鄧雪寧慶陽市中醫(yī)醫(yī)院，甘肅慶陽745000

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責(zé)任制護(hù)理在骨折并發(fā)脾破裂患者護(hù)理中的應(yīng)用

鄧雪寧
慶陽市中醫(yī)醫(yī)院，甘肅慶陽745000

［摘要］目的：探討骨傷科骨折并發(fā)脾破裂的責(zé)任制護(hù)理措施。方法：回顧分析2009年3月至2015年6月收住的46例骨折并發(fā)脾破裂患者的責(zé)任制護(hù)理臨床資料，其中真性脾破裂44例，中央型脾破裂1例，被膜下脾破裂1例。結(jié)果：經(jīng)實(shí)施責(zé)任制護(hù)理，46例患者均能在第一時(shí)間做出準(zhǔn)確診斷及治療，42例轉(zhuǎn)普外科，及時(shí)手術(shù)，治愈出院，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生；2例（中央型脾破裂及被膜下脾破裂各1例）行保守治療，治愈出院；2例因確診時(shí)間較晚,休克導(dǎo)致多器官功能衰竭，搶救無效死亡。結(jié)論：對骨折并發(fā)脾破裂患者應(yīng)用責(zé)任制護(hù)理，有利于早期診斷、精心護(hù)理、緊急救治，有利于減少漏診誤診及并發(fā)癥，提高救治成功率。

［關(guān)鍵詞］責(zé)任制護(hù)理；骨折；并發(fā)癥；脾破裂

Application of Primary Nursing to Bone Fracture Patients Complicated with Splenic Rupture

DENG Xuening
Qingyang Municipality TCM Hospital,Qingyang 745000,China

Abstract Objective:To explore the measures of primary nursing for the patients suffering from bone fracture complicated with splenic rupture.Methods:Clinical data of 46 patients admitted to hospital from March,2009 to June,2015 in orthopedic department were retrospectively analyzed,there were 44 patients with true splenic rupture,one case with cental splenic rupture and one case with subcapsular splenic repture.Results:After primary nursing was implemented,all 46 patients accepted accurate diagnosis and treatment timely,42 patients transferred to surgery department,received the surgery,cured and discharged,and no severe complications happened;two cases (one case with cental splenic rupture and one case with subcapsular splenic repture) were observed and they accepted conservative treatment,cured and discharged;two patients were suffering from shock and multiple organ failure since they came to hospital too late,all rescue measures failed and the patients died.Conclusion:Primary nursing applied to the patients suffering from bone fracture complicated with splenic repture is helpful to early diagnosis,careful nursing,emergency aid and treatment,reduce missed diagnosis and misdiagnosis,the complications,improve success rate and save the patients.

Keywords primary nursing;bone fracture;the complications;splenic repture

骨折并發(fā)脾破裂在臨床上較為常見，也是骨傷科常見的急危重癥，其特點(diǎn)是：首診多在骨傷科，多為復(fù)合傷，疼痛多以骨折部為主，部分患者主訴無腹痛，常易漏診，多有休克癥狀，病情變化迅速，嚴(yán)重者可出現(xiàn)心跳、呼吸驟停而死亡。嚴(yán)密觀察、精心護(hù)理等責(zé)任制護(hù)理措施直接關(guān)系到患者的生命安全及預(yù)后。近年來，筆者將責(zé)任制護(hù)理應(yīng)用于46例骨折合并脾破裂患者，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下：?

