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(解放軍第252醫(yī)院，河北 保定 071000)

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肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征橈骨小頭不同術(shù)式的療效觀察

范紅旗，劉建鵬，劉海金，桑敏

(解放軍第252醫(yī)院，河北 保定 071000)

[摘要]目的評估在肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征手術(shù)治療中對橈骨小頭不同處理方式的療效。方法在28例肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征手術(shù)患者中，術(shù)中修復(fù)尺骨冠突骨折后，根據(jù)橈骨小頭骨折粉碎程度，15例采用微型鋼板螺釘系統(tǒng)固定粉碎的橈骨小頭骨折，10例采用橈骨小頭假體置換，3例采用橈骨小頭切除加肘內(nèi)側(cè)副韌帶增強(qiáng)重建，術(shù)后外固定架外固定，觀察其治療效果。結(jié)果采用Mayo肘關(guān)節(jié)功能評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行功能評分，本組優(yōu)14例，良9例，可3例，差2例，優(yōu)良率82%。結(jié)論橈骨小頭對肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和靈活性較為重要，根據(jù)骨折損傷類型采取與之相應(yīng)的處理方式才能得到較好的效果。

[關(guān)鍵詞]肘關(guān)節(jié)后脫位；橈骨小頭骨折；微型鋼板螺釘系統(tǒng)；橈骨小頭假體

肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”是指肘關(guān)節(jié)后脫位合并尺骨冠突骨折和橈骨小頭骨折一種肘關(guān)節(jié)的嚴(yán)重?fù)p傷，因非手術(shù)治療臨床療效不確且一般采用手術(shù)治療，其中橈骨小頭骨折的手術(shù)處理又是重要步驟之一。有研究認(rèn)為橈骨小頭重要性主要體現(xiàn)在以下兩方面:其完整存在能在肘關(guān)節(jié)外側(cè)柱起支撐作用并維持肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定，其自由運(yùn)動為肘關(guān)節(jié)運(yùn)動提供靈活程度[1]。圍繞重建肘關(guān)節(jié)靈活性和穩(wěn)定性是處理橈骨小頭手術(shù)主要目的。2008年5月—2014年2月我院共手術(shù)治療28例肘關(guān)節(jié)"恐怖三聯(lián)征"病例，根據(jù)橈骨小頭的損傷情況分別采用微型鋼板螺釘微型系統(tǒng)固定、橈骨小頭假體置換及橈骨小頭切除加肘內(nèi)側(cè)副韌帶增強(qiáng)重建術(shù)式處理橈骨小頭，術(shù)后隨訪6～18個(gè)月，肘關(guān)節(jié)活動靈活、穩(wěn)定性良好，功能恢復(fù)比較滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1臨床資料

1.1一般資料本研究28例中男18例，女10例；年齡17～65歲，平均40.2歲；受傷方式：直接暴力19例,間接暴力9例；所有病例均為閉和損傷。橈骨小頭骨折完全按照Mason法分型[2](Ⅰ型為橈骨小頭無移位骨折，Ⅱ型為橈骨小頭部分骨折伴有移位，Ⅲ型為橈骨小頭完全粉碎骨折，Ⅳ型為Ⅲ型骨折伴肘關(guān)節(jié)后脫位)均為Ⅳ型。

1.2方法首先臨時(shí)復(fù)位脫位的肘關(guān)節(jié)，石膏外固定，消腫、止痛等，術(shù)前拍攝肘關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片及行CT三維重建，必要時(shí)行肘關(guān)節(jié)核磁檢查，確定骨折及軟組織損傷程度，傷后7～14 d手術(shù)治療。因病例中所有橈骨小頭骨折均為Ⅳ型，根據(jù)橈骨小頭骨折粉碎程度、橈骨小頭關(guān)節(jié)面損傷情況、是否有橈骨頸骨折及環(huán)狀韌帶損傷采取相應(yīng)的手術(shù)方式。

