錢立勇，徐勇飛，鄧 濤

前列腺穿刺活檢標本中泡沫樣腺癌的臨床病理和免疫組化研究

錢立勇，徐勇飛，鄧 濤

目的 觀察前列腺穿刺活檢標本中泡沫樣腺癌的臨床病理學特點以及免疫組化染色表達特征。方法 回顧性分析4例穿刺活檢標本中經(jīng)病理確診的前列腺泡沫樣腺癌的臨床特征、組織形態(tài)學特征、免疫組化表達譜及隨訪預后信息。結(jié)果 4例患者發(fā)病年齡71～77歲（平均73.7歲）；術(shù)前血清PSA濃度為47.9～102.8 ng/ml（平均54.8 ng/ml）；組織學上腫瘤表現(xiàn)為大的泡沫樣胞漿的腺體，瘤細胞核小而固縮，核漿比例低，核仁不明顯；穿刺活檢標本中泡沫樣腺癌的比例從40%～100%（平均60%）；2例出現(xiàn)周圍神經(jīng)累犯，1例可見局灶的脂肪組織侵犯；免疫組化染色：4例均彌漫表達PSA和雄激素受體（AR），3例（75%）腫瘤彌漫表達p504s，所有腫瘤均不表達基底細胞標志物p63和ck34be12；3例患者具有隨訪資料，隨訪時間17～68個月（平均34.2個月），1例腫瘤術(shù)后出現(xiàn)PSA生化復發(fā)，其余腫瘤均未見復發(fā)和轉(zhuǎn)移。結(jié)論 前列腺泡沫樣腺癌罕見，在穿刺活檢標本中容易與其他具有泡沫樣外觀的良性或非前列腺來源的病變混淆，仔細的形態(tài)學分析結(jié)合免疫組化染色可幫助其診斷和鑒別診斷。

前列腺；泡沫樣腺癌；病理；免疫組化；診斷

隨著影像學診斷技術(shù)的提升，血清前列腺特異性抗原（PSA）篩查的廣泛應(yīng)用以及粗針穿刺活檢的普遍開展，前列腺癌的發(fā)病率和檢測率逐日上升。在日常病理診斷實踐中，普通型腺泡性腺癌是最常見的前列腺癌亞型，組織學上診斷前列腺癌最特征性的表現(xiàn)是觀察腫瘤細胞大而明顯的嗜酸性核仁。眾所周知，前列腺癌的組織形態(tài)分類具有明顯的異質(zhì)性，并不是所有前列腺癌均表現(xiàn)為大而明顯的核仁。在2004年版的世界衛(wèi)生組織（WHO）分類中，前列腺癌少見的組織學亞型包括萎縮性癌、假增生性癌、透明細胞樣癌及泡沫樣腺癌等[1]，這些少見的腫瘤類型在常規(guī)病理診斷中可能造成明顯的鑒別診斷混淆，特別是在穿刺活檢標本中更是如此。因此，本文回顧性分析4例前列腺穿刺活檢標本中泡沫樣腺癌的臨床病理特征，著重強調(diào)其診斷和鑒別診斷要點，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2000年1月至2013年 6月浙江省舟山醫(yī)院病理診斷中心收治的穿刺活檢標本中的前列腺泡沫樣腺癌4例，所有病例均重新回顧HE和免疫組化染色切片，依據(jù) 2004年WHO泌尿男性生殖系統(tǒng)腫瘤病理學分類診斷標準而確診[1]。