1　資料與方法

1.1臨床資料以2009年3月至2015年6月就診的46例骨折并發(fā)脾破裂患者為觀察對象，其中男29例，女17例；年齡6～71歲，平均46.14歲；受傷原因：墜落傷31例，車禍傷12例，胸腹部擊打傷3例；雙側(cè)多發(fā)肋骨骨折并發(fā)脾破裂18例，左側(cè)多發(fā)肋骨骨折并發(fā)脾破裂12例，左側(cè)單發(fā)肋骨骨折并發(fā)脾破裂2例，左側(cè)鎖骨骨折及左側(cè)單發(fā)肋骨骨折并發(fā)脾破裂1例，骨盆骨折并發(fā)脾破裂4例，胸腰椎骨折并發(fā)脾破裂6例，下肢等骨折并發(fā)脾破裂3例；單純性脾損傷40例，復(fù)合性肝、脾損傷6例；急發(fā)性脾破裂(距受傷時(shí)間1～48小時(shí))37例，遲發(fā)性脾破裂(距受傷時(shí)間2～28天)9例；本組患者首診均在骨傷科門、急診，入院時(shí)44例神志清楚，有28例患者主訴有腹痛，體查時(shí)31例患者上腹部有壓痛；入院時(shí)有18例患者上腹部B超及CT未發(fā)現(xiàn)脾破裂、腹腔穿刺未穿出不凝血，但在2～4小時(shí)內(nèi)有17例腹腔穿刺穿出不凝血，再次行上腹部B超及CT提示脾破裂；所有病例最終均經(jīng)B超、CT、腹腔穿刺或手術(shù)確診。

1.2護(hù)理方法46例患者均給予責(zé)任制護(hù)理。

1.2.1制定責(zé)任制護(hù)理方案由護(hù)理人員制定骨折并發(fā)脾破裂規(guī)范化、程序化的精準(zhǔn)護(hù)理方案并實(shí)施，由專人對患者施行有計(jì)劃、有組織的整體護(hù)理，成立了責(zé)任制護(hù)理小組和責(zé)任制護(hù)理搶救小組，護(hù)士長或主管護(hù)師以上職稱護(hù)士擔(dān)任小組長，責(zé)任到組、責(zé)任到人，為患者提供全程、優(yōu)質(zhì)、連續(xù)、系統(tǒng)的護(hù)理服務(wù)。

1.2.2早期病情評估1)詳詢病史：包括受傷的時(shí)間、地點(diǎn)、致傷源、致傷條件、傷情、受傷至就診之間的病情變化及就診前的急救措施等。此外，還可詢問患者的著力方式、部位，有無頭痛、嘔吐及一過性昏迷，有無腹痛。2)體格檢查：要隨時(shí)查看患者的面色、神志，仔細(xì)檢查瞳孔大小、形態(tài)、光反應(yīng)以及對聲音、疼痛的反應(yīng)，判斷骨折是否合并顱腦損傷，判斷骨折是否合并頸部及胸腹部損傷。3)觀察病情：動(dòng)態(tài)觀察患者生命體征，觀察腹部是否有壓痛及反跳痛，是否有腹肌緊張及移動(dòng)性濁音。4)重點(diǎn)判斷失血程度及發(fā)生休克的可能性：隨時(shí)查看患者的面色、神志，觀察皮膚溫、濕度，觸摸頸動(dòng)脈或橈動(dòng)脈搏動(dòng)，檢查腹部有無壓痛及反跳痛，有無移動(dòng)性濁音，及時(shí)對循環(huán)系統(tǒng)狀況進(jìn)行評估，同時(shí)結(jié)合腹部B超、腹穿等對傷情進(jìn)行嚴(yán)密的動(dòng)態(tài)觀察。5)注意觀察患者神志的改變與損傷的因果關(guān)系。如骨折合并顱腦損傷，出現(xiàn)煩躁、興奮等神志改變，就要注意檢查血壓。6)早期、準(zhǔn)確的護(hù)理診斷：對每一位患者必須進(jìn)行嚴(yán)密的觀察、詳細(xì)的檢查、系統(tǒng)的分析，迅速對病情進(jìn)行全面評估，做出初步護(hù)理診斷，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。7)迅速制定護(hù)理措施、啟動(dòng)護(hù)理預(yù)案：根據(jù)初步護(hù)理診斷，迅速啟動(dòng)脾破裂責(zé)任制整體護(hù)理方案；同時(shí)，對其進(jìn)行心理評估以判斷是否需要給予特殊的心理護(hù)理；還應(yīng)評估患者的營養(yǎng)狀況以制訂相應(yīng)的護(hù)理措施。8)醫(yī)護(hù)合作，迅速救治：醫(yī)護(hù)要密切配合，采取最佳護(hù)理方案和急救、治療措施。