1.2.1A組橈骨小頭骨折骨塊小于等于3塊，拼湊后關(guān)節(jié)面、橈骨頸基本完整，內(nèi)固定后比較牢固的病例首先選擇內(nèi)固定。采用肘關(guān)節(jié)外側(cè)入路，在肱橈肌與肱三頭肌之間延肌肉間隙分離，延長切口，切口遠(yuǎn)端在肘肌與指伸肌之間分離，首先修復(fù)尺骨冠狀突骨折，再次修復(fù)撕裂的肘關(guān)節(jié)前側(cè)關(guān)節(jié)囊，然后固定橈骨小頭骨折。使用微型鋼板(Mini-plat)螺釘系統(tǒng)固定，將內(nèi)固定物至于橈骨小頭安全區(qū)(中立位時(shí)橈骨小頭為中心旋前65°、旋后45°的110°范圍)，以免影響橈骨小頭活動。最后修復(fù)肘關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶、伸肌總腱起點(diǎn)，常規(guī)關(guān)閉切口。

1.2.2B組橈骨小頭骨折粉碎骨塊大于3塊，橈骨頸無骨折，關(guān)節(jié)面損傷較重，復(fù)位拼湊后關(guān)節(jié)面及橈骨小頭均不完整、難以牢固內(nèi)固定者行橈骨小頭假體置換。在橈骨粗隆近端約5～10 mm 處切除橈骨頸，取出橈骨小頭，選擇與之匹配的橈骨小頭假體(LNK公司生產(chǎn))進(jìn)行置換，修復(fù)環(huán)狀韌帶，然后再修復(fù)肘關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶、伸肌總腱起點(diǎn)，放置引流，關(guān)閉切口。

1.2.3C組橈骨小頭骨折粉碎骨塊大于3塊，骨折線超過橈骨頸到達(dá)粗隆遠(yuǎn)端，關(guān)節(jié)面損傷較重，復(fù)位拼湊后關(guān)節(jié)面及橈骨小頭均不完整，即難以牢固內(nèi)固定又不允許橈骨小頭假體置換的病例，年齡均小于25歲，行橈骨小頭切除加肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶重建處理。術(shù)中切除橈骨小頭、修復(fù)好肘外側(cè)結(jié)構(gòu)后，然后在肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)做切口，剝開深筋膜，游離保護(hù)尺神經(jīng)，分離可見到深層撕裂的肘內(nèi)側(cè)副韌帶。首先縫合內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊，然后修補(bǔ)內(nèi)側(cè)副韌帶，包括前、后束和橫束。若不能直接牢固修復(fù)者取于大腿外側(cè)髂脛束，修補(bǔ)加強(qiáng)內(nèi)側(cè)副韌帶，以彌補(bǔ)橈骨小頭切除后對抗外翻應(yīng)力的不足。

1.2.4術(shù)后指導(dǎo)術(shù)后用鉸鏈?zhǔn)酵夤潭芄潭?～6周，為預(yù)防肘關(guān)節(jié)周圍骨化性肌炎，術(shù)后2月內(nèi)口服吲哚美辛。術(shù)后第1天均行肘腕關(guān)節(jié)及握拳等功能鍛煉，以促進(jìn)肌力恢復(fù)和消除肢體腫脹。

1.3隨訪與功能評定患者均接受門診康復(fù)指導(dǎo)。術(shù)后前4周，每周復(fù)查2次，5～8周每周復(fù)查一次，9～16周每2周復(fù)查1次，17周～1.5年內(nèi)每4周復(fù)診1次。隨訪內(nèi)容為：①拍攝患肢肘關(guān)節(jié)正側(cè)位X片；②測量肘關(guān)節(jié)屈伸角度及前臂旋轉(zhuǎn)幅度；③按Mayo標(biāo)準(zhǔn)評分[3]，疼痛(45分)，屈伸度(20分)，關(guān)節(jié)穩(wěn)定性(10分)，日?；顒庸δ?25分)。評分標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)≥90分，良75～89分，可60～74分，差<60分。

