丁　強(qiáng)，王云方無錫市中醫(yī)醫(yī)院，無錫江蘇214071

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壯健教授運(yùn)用小柴胡湯治療肺系疾病驗(yàn)案舉隅

丁強(qiáng)，王云方△
無錫市中醫(yī)醫(yī)院，無錫江蘇214071

［摘要］壯健教授運(yùn)用小柴胡湯加減治療急性上呼吸道感染、感染后咳嗽、支氣管哮喘、咳嗽變異性哮喘、胸膜炎等肺系疾病，不拘泥于古方特定證候，臨床療效顯著。

［關(guān)鍵詞］肺系疾?。恍〔窈鷾?；驗(yàn)案；壯健

Professor Zhuang Jian′s Effective Cases of Applying Xiao ChaiHu Tang to Pulmonary Diseases

DING Qiang,WANG Yunfang△
Wuxi Municipality TCM Hospital,Wuxi 214071,China

AbstractProfessor Zhuang Jian applied modified Xiao ChaiHu Tang to pulmonary diseases such as acute upper respiratory tract infection,postinfectious cough,bronchial asthma,cough variant asthma,pleuritis and others without the limitation to specific syndromes of ancient prescriptions,and the therapy could obtain notable effects.

Keywords pulmonary disease;Xiao ChaiHu Tang;effective case;Zhuang Jian

張仲景《傷寒論》96條云：“傷寒五六日，中風(fēng)，往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之?！毙〔窈鷾R床應(yīng)用廣泛，主治表邪已解，病在少陽半表半里之位，以胸脅苦滿等癥為主要表現(xiàn)，其他以脈沉弦、食欲不振、口苦、舌苔白、嘔吐、往來寒熱、心下悸、頸項(xiàng)僵硬、耳聾等為次要表現(xiàn)。

少陽之部位，以橫膈膜為中心，在支氣管、肋膜、腹膜、肝膽、胃等附近。再者，沿肝膽經(jīng)之走行，又涉及從頸項(xiàng)部至?xí)幉恐膊?，小柴胡湯疾病譜廣。藥效學(xué)研究表明，本方有較好的解熱作用，能抑制發(fā)熱動物體溫的升高；體外可抑制多種細(xì)菌生長，有激素樣和非激素樣抗炎作用；有明顯抵抗柯薩奇病毒、乙肝病毒的作用；對肝臟、胰臟、肺臟和胃腸功能有調(diào)節(jié)和保護(hù)作用；對單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)、B細(xì)胞和T細(xì)胞功能以及誘導(dǎo)干擾素產(chǎn)生均有明顯作用；對腫瘤有明顯抑制及抗過氧化作用。另外，有抗過敏、抑制子宮內(nèi)膜異位、拮抗毒性等多種藥效學(xué)作用。

漢方醫(yī)學(xué)認(rèn)為，在治療熱性病如感冒、流感、斑疹傷寒、麻疹、瘧疾等發(fā)熱經(jīng)過數(shù)日之后，有往來寒熱，口苦，食欲不振，咳嗽，胸脅苦滿，舌白苔薄者，最宜本方，對用抗菌素治療而熱不退、診斷不明者，此方常奏奇效。矢數(shù)氏［1］即用小柴胡湯治愈2例不明原因的發(fā)熱。趙婧瑋等［2］認(rèn)為本方在胸部肺系疾病如支氣管炎、支氣管狹窄(喘息)、肺炎、肺氣腫、膿胸、肺結(jié)核、胸膜炎、肋膜炎、肋間神經(jīng)痛、支氣管擴(kuò)張、帶狀皰疹等，無論有熱無熱，皆以咳痰、胸痛、納差、胸脅苦滿為對象時療效頗佳。