1.2.3急救護(hù)理1)保持呼吸道通暢，及時(shí)充分給氧；2)快速建立2～3個(gè)靜脈通道，迅速補(bǔ)充血容量，必要時(shí)測定中心靜脈壓，積極搶救休克；3)緊急準(zhǔn)備搶救及治療用物，配合醫(yī)生行胸腔閉式引流，固定骨折，傷口包扎，控制出血；4)心電監(jiān)護(hù)儀持續(xù)監(jiān)測心電圖、呼吸、血壓、心率、血氧飽和度，記錄每小時(shí)尿量，隨時(shí)準(zhǔn)備心肺復(fù)蘇；5)病情稍穩(wěn)定后，及時(shí)完成B超、CT等檢查，盡量減少不必要的搬動(dòng)；6)急查血尿常規(guī)、腎功、電解質(zhì)、凝血四項(xiàng)、血?dú)夥治龅龋?)積極預(yù)防心、肺、腦、腎等臟器障礙，維持酸堿及水、電解質(zhì)平衡；8)及時(shí)請普外科、手術(shù)室等相關(guān)科室現(xiàn)場會診、搶救，待病情稍平穩(wěn)后直接轉(zhuǎn)手術(shù)室急診手術(shù)。

1.2.4術(shù)前護(hù)理根據(jù)傷情做好必要的術(shù)前準(zhǔn)備，包括備皮、麻醉藥品皮試、抽血送驗(yàn)血型配血備用、禁飲、置胃管及備好有關(guān)需帶入手術(shù)室的物品等。在轉(zhuǎn)送手術(shù)室途中要防止休克加重以及其他意外情況的發(fā)生，同時(shí)要有針對性地做好手術(shù)患者的心理護(hù)理。

1.2.5骨折護(hù)理對肋骨骨折者要及時(shí)行肋骨外固定，注意呼吸變化，保持呼吸道通暢，及時(shí)給予吸氧；對四肢骨折者要及時(shí)行小夾板、石膏固定，或下肢牽引制動(dòng)，注意盡量減少翻身，保持患肢的相對固定；對并發(fā)其他損傷者注意觀察病情，及早發(fā)現(xiàn)，及時(shí)處理并報(bào)告醫(yī)生。

1.2.6心理護(hù)理向患者講解疾病的有關(guān)知識，介紹疾病的發(fā)生、發(fā)展和愈合過程，介紹本科的技術(shù)水平，舉例說明治療的必要性和安全性。多和患者交流，盡量了解清楚患者的擔(dān)憂和需求，鼓勵(lì)說出感受并給予理解，并勸說其配合醫(yī)護(hù)人員的護(hù)理及治療。

2　結(jié)果

46例患者均在第一時(shí)間給予準(zhǔn)確診斷及治療，38例休克基本糾正，對28例血?dú)庑丶痹\行胸腔閉式引流；42例平穩(wěn)轉(zhuǎn)普外科，及時(shí)手術(shù)，均治愈，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生；2例(中央型脾破裂及被膜下脾破裂各1例)在我科保守治療治愈出院，2例因來診時(shí)間較晚,休克導(dǎo)致多器官功能衰竭，搶救無效死亡。