2結(jié)果

本組28例均獲得隨訪。隨訪時(shí)間6～18個(gè)月，平均12．3個(gè)月，所有切口均一期愈合，術(shù)后肘關(guān)節(jié)活動范圍平均100°，屈曲平均55°，伸直平均170°。肌力檢測： 2例前臂旋前肌力減弱為Ⅳ級，2例屈肘肌力減弱為Ⅳ級，其余均為Ⅴ級。按Mayo肘關(guān)節(jié)評分標(biāo)準(zhǔn)，本組優(yōu)14例，良9例，可3例，差2例，優(yōu)良率82%。其中差的1例是由于患者合并顱腦損傷，考慮功能鍛煉不積極所致，另外1例考慮患者年齡較大(66歲)，術(shù)前已有嚴(yán)重肘關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，術(shù)后不能完全恢復(fù)肘關(guān)節(jié)正常。

3討論

肘關(guān)節(jié)運(yùn)動軌跡和解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，橈骨小頭又是肘關(guān)節(jié)重要組成，在手術(shù)治療肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征中如不能很好地處理橈骨小頭骨折極有可能因產(chǎn)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎而影響肘關(guān)節(jié)功能，甚至喪失功能。肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征中的橈骨小頭骨折是一種嚴(yán)重骨折類型。

對于粉碎的橈骨小頭骨折，應(yīng)盡量爭取行解剖復(fù)位牢固內(nèi)固定，恢復(fù)肘關(guān)節(jié)外側(cè)柱的完整。在肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征中橈骨小頭骨折一般認(rèn)為是按一下過程發(fā)生：首先肘關(guān)節(jié)受到可致使肘關(guān)節(jié)脫位的暴力，造成外側(cè)韌帶復(fù)合體的最重要結(jié)構(gòu)外側(cè)副韌帶斷裂，當(dāng)暴力持續(xù)，肘關(guān)節(jié)完全脫位，再次內(nèi)側(cè)韌帶復(fù)合體斷裂，暴力再持續(xù)，就造成橈骨小頭骨折。Hein的四柱理論認(rèn)為，橈骨小頭參與肘關(guān)節(jié)的外側(cè)柱和前柱的構(gòu)成[4]。在外側(cè)柱對抗外翻應(yīng)力時(shí)，橈骨頭是重要于內(nèi)側(cè)副韌帶的重要結(jié)構(gòu)。作為肘關(guān)節(jié)前柱：橈骨頭輔助冠突作為前柱支撐，能阻止前臂向后移位。可見橈骨小頭在肘關(guān)節(jié)的骨性穩(wěn)定中起非常重要作用。尤其是在肘關(guān)節(jié)外翻時(shí)，如有完整的橈骨小頭存在，內(nèi)側(cè)副韌帶修復(fù)更容易[5]。

術(shù)中發(fā)現(xiàn)橈骨小頭內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面更為重要，橈骨小頭內(nèi)側(cè)光滑的關(guān)節(jié)面是主要在尺骨的橈切跡內(nèi)滑動的部分，因此橈骨小頭內(nèi)側(cè)發(fā)生形變，將會影響前臂旋轉(zhuǎn)功能。橈骨小頭骨折內(nèi)固定主要是恢復(fù)橈骨小頭解剖形態(tài)及關(guān)節(jié)面的完整。術(shù)中可使用微型鋼板螺釘系統(tǒng)固定骨折，關(guān)節(jié)面下固定，塌陷壓縮骨折必要時(shí)松質(zhì)骨植骨，鋼板放置在橈骨頭上不參與關(guān)節(jié)構(gòu)成的區(qū)域(即安全區(qū))。微型鋼板固定后骨折得到可靠支撐固定，并允許關(guān)節(jié)早期活動，也能有效地避免肘外翻、提攜角丟失。若單純行橈骨小頭切除，使肘關(guān)節(jié)的正常生物力學(xué)機(jī)制發(fā)生了明顯改變。不僅肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性部分丟失，遠(yuǎn)期因橈骨長度變短、上尺橈關(guān)系消失、橈骨對肱骨的支撐作用減弱，并出現(xiàn)尺骨彎曲、下尺橈關(guān)節(jié)半脫位，導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)疼痛，腕關(guān)節(jié)無力、遲發(fā)性尺神經(jīng)炎等并發(fā)癥的發(fā)生[6],所以在治療該處骨折時(shí)，應(yīng)當(dāng)優(yōu)先考慮保留橈骨小頭的方式[7-8]。