壯健教授在肺系疾病的診治方面經(jīng)驗(yàn)頗豐，尤其善用小柴胡湯加減治療肺系相關(guān)病證，遵仲景“但見一證便是，不必悉具”之旨，靈活化裁，常獲良效。壯健教授是無錫市中醫(yī)醫(yī)院大內(nèi)科主任兼肺病科主任，江蘇省中醫(yī)藥學(xué)會肺系專業(yè)委員會副主任委員，從事中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科臨床、教學(xué)、科研工作30余載，筆者有幸隨壯師臨診，獲益匪淺，現(xiàn)擇其簡要，介紹如下，以饗同道。

1　急性上呼吸道感染

案王某，女，45歲，2013年8月5日初診。主訴：發(fā)熱5天。患者5天前因受涼后發(fā)熱，測體溫最高達(dá)39.5℃，鼻塞、流涕，伴咽痛、咽干，時有惡心、欲吐感，在家服用羅紅霉素緩釋片、VC銀翹片等治療后，發(fā)熱未見好轉(zhuǎn)?？淘\：往來寒熱，鼻塞、流涕，惡心、欲吐，納食一般，二便調(diào)，夜寐欠佳。舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦。查體：T：39.0℃，咽部充血，兩肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。辨證屬邪犯少陽，治以和解少陽。藥物組成：柴胡15 g，法半夏12 g，炒黃芩12 g，金銀花10 g，連翹6 g，白芷12 g，僵蠶12 g，炒牛蒡子12 g，甘草3 g。1劑/d，水煎300 mL，早晚分服。2013年8月12日二診：服藥后患者無寒熱往來，鼻塞，口干、咽干，納食一般，大便硬結(jié)，小便調(diào)。上方加南沙參15 g、麥冬15 g、干蘆根20 g。藥證相符，諸癥消失而愈。

按本案患者主要表現(xiàn)為寒熱往來、惡心欲吐，諸癥符合少陽病四大證，故投以小柴胡湯和解少陽。方中柴胡輕清開揚(yáng)，透邪外出、疏散風(fēng)熱；炒黃芩苦寒清少陽相火；金銀花、連翹清熱解毒、疏散風(fēng)熱；法半夏開結(jié)疾、豁濁氣以治痰熱互結(jié)；白芷疏風(fēng)通竅；僵蠶、牛蒡子解表利咽；甘草調(diào)和諸藥。因該癥初期邪正俱實(shí)，去辛溫益氣之人參、姜、棗，諸藥相合使在表氣分實(shí)熱和入里之氣分毒邪得以兩清。藥證相符，藥到病除。

2　感染后咳嗽

案杭某，女，33歲，2013年6月11日初診。主訴：咳嗽、咳痰1月余?；颊?月前因“感冒”后出現(xiàn)陣發(fā)性咳嗽，干咳為主，偶能咯吐少量白黏痰，咯痰不爽，咽癢，癢則咳，稍感呼吸不暢，不發(fā)熱，自服羅紅霉素緩釋片和念慈庵枇杷露治療，咳嗽未好轉(zhuǎn)?？淘\：咳嗽，干咳無痰，咽癢，癢則咳，稍感胸悶，口干，乏力，大便硬結(jié)，小便調(diào)，納食一般，夜寐佳。查體：T：36.5℃，兩肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，心率75次/min，律齊，雙下肢無浮腫。舌質(zhì)淡紅，苔薄黃，脈滑。攝胸片未見異常。治以益氣祛風(fēng)、理氣止咳。藥物組成：柴胡6g，炒黃芩10g，炙桑皮10 g，款冬花10 g，杏仁10 g，枇杷葉10 g，佛耳草10 g，法半夏10 g，黨參10 g，南沙參10 g，穿山龍10 g，甘草3 g，生姜3片。1劑/d，水煎300 mL，早晚分服。2013年6月18日二診：藥后患者咳嗽好轉(zhuǎn)，干咳無痰，無咽癢，無胸悶、氣喘，稍口干，納食一般，飲食不香，二便調(diào)，夜寐可。舌質(zhì)淡紅，苔薄黃，脈細(xì)滑。初診方加焦山楂、焦神曲各10 g。患者繼續(xù)服藥14劑后咳嗽漸除，囑其飲食清淡，勿食辛辣、刺激之品，經(jīng)觀察半月后諸癥未再發(fā)作。

