周酉楓，湯春波，齊 勇，杜洲舸

斜仰截石位多鏡聯(lián)合治療經(jīng)皮腎鏡取石術后多發(fā)殘留結(jié)石療效分析

周酉楓，湯春波，齊 勇，杜洲舸

目的 探討斜仰截石位下多鏡聯(lián)合治療經(jīng)皮腎鏡取石術后多發(fā)殘留結(jié)石的安全性和有效性。方法 16例經(jīng)皮腎鏡取石術后多發(fā)殘留結(jié)石的患者，采用斜仰截石位進行經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡治療。記錄患者的手術時間、結(jié)石清除率等資料。結(jié)果 16例患者均順利完成手術，手術時間40～110 min，平均65 min。術后復查腎-輸尿管-膀胱造影（KUB）或CT平掃15例無明顯結(jié)石殘留，1例存在結(jié)石殘留，結(jié)石清除率93.8%（15/16）。所有患者圍手術期未發(fā)生嚴重出血、感染等不良反應，平均術后住院6.4 d。結(jié)論 斜仰截石位多鏡聯(lián)合治療經(jīng)皮腎鏡取石術（PCNL）多發(fā)殘留結(jié)石具有安全有效、操作簡便及手術時間短等優(yōu)點，值得臨床推廣應用。

腎結(jié)石；斜仰截石位；多鏡聯(lián)合

經(jīng)皮腎鏡取石術（PCNL）目前已成為需要手術處理的腎結(jié)石的首選治療方法。PCNL的目標是盡可能清除所有結(jié)石，以解除梗阻，減少尿路感染的發(fā)生，保護腎臟功能。但是，PCNL達不到理想的取石效果，往往有結(jié)石殘留，需要多期手術或改用軟鏡處理。本文探討斜仰截石位下多鏡聯(lián)合用于PCNL術后多發(fā)殘留結(jié)石的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2015年7—12月寧波市泌尿腎病醫(yī)院收治的腎結(jié)石患者16例。其中男10例，女6例；年齡27～71歲，平均46歲。5例合并高血壓、糖尿?。?例患腎有開放取石史，1例既往曾行同側(cè)經(jīng)皮腎鏡碎石取石術。本次入院后行CTU檢查均顯示為單側(cè)腎盂、腎盞多發(fā)結(jié)石或鑄型結(jié)石，15例患者一期行單通道經(jīng)皮腎鏡取石術（PCNL），1例先后行2次PCNL，術后復查CT提示多發(fā)結(jié)石殘留，均累及2個以上腎盞，殘留結(jié)石最大徑約15～26 mm。術后1周內(nèi)待體溫恢復正常、腎造瘺管尿色轉(zhuǎn)清后行二期手術。

1.2 方法 患者全麻，取平臥位，臀部下緣下移至平床后1/3折刀區(qū)，再改為健側(cè)臥位，健側(cè)手臂伸展，墊腋墊，腰肋部墊腰墊，將患者后仰35°～45°，肩胛部及臀部分別以腰托固定，腰部懸空伸展顯露腎區(qū)。患側(cè)腿內(nèi)收屈膝抬高置于腳架，健側(cè)腿屈膝外展置于水平板上，分別約束帶固定，使患者整體成一斜向截石位。Wolf8/9.8Fr輸尿管硬鏡拔除雙J管，直視下進入患側(cè)輸尿管，上行至腎盂后退出輸尿管硬鏡，留置斑馬導絲。沿導絲放置內(nèi)徑12Fr、外徑14FrCOOK輸尿管擴張鞘，保留外鞘置入Olympus P5輸尿管軟鏡，觀察腎盂、腎盞，了解腎盞分布、殘留結(jié)石部位和大小。同時另一術者從原通道置入經(jīng)皮腎鏡進入集合系統(tǒng)。輸尿管軟鏡下置入200 m光纖，分別擊碎各個結(jié)石后將碎石沖出或以套石籃取出至腎盂，再通過經(jīng)皮腎通道取出體外。所有患者常規(guī)留置雙J管2～4周，并于術后2～3d復查KUB了解碎石效果及雙J管位置，殘留結(jié)石直徑≥4 mm為有意義的結(jié)石殘留。

2 結(jié)果

本組16例患者均順利完成手術，手術時間40～110 min，平均65min，術后經(jīng)KUB或CT平掃復查15例未見明顯結(jié)石影，1例存在殘留結(jié)石。出院后行體外沖擊波碎石治療，結(jié)石清除率93.8%（15/16）。所有患者圍手術期未發(fā)生嚴重感染、出血等不良反應，術后住院5～8 d，平均6.4 d。