橈骨小頭置換并不適用于常規(guī)骨折的處理，本組病例僅限于橈骨小頭骨折粉碎骨塊大于3塊，橈骨頸無骨折，關(guān)節(jié)面損傷較重，復(fù)位拼湊后關(guān)節(jié)面及橈骨小頭均不完整、難以牢固內(nèi)固定者行橈骨小頭假體置換。在不能內(nèi)固定時(shí)，橈骨小頭置換也是保留橈骨長度的一種方法，能避免出現(xiàn)因橈骨頭單純切除后而造成的并發(fā)癥的發(fā)生。一般認(rèn)為橈骨小頭置換可以重建肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定，維持橈骨的生理長度，避免橈骨小頭切除引起的并發(fā)癥，而且患者早期便可行功能鍛煉，從而達(dá)到良好的臨床療效[9]。橈骨小頭假體植入時(shí)假體的方向應(yīng)稍向尺側(cè)成角，恢復(fù)旋后弓；其次是假體安裝的深度，不宜過深不宜過淺，否則可能出現(xiàn)"橈骨小頭缺失"或出現(xiàn)假體和肱骨小頭發(fā)生撞擊。但是假體置換存在假體松動、下沉，假體周圍骨質(zhì)吸收的普遍問題，需要再次翻修[10]。近期對于人工橈骨小頭置換尚缺乏大樣本病例調(diào)查及遠(yuǎn)期效果評價(jià)，對置換術(shù)后的遠(yuǎn)期療效及后遺癥尚未見系統(tǒng)未系統(tǒng)研究。但對于穩(wěn)定性較好，無伴發(fā)骨折和韌帶損傷的橈骨小頭粉碎骨折，應(yīng)盡可能保留橈骨小頭，因?yàn)闊o論何種假體都無法達(dá)到原關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性[11]。

由于人工假體置換后應(yīng)要求具有15～30年的使用壽命，目前人工橈骨小頭并不能滿足這一要求。特別是嚴(yán)重粉碎骨折、骨折線超過橈骨頸到達(dá)粗隆遠(yuǎn)端的年輕患者既不能內(nèi)固定又不能關(guān)節(jié)置換的病例可行橈骨小頭切除加肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶重建。內(nèi)側(cè)韌帶是內(nèi)側(cè)柱重要的組成部分，對抗肘外翻有最重要作用。對于無法保留橈骨小頭而切除者，肘關(guān)節(jié)承受外翻應(yīng)力的能力亦下降30%[12]，因此此時(shí)加強(qiáng)內(nèi)側(cè)副韌帶的修復(fù)就顯得尤為重要了。本組3例均為青年患者，平均年齡均小于25歲，橈骨小頭切除后均行內(nèi)側(cè)副韌帶的修復(fù)并取大腿外側(cè)髂脛束，修補(bǔ)加強(qiáng)。內(nèi)側(cè)韌帶復(fù)合體的重建術(shù)后可降低肘關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定性，減少橈骨小頭單純切除所帶來的不良后果。3例患者術(shù)后1.5年內(nèi)隨訪無肘關(guān)節(jié)外翻及不穩(wěn)情況出現(xiàn)，但遠(yuǎn)期隨訪資料缺失。

綜上所述，手術(shù)治療肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征主要是恢復(fù)肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和靈活性，無論是靜態(tài)的還是動態(tài)的。橈骨小頭作為關(guān)節(jié)重要的組成，其修復(fù)和重建功能意義重大，也是手術(shù)的主要目的之一。在肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征病例中，橈骨小頭骨折首先應(yīng)爭取行復(fù)位牢固內(nèi)固定，在不能內(nèi)固定時(shí)，橈骨小頭置換也是恢復(fù)肘關(guān)節(jié)外側(cè)柱完整性的一種方法，若兩者均不能實(shí)施，在橈骨小頭切除后一定要加強(qiáng)修復(fù)肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶，盡量較少并發(fā)癥。因肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征發(fā)病率相對較少，本組病例不多，恐怖三聯(lián)征損傷修復(fù)后遠(yuǎn)期效果需進(jìn)一步深入研究。

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[收稿日期]2015-11-06

[中圖分類號]R683.41

[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]B

[文章編號]1008-8849(2016)13-1437-03

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.13.024