按咳嗽是肺系疾病的主要證候之一，是內(nèi)外病邪犯肺，肺臟為祛邪外達(dá)所產(chǎn)生的一種病理反應(yīng)，也是肺系疾病常見癥狀。多由臟腑功能失調(diào)，肺氣不宣所致。《素問·咳論篇》曰：“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也?！庇衷疲骸熬每炔灰眩瑒t三焦受之，咳而腹?jié)M，不欲飲食?！倍忻敖?jīng)治后諸癥減輕，唯陣咳不已，咳牽胸脅，此為外邪已除，病位已離表，處于半表半里，正合小柴胡湯病機(jī)，以小柴胡湯加減自可收到滿意療效。方中柴胡入肝經(jīng)，以和解少陽，調(diào)暢氣機(jī)，且善于宣透，可疏邪透表；炒黃芩苦寒，清肺火及少陽之火，柴芩合用，可解半表半里之邪；款冬花、杏仁、枇杷葉止咳化痰，佛耳草可增宣肺止咳；炙桑皮清肺化痰，法半夏降逆化痰；黨參健脾益氣扶正以助祛邪；南沙參養(yǎng)陰潤肺化痰；穿山龍止咳，可治久咳而致痰瘀之證；生姜、甘草等和胃并調(diào)和諸藥。

3　支氣管哮喘

案魏某，女，45歲，2013年5月12日初診。主訴：發(fā)作性咳嗽、氣喘2年?；颊呓?年來反復(fù)發(fā)作性咳嗽、氣喘，曾診斷為“支氣管哮喘”，近1年來自服強(qiáng)的松片15 mg/d，癥狀尚可控制。近日患者訴“受涼”后氣喘再發(fā)，活動后加重，乏力，偶有咳嗽，咯吐少量白黏痰，咯痰不爽，口干，咽干，二便尚調(diào)，不欲飲食，夜寐不佳。自服強(qiáng)的松片不能緩解。查體：兩肺呼吸音粗，兩肺聞及哮鳴音，心率70次/min，律齊，舌質(zhì)淡，苔少，脈弦滑。辨證屬痰濁阻肺、氣機(jī)失暢，治以宣暢氣機(jī)、化痰定喘。藥物組成：柴胡6 g，前胡10 g，炒黃芩10 g，蘇子、梗各10 g，炙葶藶子10 g，炙款冬花10 g，穿山甲10 g，沉香(后下)3 g，佛耳草10 g，太子參10 g，麥冬10g，炙五味子3 g，炙枇杷葉10 g，法半夏10 g，陳皮5 g，生甘草3 g。1劑/d，水煎300 mL，早晚分服。2013年5月20日二診：藥后咳喘明顯減輕，仍口干、咽干，乏力好轉(zhuǎn)，納可，大便稍干結(jié)，小便調(diào)。舌質(zhì)紅，苔少，脈細(xì)滑。原方去法半夏，麥冬加至20 g，加南沙參15 g、天花粉10 g。繼原方調(diào)服14劑后，患者咳喘未再發(fā)，哮喘得到控制。

按本案患者表現(xiàn)為“咳嗽、咽干、不欲飲食”，提示其存在少陽病。肝與肺經(jīng)絡(luò)相連，左右升降相應(yīng)。肺主宣降，肝主疏泄，三焦司氣機(jī)水火的升降。肺的宣降要靠肝的疏泄和三焦的升降來完成。少陽樞機(jī)不利，氣機(jī)郁遏，上逆于肺而致哮喘頻作，治療上當(dāng)以宣暢氣機(jī)為主。小柴胡湯具有和解少陽、疏肝和胃、升清降濁的功效，藥證相合，故用小柴胡湯治療支氣管哮喘能收到良好療效。二診時患者仍口干、咽干，大便干結(jié)，舌質(zhì)紅，苔少，脈細(xì)滑，提示存在陽明熱盛傷陰之象，津液虧損，故麥冬加量，再合天花粉、南沙參等養(yǎng)陰生津，諸藥合用，自然藥到病除。

