石 林 莫 霖 鄭顯蘭 張 萍

·護(hù)理教育·

兒科護(hù)理碩士專業(yè)學(xué)位臨床實踐培養(yǎng)模式的研究

石 林 莫 霖 鄭顯蘭 張 萍

目的：探討兒科護(hù)理碩士專業(yè)學(xué)位(MNS)研究生的臨床實踐培養(yǎng)現(xiàn)狀，為逐步完善培養(yǎng)方案提供經(jīng)驗。方法：運(yùn)用文獻(xiàn)分析法、問卷調(diào)查法和深度訪談法，對重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院(兒科學(xué)院)MNS研究生的臨床實踐能力進(jìn)行調(diào)查，并對三類不同層次的人群(導(dǎo)師、臨床帶教老師、在讀兒科MNS研究生)進(jìn)行半結(jié)構(gòu)式訪談。結(jié)果：核心能力得分由高到低分別為臨床護(hù)理、教育/咨詢、評判性思維/科研、專業(yè)發(fā)展、領(lǐng)導(dǎo)能力、人際關(guān)系、法律/倫理道德；訪談提煉出4大主題，分別為：臨床培養(yǎng)目標(biāo)不明確；課程與學(xué)科銜接不足；臨床教學(xué)不規(guī)范；臨床管理、考核不完善。結(jié)論：兒科MNS研究生臨床實踐培養(yǎng)應(yīng)從明確臨床培養(yǎng)目標(biāo)、完善基地課程體系、規(guī)范臨床教學(xué)、建立兒科臨床質(zhì)量管理考核體系等方面來進(jìn)行規(guī)范。

兒科護(hù)理碩士；專業(yè)學(xué)位；臨床實踐；培養(yǎng)模式

隨著國家“全面二孩”政策的落實，兒科護(hù)理人員緊缺的態(tài)勢愈演愈烈，兒科護(hù)理難度大，起病急，變化快，護(hù)患關(guān)系復(fù)雜且不同年齡階段心理特征各異，對兒科高級護(hù)理人才的出現(xiàn)提出了迫切需求[1-3]。國外將兒科MNS研究生定位于具有各?？茖ｉL的高級實踐護(hù)士(APN)，承擔(dān)包括診斷、治療和預(yù)防的部分醫(yī)療及全部護(hù)理行為[4-6]，而我國除了對通科護(hù)理MNS研究生進(jìn)行了部分探索以外，在兒科領(lǐng)域還未有相關(guān)研究。由于MNS研究生的實踐能力是有效解決崗位問題的前提和保證，因此，本文采用探索性研究的方式調(diào)查兒科MNS研究生臨床實踐培養(yǎng)中所存在的問題，并提出解決方案。

1 對象與方法

1.1 研究對象 問卷調(diào)查納入重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院就讀的全部16名MNS研究生及9名倒是和6名臨床帶教老師。研究生納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)通過全國統(tǒng)一招生考試。(2)通過學(xué)校理論課程考試和醫(yī)院崗前培訓(xùn)。(3)嚴(yán)格按照培養(yǎng)計劃完成本階段培養(yǎng)工作。(4)已獲得護(hù)士執(zhí)業(yè)資格。研究方法：于2016年3月2日進(jìn)行測評，采用面對面解釋后統(tǒng)一發(fā)放問卷并回收的方式，回收率為100%。測評工具采用自制人口社會學(xué)資料調(diào)查表和注冊護(hù)士核心能力測評量表(Competency Inventory for Registered Nurses，CIRN)。CIRN是由Liu等[7]以國際護(hù)士協(xié)會(International Council of Nurse, ICN)2003年公布的"護(hù)士核心能力框架"為基礎(chǔ)編制，先后在大陸和澳門的1443名注冊護(hù)士中進(jìn)行調(diào)查，最終得到7個維度，55個條目的終量表，該量表總體Cronbach’sα值為0.908,本研究的Cronbach’s α值為0.940，將結(jié)果分為能力高(平均分>3分或總分166分～220分)、能力中等(平均分2～3分或總分110～165分)、能力低(平均分<2分或總分<110分)3個級別。