1.2 方法 標本經(jīng)4%甲醛固定，常規(guī)脫水，石蠟包埋，4 m切片，HE染色。復習所有病例的臨床病理資料，記錄臨床數(shù)據(jù)（包括臨床表現(xiàn)、年齡、術(shù)前PSA水平等）。鏡下主要觀察腫瘤占穿刺活檢標本中的比例、Gleason分級和評分、與普通型腺癌的關(guān)系、瘤細胞胞漿和細胞核的特點、間質(zhì)特征及有無神經(jīng)侵犯、脈管侵犯、前列腺外擴散等。免疫組化染色采用EnVision兩步法，PSA、P504s、CD68、P63及CK34be12等一抗以及二抗，DAB顯色劑為北京中杉金橋公司產(chǎn)品；AR、S100為福州邁新公司產(chǎn)品。在免疫染色過程中均進行陽性和陰性對照，免疫組化染色依據(jù)是否存在染色信號而判斷為陰性或陽性。隨訪采用電話詢問或信件隨訪，隨訪時間從初次手術(shù)確診至2015年12月。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征 4例患者均為老年男性，年齡71～77歲，中位年齡73.7歲。2例患者表現(xiàn)為尿頻，1例表現(xiàn)為尿不暢，1例為膽結(jié)石查體偶然發(fā)現(xiàn)；術(shù)前血清學檢查PSA濃度為47.9～102.8ng/ml，平均54.8 ng/ml。直腸指診2例表現(xiàn)為不規(guī)則結(jié)節(jié)狀腫大。術(shù)前均考慮為前列腺癌，行穿刺活檢，活檢針數(shù)從6～10不等。

2.2 鏡下表現(xiàn) 4例腫瘤組織學上均表現(xiàn)大小及形狀不規(guī)則或腺腔結(jié)構(gòu)不完整的腺體結(jié)構(gòu)，浸潤于良性前列腺腺體之間，瘤細胞胞漿豐富，淺染呈泡沫狀；瘤細胞核小，核漿比例低核呈固縮狀，異型性不明顯，核形不規(guī)則，未見明顯核仁（封四彩圖6）。穿刺活檢標本中泡沫樣腺癌的比例從60%～100%，平均80%，1例（25%）為純的泡沫樣腺癌，3例（75%）混合有普通的前列腺腺泡性腺癌（封四彩圖7）。2例累及2/6組織條，1例累及3/8組織條，1例累及2/10組織條。泡沫樣腺癌的Gleason評分：1例為Gleason3+3=6（封四彩圖 8），2例為Gleason3+4=7，1例為Gleason4+4=8（封四彩圖9）；3例混有普通型前列腺腺癌的Gleason評分1例為Gleason3+3=6，2例為Gleason3+4=7。2例出現(xiàn)周圍神經(jīng)累犯（封四彩圖10），1例可見局灶的周圍脂肪組織侵犯（前列腺外擴散）。4例腫瘤均未見脈管內(nèi)侵犯。背景前列腺部分表現(xiàn)為增生性改變，部分為萎縮性改變，偶見少量炎癥細胞浸潤。

2.3 免疫組化染色結(jié)果 4例腫瘤均彌漫表達PSA和AR，3例腫瘤表達P504s（封四彩圖11），其余標志物包括CD68、CD163、S100、P63及CK34be12等均為陰性，背景中良性前列腺腺體的基底細胞表達P63，CK34be12可作為陽性對照。

2.4 隨訪結(jié)果 3例患者具有隨訪資料，均在外院行前列腺根治切除術(shù)，術(shù)后病理報告和TNM分期未知，術(shù)后均未接受進一步的治療，隨訪時間17個月至68個月（平均34.2個月），1例腫瘤術(shù)后出現(xiàn)PSA生化復發(fā)，其余2例腫瘤均未見復發(fā)和轉(zhuǎn)移。

3 討論

前列腺泡沫樣腺癌罕見，在穿刺活檢標本中發(fā)生率不到2%[1]。大多數(shù)泡沫樣腺癌與普通型前列腺癌并存，僅少數(shù)為純的泡沫樣癌。本組3例混有普通型腺癌，1例為純的，與文獻報道的基本一致。前列腺泡沫樣腺癌的發(fā)病年齡和術(shù)前血清PSA濃度與非泡沫樣腺癌的普通型腺癌并無明顯的區(qū)別。