4　咳嗽變異性哮喘

案林某，女，45歲，2013年4月26日初診。主訴：咳嗽、咳痰1年余?；颊呓?年多以來咳嗽，痰不多，不喘，于2012年11月被無錫市某醫(yī)院診斷為“咳嗽變異性哮喘”，納可，二便調(diào)。有“高血壓病”及“全甲狀腺切除術(shù)”病史。查體：兩肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音，心率72次/min，律齊，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈弦滑?？侷gE：481.6 IU/mL。辨證屬風(fēng)痰伏肺，治以祛風(fēng)滌痰、降氣止咳。藥物組成：柴胡10g，炒黃芩10g，法半夏10g，麥冬20g，炙款冬花10 g，佛耳草10 g，炙百部10 g，淡干姜3 g，炙五味子5 g，炙枇杷葉10 g，焦山楂、焦神曲各10 g，生甘草3 g。1劑/d，水煎300 mL，早晚分服。2013年5月3日二診：藥后咳嗽時作，痰不多，咽輕癢，不喘，納可，二便調(diào)。查體：兩肺未聞及啰音，心率72次/min，律齊，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈弦滑。初診方去干姜，麥冬改為30 g。2013年5月10日三診：藥后咳嗽得減，痰不多，不喘，納可，二便調(diào)。舌質(zhì)淡，苔薄白，脈弦滑。處方：柴胡10 g，炒黃芩10 g，麥冬30 g，炙款冬10 g，佛耳草10 g，炙百部10 g，炙五味子5 g，炙枇杷葉10 g，焦山楂、焦神曲各10 g，生甘草3 g。繼續(xù)原方服藥7劑后，患者偶有咳嗽，同時囑其配合使用吸入性支氣管擴(kuò)張劑，咳嗽控制。

按本案患者西醫(yī)診斷為“咳嗽變異性哮喘(CVA)”，中醫(yī)藥治療本病亦處于探索階段。根據(jù)其臨床表現(xiàn)，可將其歸屬于“咳嗽”范疇，同時結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對本病的認(rèn)識，又常與“哮病”“喘病”互參。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為本病脾、肺、腎三臟虧虛，宿痰內(nèi)伏為內(nèi)因，外邪觸動伏痰，郁于肺經(jīng)，痰氣挾風(fēng)搏結(jié)于氣道，肺失宣降，是其基本病機(jī)，治以疏風(fēng)宣肺、化痰止咳。壯教授認(rèn)為，小柴胡湯證與CVA密切相關(guān)?！秱摗返?7條云：“血弱氣盡，腠理開，邪氣因入，與正氣相搏，結(jié)于脅下，正邪分爭，往來寒熱，休作有時……小柴胡湯主之”?！把鯕獗M”指出小柴胡湯證乃正氣不足，邪氣侵襲，邪正相搏的病機(jī)，正所謂“正氣存內(nèi)，邪不可干”。CVA因虛而致伏痰內(nèi)結(jié)，復(fù)受外邪而引動，正邪相搏于氣道，氣道攣急而發(fā)病，故與小柴胡湯加味扶正祛邪?！靶葑饔袝r”，體現(xiàn)了少陽樞機(jī)不利、陰陽交替失常、病多發(fā)作有時的特點(diǎn)。CVA多以夜間咳嗽為唯一癥狀，夜間乃陰陽相交接之時，邪氣侵襲，少陽樞機(jī)不利，陰陽出入障礙，則咳嗽發(fā)作有時。壯教授［3］以“休作有時”為據(jù)，臨床以小柴胡湯化裁自擬祛風(fēng)定喘湯治療咳嗽變異性哮喘45例達(dá)到滿意效果。小柴胡湯可扶正祛邪，斡旋樞機(jī)，交通陰陽。方中柴胡味辛性升，輕清疏達(dá)，開郁結(jié)，暢氣機(jī)，善解少陽，氣郁而推動臟腑之氣；黃芩味苦性寒，善降少陽逆氣，《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》云：“無論何臟腑，其氣郁而作熱者，皆能宣通之”；半夏味辛性散，味苦沉降與黃芩相合辛開苦降，可散其結(jié)滯之氣，使氣機(jī)升降恢復(fù)；“炙款冬、炙百部、炙枇杷葉、佛耳草”4藥合用止咳效強(qiáng)；再加五味子，收斂止咳；麥冬養(yǎng)陰潤肺；焦山楂、焦神曲健脾開胃，脾健則生痰無源；甘草調(diào)和諸藥。