1.2 訪談采用分層目的性抽樣法[8]在三類不同層次的人群-導(dǎo)師，臨床帶教老師，在讀兒科MNS研究生中抽樣，共訪談9名導(dǎo)師，6名臨床帶教老師，8名兒科MNS研究生。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)本科及以上學(xué)歷。(2)副高級職稱及以上。(3)同時具有指導(dǎo)學(xué)術(shù)學(xué)位和專業(yè)學(xué)位資格。(4)從事護(hù)理教育或護(hù)理管理工作經(jīng)驗10年以上。臨床帶教老師納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)具有規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員的指導(dǎo)資質(zhì)。(2)主管護(hù)師及以上。(3)10年以上臨床護(hù)理工作經(jīng)驗。(4)擁有2年以上兒科MNS研究生帶教經(jīng)歷(見表2)。兒科MNS研究生納入標(biāo)準(zhǔn)：同問卷調(diào)查。研究方法：以質(zhì)性研究中的現(xiàn)象學(xué)方法[9]為指導(dǎo)，采用2對1的深度訪談法，分別對訪談對象進(jìn)行面對面的半結(jié)構(gòu)式訪談。訪談時間：于2015年6～7月進(jìn)行預(yù)訪談，2015年8月～2016年2月開始正式訪談，每次訪談45～120 min。訪談步驟：由2名經(jīng)過培訓(xùn)的學(xué)生配合，1名學(xué)生和被訪談?wù)呔驮L談問題進(jìn)行交談，認(rèn)真傾聽并仔細(xì)觀察其情緒及表情變化，另1名學(xué)生適時做筆錄，訪談全程用ShincoV-39錄音筆進(jìn)行錄音，并用編碼代替訪談?wù)咝彰?，?dǎo)師、帶教老師及兒科MNS研究生分別用A01-A09、B01-B06、C01-C08進(jìn)行編碼。訪談地點：選擇教室或辦公室以避免他人打擾。樣本量：以受訪者的資料重復(fù)出現(xiàn)且資料分析時不再有新的主題呈現(xiàn)(資料飽和)為標(biāo)準(zhǔn)。訪談內(nèi)容:如您認(rèn)為合格的MNS應(yīng)該具備哪些臨床能力？您認(rèn)為我院的臨床實踐在課程設(shè)置、臨床管理及終末質(zhì)量控制等環(huán)節(jié)中存在什么問題，應(yīng)如何解決？您作為學(xué)生，怎樣評價現(xiàn)有的培養(yǎng)體制和學(xué)習(xí)環(huán)境，能否闡述所存在的具體問題，并說明解決方式？本組研究生、導(dǎo)師和臨床帶教老師一般資料見表1，表2。

表1 兒科MNS研究生一般情況資料(n=16)

表2 導(dǎo)師及臨床帶教老師一般資料(n=15)

1.3 倫理學(xué)要求 研究者向研究對象介紹本研究目的，遵循自愿原則并承諾信息公開時的匿名性并簽署知情同意書。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS19.0軟件對數(shù)據(jù)資料進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計數(shù)資料采用百分比表示；定性資料在訪談后24 h內(nèi)對照錄音進(jìn)行轉(zhuǎn)錄，采用和現(xiàn)象學(xué)7步分析法由2人對資料進(jìn)行分析，以提高資料的效度和分析的合理性，從而提高研究的可信度。

2 結(jié) 果

2.1 問卷調(diào)查結(jié)果 我院兒科MNS研究生的核心能力為(2.64±0.61)分，根據(jù)CIRN的劃分處于中等水平。見表3。

表3 16名兒科MNS專碩核心能力得分情況(分

2.2 訪談 提煉出4大主題：臨床培養(yǎng)目標(biāo)不明確；課程與學(xué)科銜接不足；臨床教學(xué)不規(guī)范；臨床管理、考核不完善，訪談對象所述觀點見表4。

2.2.1 主題一：臨床培養(yǎng)目標(biāo)不明確 體現(xiàn)在兩個方面：(1)目標(biāo)較籠統(tǒng)，定位不清晰，達(dá)不到數(shù)量化和等級化的要求，缺乏指導(dǎo)性和可操作性，也未體現(xiàn)兒科與成人的區(qū)別和各?？颇芰Φ膫?cè)重點。(2)宣傳不到位，各主體不了解目標(biāo)也不重視其指向作用，對自身的發(fā)展缺乏長遠(yuǎn)規(guī)劃。