組織學上，前列腺泡沫樣腺癌特征性的表現(xiàn)為腫瘤性腺體具有豐富而淺染的泡沫樣或黃色瘤樣胞漿，其內(nèi)充滿蠟質(zhì)樣的細小顆粒。瘤細胞的核與普通的腺泡性腺癌不同，后者常見大而顯著的嗜酸性核仁，而泡沫樣腺癌的核通常是固縮的，染色質(zhì)紋理深，缺乏明顯的核仁，在細胞構(gòu)成上類似于組織細胞或黃色瘤樣細胞，因此在實踐診斷中容易造成混淆。Hudson等[2]的研究證據(jù)表明泡沫樣腺癌的Gleason評分最常見的為7（約60%），其次為6（約30%），其余為8 ～10（約10%），本文4例腫瘤中1例為Gleason3+3=6，2例為Gleason3+4=7，1例為Gleason4+4=8，結(jié)論與文獻基本一致。盡管大多數(shù)的泡沫樣腺癌的組織學分級處于中級別，但Zhao等[3]最近報道了55例具有高級別特征的泡沫樣腺癌，其中 Gleason評分7分以上的腫瘤中52%可見局灶的顯著的核仁，33%的腫瘤可見促結(jié)締組織增生性反應(yīng)，這表明高級別泡沫樣腺癌與普通型腺泡性腺癌一樣具有可診斷的核和間質(zhì)特征。免疫表型方面，泡沫樣腺癌與普通型腺癌相似，90%以上的腫瘤彌漫表達P504s，不表達基底細胞標志物。分子遺傳學特征方面，29%的泡沫樣腺癌具有TMPRSS2-ERG前列腺癌特征性的融合基因，42%的腫瘤免疫組化表達ERG蛋白[4]。

鑒別診斷方面，前列腺泡沫樣腺癌組織學上存在明顯的異質(zhì)性，可從低級別腫瘤到高級別腫瘤不等，且缺乏普通型腺泡性腺癌特征性的核特征，因此，在穿刺活檢和經(jīng)尿道切除標本中可明顯造成鑒別診斷混淆。（1）前列腺黃色瘤/黃色肉芽腫，罕見，病變內(nèi)彌漫分布的為黃瘤樣組織細胞，缺乏腺腔形成結(jié)構(gòu)，背景內(nèi)可見較多量的急慢性炎細胞或淋巴細胞浸潤，常見吞噬含鐵血黃素，細胞彌漫表達CD68、CD163，不表達角蛋白、PSA和P504s。（2）前列腺透明細胞篩狀增生，通常出現(xiàn)在前列腺增生的背景中，增生性腺體具有淺染的透明胞漿，形成膨脹性的篩狀結(jié)節(jié)，免疫組化染色不表達P504s，病變周圍存在基底細胞圍繞。（3）前列腺顆粒細胞瘤，瘤細胞胞漿豐富顆粒狀，核小而不規(guī)則，容易與高級別泡沫樣腺癌混淆，與泡沫樣腺癌不同，顆粒細胞瘤彌漫表達 S100和 CD68，不表達 PSA和P504s。（4）轉(zhuǎn)移性腎透明細胞癌，腫瘤細胞呈實性腺泡狀生長，間質(zhì)可見豐富的血竇和出血，瘤細胞彌漫表達PAX8、CD10，而不表達PSA和AR。

預后方面，前列腺泡沫樣腺癌與普通的腺泡性腺癌相似，主要取決于腫瘤的TNM分期。前列腺泡沫樣腺癌罕見，組織學和分級上存在明顯的異質(zhì)性，在穿刺活檢標本中容易與其它具有泡沫樣外觀的良性或非前列腺來源的病變混淆，仔細的形態(tài)學分析結(jié)合免疫組化染色可幫助其診斷和鑒別診斷。

[1]Eble JN, Souter G, Epstein JI, et al. World Health Organization classification of tumors[M]. IARC Press Lyon, 2004:159-215.

[2]Hudson J, Cao D, Vollmer R, et al. Foamy gland adenocarcinoma of the prostate: in-ccidence, Gleason grade, and early clinical outcome[J]. Hum Pathol, 2012,43:974-979.

[3]Zhao J, Epstein JI. High grade foamy gland prostatic adenocarcinoma on biopsy or transurethral resction[J]. Am J Surg Pathol, 2009,33:583-590.

[4]Warrick JI, Humphrey PA. Foamy gland carcinoma of the prostate in needle biopsy: Incidence, Gleason grade, and comparative a-methylacyl-CoA racemase vs. ERG expression[J]. Am J Surg Pathol, 2013,37: 1709-1714.

10.3969/j.issn.1671-0800.2016.06.060

R365

A

1671-0800(2016)06-0808-03

2015-12-25

（本文編輯：陳志翔）

316000浙江省舟山，舟山醫(yī)院

錢立勇，Email：qianliyong 2014@126.com