5　胸膜炎

案吳某，男，33歲，2013年10月10日初診。主訴：左胸痛、咳嗽4天，發(fā)熱1天。患者4天前深呼吸或咳嗽時出現(xiàn)左側(cè)胸痛，稍感胸悶，靜息時不顯，夜間可平臥，但不能左右側(cè)臥，干咳無痰，無惡寒、發(fā)熱，無鼻塞、流涕，在我院門診就診，測體溫為38.0℃，查血常規(guī)示：WBC：5.01×109/L，N：57.10，RBC：4.89×1012/L，Hb：142.00 g/L，PLT：222× 109/L，快速CRP：12 mg/L。攝胸片：左側(cè)胸腔少量積液，胸膜增厚可能。行胸水B超探查示：1)左側(cè)胸腔積液(肋膈角可見深約25 mm的無回聲區(qū))；2)右側(cè)胸腔未見明顯積液。刻診：干咳無痰，深呼吸或咳嗽時感左側(cè)胸痛，不能左右側(cè)臥，稍胸悶，納食尚可，小便黃赤，大便干結(jié)。舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。病機(jī)為邪犯胸肺，壓迫肺臟致肺絡(luò)不暢，肺失宣肅，不通而痛，治以和解宣利、瀉肺逐飲。藥物組成：柴胡15 g，炒黃芩10 g，炙桑皮10 g，瓜蔞皮10g，法半夏10g，生石膏(先煎)30g，枳殼10g，澤瀉10 g，澤蘭10 g，豬苓10 g，茯苓10 g，郁金10g，延胡索10g，葶藶子10g，大棗5枚。1劑/d，水煎300 mL，早晚分服。2013年10月17日二診：藥后患者左胸痛、咳嗽好轉(zhuǎn)，體溫高峰下降，但大便仍硬結(jié)難解，測體溫最高37.5℃。前方加生大黃6 g。2013年10月24日三診：體溫恢復(fù)正常，左胸稍痛，輕咳無痰，口干，大便硬結(jié)。舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈細(xì)滑?？钟行盁醾?。初診方去生石膏，加麥冬10 g、天花粉15 g、知母15 g、干蘆根30 g?；颊叻戏?0劑后，諸癥悉平。復(fù)查胸片無異常，血常規(guī)亦恢復(fù)至正常。

按本案患者屬于中醫(yī)“懸飲”范疇，病位在肺、胸膜，病性屬實(shí)，病機(jī)為邪犯胸肺，樞機(jī)不利，肺失宣降，治以和解宣利。方中柴胡、炒黃芩清解少陽；炙桑皮、生石膏清肺化痰；瓜蔞皮、法半夏、枳殼寬胸化痰開結(jié)；澤瀉、澤蘭活血利水；郁金、延胡索通絡(luò)止痛；茯苓、豬苓、葶藶子瀉肺逐飲?；颊甙l(fā)熱，小便黃赤、大便干結(jié)，存在陽明腑實(shí)之象，加生大黃通腑瀉實(shí)，腑通則邪熱有勢可去，如此則少陽解，痰熱化，腑實(shí)下，病遂愈。