2.2.2 主題二：課程與學(xué)科銜接不足 訪談得出：MNS研究生的知識缺陷與課程設(shè)計不完善、?？评碚撝R不足有關(guān)。我院在第2學(xué)期設(shè)置了129學(xué)分的兒科臨床進(jìn)展，但由于護(hù)理學(xué)研究生人數(shù)少，未單獨開設(shè)?？普n程，而是插班到臨床醫(yī)學(xué)等專業(yè)共同授課，增加了學(xué)業(yè)壓力并占用了大量時間。

2.2.3 主題三：臨床教學(xué)不規(guī)范 (1)教學(xué)計劃、教學(xué)方法、教學(xué)內(nèi)容與教學(xué)場所。①導(dǎo)師和學(xué)生根據(jù)意愿自行選擇輪轉(zhuǎn)科室，主觀性強(qiáng)。②科室未針對MNS研究生制定培養(yǎng)計劃，教學(xué)內(nèi)容與本、專科生無異，影響培養(yǎng)質(zhì)量。③臨床帶教。由于帶教老師經(jīng)驗主導(dǎo)，缺乏“監(jiān)督-反饋-改進(jìn)”的動態(tài)機(jī)制，難以激發(fā)學(xué)生獨立思考和管理的意識。④兒科MNS研究生的臨床實踐場所主要分布在醫(yī)院(PICU、新生兒、門診)和?？撇》?，還未延伸至社區(qū)。(2)教師素質(zhì)。①師資奇缺，教師水平參差不齊：高年資老師職稱高、?？评碚撝R扎實、臨床經(jīng)驗豐富，但學(xué)歷低、思維禁錮且不懂科研；低年資老師學(xué)歷高、思維敏捷、創(chuàng)新能力強(qiáng)，但職稱低、臨床經(jīng)驗不足。②積極性差：臨床工作繁重，“帶教”卻沒有“待遇”，帶教老師缺乏反思、改進(jìn)的動力，直接影響教學(xué)質(zhì)量。

2.2.4 主題四：臨床管理、考核不完善 (1)管理制度。管理制度不健全，導(dǎo)致護(hù)理部-導(dǎo)師小組-科室-帶教老師-研究生各主體職責(zé)不清，過程監(jiān)督不到位。(2)考核方式。多借鑒本、專科的考核方式，難以體現(xiàn)研究生能力層次的要求。(3)考核工具?，F(xiàn)階段兒科領(lǐng)域還沒有科學(xué)統(tǒng)一的評價的工具來檢驗MNS研究生的培養(yǎng)質(zhì)量。

表4 訪談對象所述觀點

3 討 論

問卷調(diào)查顯示兒科MNS研究生的臨床護(hù)理、教育/咨詢、評判性思維/科研、領(lǐng)導(dǎo)能力得分處于較低水平。據(jù)研究，護(hù)理碩士專業(yè)學(xué)位臨床實踐能力包括臨床?？谱o(hù)理能力、提供咨詢的能力、教育能力、臨床專業(yè)領(lǐng)導(dǎo)能力、研究能力及自我管理能力[10]，得出兒科MNS研究生的臨床實踐能力存在缺陷，可能和培養(yǎng)目標(biāo)、課程學(xué)習(xí)、臨床教學(xué)、管理與考核制度不完善有關(guān)，結(jié)合訪談結(jié)果主要從以下幾個方面來進(jìn)行改進(jìn)：

3.1 明確臨床培養(yǎng)目標(biāo) 教育部明確要求：專業(yè)學(xué)位人才培養(yǎng)要“以職業(yè)需求為導(dǎo)向，以實踐能力培養(yǎng)為重點，以產(chǎn)學(xué)結(jié)合為途徑，建立與經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展相適應(yīng)、具有中國特色的專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)模式。這就要求培養(yǎng)單位所有的教學(xué)活動都要以培養(yǎng)和提升研究生的實際工作能力為導(dǎo)向[11]。兒科MNS研究生的培養(yǎng)目標(biāo)首先要滿足我國“護(hù)理碩士專業(yè)學(xué)位指導(dǎo)性培養(yǎng)方案”的要求，即高層次、應(yīng)用型、?？菩妥o(hù)理專門人才[12]。這就要求職業(yè)導(dǎo)向要“準(zhǔn)”，既要與專科護(hù)士的培養(yǎng)目標(biāo)接軌，又要與職業(yè)資格認(rèn)證相結(jié)合，進(jìn)一步體現(xiàn)專業(yè)型研究生教育培訓(xùn)的優(yōu)勢[13-14]。