3　體會

骨折并發(fā)脾破裂等腹腔臟器損傷臨床較為常見，極易發(fā)生失血性休克，其病情危重且進(jìn)展較快，死亡率較高。有報(bào)道指出從受傷到手術(shù)的時(shí)間縮短1小時(shí)，腹部傷的死亡率可降低2.7％，手術(shù)死亡率減少1.2％［1］。因此，加強(qiáng)腹部傷的早期病情評估，并進(jìn)行早期急救，對提高腹部傷的治愈率、降低死亡率有重要意義。

責(zé)任制護(hù)理早期護(hù)理干預(yù)，提高了骨折并發(fā)脾破裂救治的成功率。在診治過程中能否及時(shí)、準(zhǔn)確地進(jìn)行病情評估，早期診斷、護(hù)理干預(yù)，在骨折脾破裂患者的診治及護(hù)理中至關(guān)重要［2］。責(zé)任制護(hù)理責(zé)任到人，能及時(shí)判斷病情、果斷進(jìn)行急救護(hù)理，并在第一時(shí)間報(bào)告醫(yī)生，可為搶救成功贏得寶貴的時(shí)間。

骨折后由于以骨折為主癥，其他部位的損傷則可能被掩蓋而忽視，骨折并發(fā)脾破裂具有隱蔽性，臨床表現(xiàn)也具有“時(shí)相性”特點(diǎn)，而B超、CT只能反映某一時(shí)間內(nèi)傷情。這就需要連續(xù)觀察才能做出判斷，否則一旦病情變化往往會措手不及。因此，責(zé)任制在整個(gè)救治過程中應(yīng)連續(xù)、動(dòng)態(tài)地監(jiān)測血壓、脈搏、心率、尿量，并將監(jiān)測結(jié)果與患者全身狀況結(jié)合起來作綜合評估與分析，以利于做出準(zhǔn)確的早期護(hù)理診斷，及時(shí)進(jìn)行護(hù)理救治［3-4］。責(zé)任制護(hù)理可確保護(hù)理措施的嚴(yán)格執(zhí)行，減少漏診、誤診，減少糾紛，提高救治成功率。

隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，實(shí)施責(zé)任制護(hù)理已越來越受到重視［5］，責(zé)任制護(hù)理可針對不同的病例特點(diǎn)，選擇制訂個(gè)體化護(hù)理措施。如骨折并發(fā)脾破裂以失血性休克為主時(shí)，可迅速建立雙(或三)靜脈通路，積極搶救休克；密切觀察患者的神志、生命體征、皮膚的溫濕度及尿量，準(zhǔn)確記錄出入量，保暖；積極準(zhǔn)備搶救及治療用物，配合醫(yī)生行胸腔閉式引流，固定骨折，包扎傷口，控制出血；及時(shí)請普外科、手術(shù)室等相關(guān)科室現(xiàn)場會診、搶救，待病情稍平穩(wěn)后直接轉(zhuǎn)手術(shù)室急診手術(shù)；與此同時(shí)，同情關(guān)心患者家屬，主動(dòng)與其溝通，實(shí)施心理護(hù)理，及時(shí)提供救治信息，以求減輕家屬心理負(fù)擔(dān)，積極配合護(hù)理治療，以提高救治成功率。本科實(shí)行責(zé)任制護(hù)理，制訂了規(guī)范化的評估標(biāo)準(zhǔn)和程序化的評估手段，針對不同程度的病情進(jìn)行有目的的早期護(hù)理干預(yù)，以及早發(fā)現(xiàn)傷情重點(diǎn)，采取緊急措施搶救生命。

綜上所述，責(zé)任制護(hù)理強(qiáng)烈的護(hù)理責(zé)任心、規(guī)范化的急救護(hù)理程序、快速準(zhǔn)確的急救措施是搶救成功的重要保證。

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作者簡介：鄧雪寧（1970—），女，主管護(hù)師。研究方向：外科疾病的臨床護(hù)理。

收稿日期：2015-10-27

［中圖分類號］R657.6

［文獻(xiàn)標(biāo)識碼］B

［文章編號］1004-6852(2016)02-0134-03