6　體會

小柴胡湯為仲景《傷寒論》中諸方之一，方中柴胡為君，是少陽主藥，入肝膽經(jīng)，輕清而升散，升陽達(dá)表，疏暢經(jīng)氣之郁滯。黃芩為臣藥，苦微寒，長于解肌熱，養(yǎng)陰并清泄少陽半里之熱。君臣相配，一散經(jīng)邪一清腑熱，使邪熱外透內(nèi)清，共解少陽之邪，上焦得通。半夏辛溫，健脾和胃降逆止嘔，散結(jié)消痞，津液得下，為佐藥。生姜助半夏和胃，兼制半夏之毒，同為佐藥。人參、大棗益氣健脾，助柴胡上升之力，扶正以助祛邪，并防邪內(nèi)陷，且大棗得生姜有調(diào)和營衛(wèi)之功，亦為佐藥。炙甘草甘溫補(bǔ)中助參、棗以扶正，兼調(diào)和諸藥。諸藥配伍，相輔相成，寒溫并用，升降協(xié)調(diào)，攻補(bǔ)兼施，有疏利三焦，調(diào)達(dá)上下，宣通內(nèi)外，和暢氣機(jī)之作用，乃“上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解?！?/p>

本方經(jīng)后世發(fā)揮，現(xiàn)用于治療熱入血室、瘧疾、黃疸、內(nèi)傷雜病等多種疾病而見少陽證者，然仲景立小柴胡湯，本意是用于治療“少陽傷寒病”。仲景以六經(jīng)辨證，而六經(jīng)之中的三陽經(jīng)病證多可在肺系疾病中體現(xiàn)，小柴胡湯更是為治療肺系疾病而設(shè)。高廣飛［4］運(yùn)用小柴胡湯類方治療上呼吸道感染后低熱不退、支氣管哮喘等疾病收效顯著?，F(xiàn)代研究證實(shí)在對肺臟功能的調(diào)節(jié)作用方面，小柴胡湯對局部免疫反應(yīng)引起的肺炎有調(diào)節(jié)作用。日本學(xué)者［5］在探討小柴胡湯對肺局部免疫反應(yīng)調(diào)節(jié)作用時發(fā)現(xiàn)，經(jīng)口給予小柴胡湯對BALB/C小鼠肺內(nèi)TNF-α和IL-1β濃度無影響，但可使IL-6濃度增加。對小柴胡湯的活性組分進(jìn)行研究結(jié)果顯示，該方中很多成分都與IL-6誘導(dǎo)活性有關(guān)。體外實(shí)驗(yàn)顯示，其主要成分之一甘草、黃芩的代謝產(chǎn)物甘草素對受抗CD3單克隆抗體刺激的肺單核細(xì)胞中IL-6的產(chǎn)生有細(xì)胞種類特異性和濃度依賴性促進(jìn)作用。研究還顯示，小柴胡湯對LPS誘導(dǎo)的肺損害的遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)有抑制作用。小柴胡湯中所含酚類化合物，尤其是黃芩黃素和medicarpin具有直接誘導(dǎo)人肺纖維細(xì)胞和免疫細(xì)胞凋亡的作用，因而對治療間質(zhì)性肺炎有效，其藥效作用廣泛，與現(xiàn)代臨床所治病癥有較多的吻合。

壯健教授認(rèn)為，使用小柴胡湯當(dāng)抓住少陽樞機(jī)不利、氣機(jī)失暢這一辨證要點(diǎn)?！氨孀C論治，有是證用是方”臨證時必須具備應(yīng)用小柴胡湯的條件，即滿足“往來寒熱”“胸脅苦滿”“默默不欲飲食”“心煩喜嘔”四大癥之一或有或然癥中的一項(xiàng)或幾項(xiàng)。靈活的抓住疾病的本質(zhì)，根據(jù)疾病的變化辨證用藥。臨床掌握好上述原則，便可擴(kuò)大小柴胡湯的應(yīng)用范圍，提高疾病治愈率。

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通訊作者：△王云方(1988—)，女，碩士研究生，醫(yī)師。研究方向：肺臟病的臨床研究。

作者簡介：丁強(qiáng)(1983—)，男，碩士研究生，主治醫(yī)師。研究方向：肺臟病的臨床研究。

收稿日期：2015-12-02

［中圖分類號］R249

［文獻(xiàn)標(biāo)識碼］A

［文章編號］1004-6852(2016)02-0057-04