3.2 完善基地課程體系 課程設(shè)計遵循"量體裁衣"的原則，注重專業(yè)性和實踐性，如相關(guān)的?？谱o(hù)理進(jìn)展、操作技術(shù)、教學(xué)管理實踐和溝通技巧等，幫助學(xué)生了解學(xué)科前沿、促進(jìn)思維創(chuàng)新，多角度的提高臨床實踐綜合能力，減少?？品较蚺c崗位職責(zé)范圍的偏差。

3.3 規(guī)范臨床教學(xué) (1)制定標(biāo)準(zhǔn)化輪轉(zhuǎn)方案。輪轉(zhuǎn)時間為2年，分管床位3～5張，將臨床輪轉(zhuǎn)分為兩個階段：1年兒科護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)(4個科室，3個月/科)，1年兒科?？谱o(hù)理培訓(xùn)(4～6個科室，2～3個月/科)。輪轉(zhuǎn)計劃為規(guī)定輪轉(zhuǎn)科室(包括護(hù)理部)和意愿輪轉(zhuǎn)科室，如兒童慢性病管理方向(第1年：PICU、消化科、內(nèi)分泌科、大外科；第2年：呼吸科、發(fā)育科、康復(fù)科、護(hù)理部與1～2個意愿科室)。(2)完善教學(xué)計劃。①規(guī)范(入科-輪轉(zhuǎn)-出科)教學(xué)流程，并確定各環(huán)節(jié)教學(xué)任務(wù)和實施標(biāo)準(zhǔn)。②導(dǎo)師、學(xué)生與科室共同制定書面教學(xué)計劃，形成個性化的教學(xué)模式。(3)豐富教學(xué)內(nèi)容及方法。開展以討論式、模擬式為主的多樣化教學(xué)，促進(jìn)優(yōu)勢互補(bǔ)，提升團(tuán)隊整體水平：①專題講座、疑難/死亡病例討論、案例式護(hù)理查房、循證護(hù)理匯報和理論、操作考核等。 ②場景模擬訓(xùn)練，如醫(yī)療救援、傷亡事件救護(hù)、對話情境模擬等。③參與科室教學(xué)管理活動，掌握基本的教學(xué)方法和技能。④書寫反思日記和護(hù)理病歷，促進(jìn)學(xué)生批判性思維和整體護(hù)理思維的提高。

3.4 建立師資遴選標(biāo)準(zhǔn)，培養(yǎng)、優(yōu)化師資結(jié)構(gòu) 制定客觀的遴選標(biāo)準(zhǔn)，大力開展師資培訓(xùn)特別是對年輕骨干的培養(yǎng)，形成競爭機(jī)制，提高教學(xué)團(tuán)隊積極性。師資培訓(xùn)應(yīng)從以下兩點著手：(1)扭轉(zhuǎn)觀念。解析培養(yǎng)方案，總結(jié)現(xiàn)存問題，分析相關(guān)原因，制定達(dá)成目標(biāo)。(2)結(jié)合優(yōu)勢。利用與美國辛辛那提兒童醫(yī)院及香港威爾斯親王醫(yī)院的長期合作平臺，加快人才建設(shè)計劃的實施，以點帶面建設(shè)學(xué)習(xí)型團(tuán)隊，為MNS研究生培養(yǎng)奠定夯實的師資基礎(chǔ)。

3.5 建立管理與考核體系

3.5.1 建立三級管理與互評考核制度 建立(學(xué)校-學(xué)院-導(dǎo)師與科室)三級管理制度及(帶教科室與研究生、帶教老師與研究生)三位一體的互評考核制度，通過明確職責(zé)，規(guī)范考核內(nèi)容來實現(xiàn)內(nèi)部質(zhì)量控制。