3 討論

隨著經(jīng)皮腎鏡技術和腔內(nèi)碎石手段的不斷改進，PCNL已成為治療復雜性腎結(jié)石的“金標準”[1]。但與此同時，患者自身原因（集合系統(tǒng)解剖異?；蚣韧心I臟開放取石史）、結(jié)石形狀分布的復雜性以及腔內(nèi)手術本身的局限性等因素導致復雜性腎結(jié)石術后結(jié)石殘留率較高[2]。Armitage等[3]報道1 028例PCNL術后結(jié)石殘留率為32%。PCNL術后殘留結(jié)石一般較為分散，且多位于平行腎盞中，通過原工作通道行二期PCNL往往需要過度擺動鏡體進入各個腎盞尋找結(jié)石，易導致腎皮質(zhì)及腎盞頸撕裂造成嚴重出血，手術效果不甚理想。而增加穿刺通道亦會增加腎實質(zhì)損傷、周圍臟器損傷和嚴重出血的風險[4-5]。

輸尿管軟鏡具有創(chuàng)傷小、恢復快及不良反應少等優(yōu)點，可通過自然腔道逆行進入腎盂，易于到達上盞和PCNL不可操作的盲區(qū)，尤其是與穿刺通道平行的腎盞，與PCNL形成互補。曾國華等[6]采用經(jīng)皮腎鏡取石術聯(lián)合二期輸尿管軟鏡治療復雜性腎結(jié)石，總結(jié)石清除率達95.2%，不良反應發(fā)生率為23.8%，提高了復雜性腎結(jié)石的結(jié)石清除率、減少了通道數(shù)量、降低了手術風險。但由于輸尿管軟鏡所使用的超細鈥激光承載功率有限，Hussain等[7]認為輸尿管軟鏡主要治療對象為單個直徑＜2 cm的腎結(jié)石，而對于PCNL術后直徑＞2 cm或數(shù)量較多的殘留結(jié)石，單純應用輸尿管軟鏡碎石負荷過大，手術時間明顯延長，且術后排石困難，易形成石街，因此需將結(jié)石擊碎后轉(zhuǎn)移至腎盂，再改俯臥位，經(jīng)原通道行二期PCNL取石。

斜仰截石位可同時采用輸尿管鏡和經(jīng)皮腎鏡多種器械進行操作，具有術者操作方便、手術時間較短及手術安全等優(yōu)點[8]。本組16例均采用斜仰截石位輸尿管軟鏡聯(lián)合經(jīng)皮腎鏡治療PCNL術后多發(fā)殘留結(jié)石，結(jié)石清除率達93.8%，無嚴重不良發(fā)應發(fā)生，取得了良好的手術效果。通過本組研究，筆者體會如下：（1）術中無需更改體位及重新消毒、鋪巾，縮短了手術時間。（2）輸尿管軟鏡和經(jīng)皮腎鏡可同時操作、互相配合，但尋找殘留結(jié)石應以輸尿管軟鏡為主，盡量避免過度擺動經(jīng)皮腎鏡造成出血，影響軟鏡視野。（3）軟鏡下只需將結(jié)石擊碎成適當大小后轉(zhuǎn)移至腎盂由經(jīng)皮腎鏡進一步處理，而無需追求粉末化，大大提高了手術效率。（4）對于部分盞頸狹窄不易發(fā)現(xiàn)的腎盞，經(jīng)皮腎鏡可在軟鏡引導下直接進入目標腎盞進行碎石取石。（5）尋找造瘺管周圍殘留結(jié)石時應將剝皮鞘退至腎實質(zhì)邊緣，以免影響手術視野。（6）術中經(jīng)皮腎鏡應持續(xù)沖洗，使腎盂腎盞維持擴張狀態(tài)，并保持視野清晰，便于軟鏡尋找殘石。（7）經(jīng)皮腎通道與水平線基本平行，利于碎石及沖洗液流出，可降低腎盂內(nèi)壓，提高手術安全性。（8）斜仰截石位體位舒適，與俯臥位相比對心血管和呼吸系統(tǒng)影響較小，患者耐受度較好，也利于術中麻醉監(jiān)測。

綜上，斜仰截石位多鏡聯(lián)合治療PCNL術后多發(fā)殘留結(jié)石安全有效、操作簡便、體位舒適，手術時間短，患者耐受性好，值得臨床推廣應用。

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10.3969/j.issn.1671-0800.2016.06.014

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A

1671-0800(2016)06-0728-02

2016-01-20

（本文編輯：吳迪漢）

315100寧波，寧波市泌尿腎病醫(yī)院

杜洲舸，Email：duzhouge 2012@126.com