壞性極大；對于未進(jìn)行側(cè)方淋巴結(jié)清掃的復(fù)發(fā)患者來說，直腸與骨盆、血管、神經(jīng)組織之間尚有脂肪/結(jié)締組織襯墊，這些脂肪減緩了腫瘤向周圍擴(kuò)散的時(shí)間及速度，為復(fù)發(fā)二次手術(shù)贏得了時(shí)間，也可使解剖間隙游離相對容易，殘存更多的疏松組織，減少手術(shù)副損傷。手術(shù)以TPE為主，為實(shí)現(xiàn)根治性切除提供了可能。手術(shù)的關(guān)鍵在于避免腫瘤殘留，減少術(shù)中出血；對于盆腔多處、廣泛復(fù)發(fā)的患者，往往局部浸潤嚴(yán)重，腫塊固定，手術(shù)間隙極小，手術(shù)難度大，根治率低，再次手術(shù)難以實(shí)現(xiàn)根治性切除；對于直腸癌術(shù)后患者，術(shù)后盆腔創(chuàng)面廣泛粘連，瘢痕形成，如復(fù)發(fā)腫瘤局部侵犯盆壁周圍組織，加上部分患者曾行術(shù)前放射性治療降期，術(shù)后繼續(xù)放療等，這些因素都使得局部復(fù)發(fā)直腸癌較原發(fā)直腸癌形成冰凍骨盆樣改變，如行手術(shù)破壞性大，根治率低，使復(fù)發(fā)手術(shù)切除困難。對于行腹-骶直腸切除術(shù)應(yīng)避免骶神經(jīng)的損傷，切除范圍超過骶2水平則骨盆結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性難以維持，甚至有傷及脊神經(jīng)及馬尾的情況，不宜手術(shù)治療，在骶2以下切除的患者造成骨盆不穩(wěn)定和傷及脊神經(jīng)及馬尾的風(fēng)險(xiǎn)相對明顯減少，能獲得較好的生活質(zhì)量。術(shù)中應(yīng)注意保護(hù)髂血管、骶神經(jīng)。骶2以上的骶骨切除術(shù)患者病死率高，破壞了骨盆的穩(wěn)定性，甚至損傷了周圍神經(jīng)，術(shù)后生活質(zhì)量差；骶2以下骶骨切除術(shù)，對患者術(shù)后影響相對較小，根治率也較高，從長期生存來看患者或可從中獲益。對于辨認(rèn)局部瘢痕與腫瘤是任何手術(shù)的一大難題，常規(guī)做法往往是一并切除，以最大限度地減少腫瘤殘留，保證R0切除，必要時(shí)可送術(shù)中冰凍病理檢查。由于放療、腫瘤浸潤和瘢痕纖維化等原因，LRRC常與周圍組織器官緊密粘連或直接浸潤，盆腔正常解剖間隙消失，手術(shù)分離應(yīng)從遠(yuǎn)離腫瘤與粘連組織的正常間隙開始，逐步顯露血管，直視下銳性解剖分離，先易后難，尤其在分離骶前間隙時(shí)，切勿強(qiáng)行鈍性分離，以免撕裂骶前靜脈叢發(fā)生致命性大出血［22］。目前推薦，如果有可能，應(yīng)該在無腫瘤的地方開始分離找到合適的解剖切除平面，必須盡早分離血管并對關(guān)鍵結(jié)構(gòu)如閉孔神經(jīng)等確認(rèn)［25］。術(shù)中熟悉盆腔自主神經(jīng)的解剖，準(zhǔn)確辨認(rèn)，勿靠近盆壁操作，注意保護(hù)自主神經(jīng)功能可有效降低患者術(shù)后泌尿生殖功能障礙發(fā)生率，提高術(shù)后生活質(zhì)量；對于輸尿管位置改變，術(shù)中極易損傷，術(shù)前常規(guī)經(jīng)膀胱鏡行輸尿管插管引導(dǎo)手術(shù)，術(shù)中留意輸尿管的蠕動(dòng)，仔細(xì)解剖分離，鉗夾組織前務(wù)必看清組織內(nèi)是否包繞輸尿管，同時(shí)分離輸尿管時(shí)注意保留其周的營養(yǎng)血管，保證輸尿管血供，以期減少輸尿管損傷。

4　小結(jié)與展望

患者對生存質(zhì)量要求的提高，而不再次手術(shù)生存時(shí)間短又是亟待解決的問題，因此局部復(fù)發(fā)直腸癌需再次手術(shù)。LRRC患者爭取再次手術(shù)并提高手術(shù)成功切除率是每位胃腸外科醫(yī)生現(xiàn)在面對且以后仍將長期面對的難題。術(shù)后LRRC患者，再次行根治性手術(shù)是遠(yuǎn)期存活的關(guān)鍵，但手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，手術(shù)難度高，往往需要合并盆腔其他器官臟器切除，甚至有很多復(fù)發(fā)腫瘤患者由于未定期隨訪，就診不及時(shí)，出現(xiàn)肝肺骨轉(zhuǎn)移、胸腔積液、腹水、肝腎功能障礙等嚴(yán)重并發(fā)癥，手術(shù)無法根治或無法承受手術(shù)打擊。TPE、聯(lián)合盆腔臟器切除術(shù)及行姑息性手術(shù)嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量。術(shù)后LRRC由于前次手術(shù)的分期、腫瘤的病例分型、手術(shù)方式的不同，再次復(fù)發(fā)的部位差異、發(fā)現(xiàn)時(shí)間早晚、全身情況的差異、瘢痕形成情況的不同及復(fù)發(fā)腫瘤的活動(dòng)度差異等，使臨床不可能制訂標(biāo)準(zhǔn)化的治療方案，結(jié)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)水平及患者個(gè)體化情況制訂以手術(shù)為主的綜合治療措施仍然是臨床治療的主流。在臨床治療過程中，多個(gè)學(xué)科綜合的術(shù)前評(píng)估、風(fēng)險(xiǎn)預(yù)計(jì)，可為患者提供最優(yōu)的方案，選擇適宜的手術(shù)。以手術(shù)為基礎(chǔ)，綜合運(yùn)用放療、化療、熱療、生物治療等治療方式，可提高患者生活質(zhì)量，延長生存時(shí)間。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2016.02.022

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2015-10-20）