3.5.2 明確考核主體及考核標(biāo)準(zhǔn) (1)學(xué)生考核。①出科考核：包括紀(jì)律、教學(xué)任務(wù)、反思日記、筆試與操作、輪轉(zhuǎn)手冊填寫的考核等。②結(jié)業(yè)考核：包括理論和綜合能力考核。a.理論考核：專業(yè)英語和兒科護(hù)理專業(yè)理論知識；b.綜合能力考核：以兒科臨床病例為中心，采用多站式護(hù)理技能考核。③學(xué)位論文及答辯。論文的形式及內(nèi)容應(yīng)貼近于臨床，并完成答辯。(2)科室與帶教老師考核。通過學(xué)生訪談、調(diào)研相關(guān)文件等方式來進(jìn)行考核，并完善考核指標(biāo)，如：是否有專人管理研究生、是否制定輪轉(zhuǎn)計劃、是否定期組織教學(xué)活動及考核等，并將結(jié)果納入綜合績效。

3.5.3 建立能力評價指標(biāo)及第三方評價機(jī)制 當(dāng)前，兒科MNS研究生能力評價的指標(biāo)還未有相關(guān)報道，可將其作為今后的研究重點；同時，由于第三方評價機(jī)構(gòu)的發(fā)展正日益受到教育部門的重視[15]，為保證評價公開、公平與公正，我們應(yīng)逐漸引入其作為連接學(xué)校和實習(xí)基地的橋梁，同時也將其作為統(tǒng)籌、衡量兒科MNS研究生教育教學(xué)的質(zhì)量控制工具。

4 小 結(jié)

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院作為全國最大的兒科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地和國家國際科技合作基地，收治的疑難危重患者比例達(dá)60%以上，復(fù)雜的病情對護(hù)理質(zhì)量來說無疑是一個巨大的挑戰(zhàn)。我國于2011年開始招收護(hù)理專業(yè)學(xué)位碩士研究生，我院兒科護(hù)理學(xué)作為國家級臨床重點?？埔灿谕觊_始全國首批兒科MNS研究生的招生，目前已劃分為兒內(nèi)科、兒外科、兒童重癥監(jiān)護(hù)、新生兒、兒童慢性病管理、兒童康復(fù)、兒童心理和兒科護(hù)理管理八個研究方向。本研究發(fā)掘的問題將用于重慶醫(yī)科大學(xué)兒科學(xué)院研究生培養(yǎng)工作的改進(jìn)，對于未來的發(fā)展進(jìn)程、相關(guān)質(zhì)量評價及評價指標(biāo)將在后續(xù)的研究中繼續(xù)報道，希望能與兄弟院校交流借鑒。

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(本文編輯 崔蘭英)

Research on clinical practice training mode of master of nursing specialist

SHI Lin,MO Lin,ZHENG Xian-lan, et al

(Children’s Hospital of Chongqing Medical University,Chongqing 400014)

Purpose:To discuss the current situation of clinical practice training of master of nursing specialist (MNS), so as to provide experience for gradually improving the training scheme. Methods: Document analysis method, questionnaire survey method, and in-depth interview method were taken to investigate the clinical practice abilities of MNS graduates from children’s hospital of Chongqing medical university (college of pediatrics), and half structured interview was conducted to three types of groups at different levels (tutors, clinical teachers, and MNS candidates).Results:The scoring in core competence from high to low was clinical nursing, education/consultation, critical thinking/scientific research, professional development, leadership, interpersonal relationship, law/ethic; and 4 themes were extracted out, namely: unclear clinical training goal, insufficient linkage between course and discipline; non-standard clinical teaching;and imperfect clinical management and assessment.Conclusion:MNS training via clinical practice should be standardized from the following points: specifying the clinical training goal, perfecting the course system of base, standardizing the clinical teaching, and establishing clinical quality management and assessment system of pediatrics.

Master of pediatric nursing;Specialized degree;Clinical practice;Cultivating mode

400014 重慶市 重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院特需門診

石林:女，護(hù)師，碩士在讀

莫霖，本科，主任護(hù)師，碩士生導(dǎo)師

重慶市教育委員會基金重點資助項目(Yjp152021)，2013-2014年度國家臨床重點?？平ㄔO(shè)項目(臨床護(hù)理)(國衛(wèi)辦醫(yī)涵[2013]544號)

2016-09-12)

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.24.044