陳霞　戚思華

150000 哈爾濱，哈爾濱醫(yī)科大學附屬第四醫(yī)院麻醉科

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·綜述·

藥物防治全身麻醉氣管插管術后咽喉痛的研究進展

陳霞戚思華

150000 哈爾濱，哈爾濱醫(yī)科大學附屬第四醫(yī)院麻醉科

【摘要】術后咽喉痛(POST)常發(fā)生于全身麻醉氣管插管后，具有一定潛在危險性，例如會引起劇烈咳嗽、影響術后進食、形成咽喉部肉芽腫、導致呼吸道痙攣。POST不僅降低了患者的術后滿意度，還增加了患者對麻醉后輔助疼痛治療的需求。目前已有多種干預措施用于防治POST，其中以超前鎮(zhèn)痛為基礎的藥物治療是防治POST的主要方式，臨床上已有多種防治POST的有效藥物，該文對相關的研究進展進行了綜述，以期為降低全身麻醉氣管插管后POST的發(fā)生率提供參考。

【關鍵詞】術后咽喉痛；全身麻醉；藥物；防治；氣管插管

氣管插管是全身麻醉手術中維持呼吸最主要、安全的方式，而其導致的咽喉部或呼吸道黏膜損傷是引起術后咽喉痛(POST)的主要原因，研究表明, 30%～70%全身麻醉患者在氣管插管術后會出現(xiàn)不同程度的POST[1]。雖然POST有自愈性，但其會增加患者不適，延長患者住院時間，故仍被患者評為全身麻醉后不滿意的不良反應之一[2]。POST的發(fā)生與多方面因素有關，例如氣管導管因素，包括其型號、套囊壓力；氣管插管損傷因素，即操作及工具引起的黏膜損傷；手術因素，包括手術時間、手術體位、手術種類，另外，女性和既往有吸煙史也是POST的高危因素[2-8]。在推行無痛化、舒適化醫(yī)療模式的今天，醫(yī)務工作者越來越重視POST的防治，許多非藥物方法已被證實可有效減少POST的發(fā)生，包括小型號氣管導管及喉罩的應用，采用20～30 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)氣管導管套囊壓力，減少手術時間，避免俯臥位等[3-4，9-10]。但以超前鎮(zhèn)痛為基礎的藥物治療才是防治POST的主要方式，由于藥物方法鎮(zhèn)痛機制明確，效果良好，安全性、可控性強，可多模式鎮(zhèn)痛，故易被患者接受。本文綜述了臨床中常用的防治POST的各種藥物的研究進展，以期為降低全身麻醉氣管插管后POST的發(fā)生率提供參考。

一、局部麻醉藥

局部麻醉藥是一類能可逆性阻斷用藥部位感覺神經(jīng)沖動發(fā)生和傳遞的藥物，它的化學結構由親脂結構、中間鏈和親水結構3部分組成。根據(jù)中間鏈的結構，局部麻醉藥可被分為2類：一類為酰胺類，常用藥物有利多卡因、布比卡因等；一類為脂類，常用藥物有丁卡因等。親脂結構可保證藥物具有一定的脂溶性，而親水結構能使局部麻醉藥具有相當?shù)乃苄詮亩欣谒幬锓肿拥霓D運，同時還能使藥物分子和鈉離子通道靶點部位結合，阻滯細胞膜上鈉離子通道，阻斷神經(jīng)傳導，從而使組織局部疼痛消失[11]。

1.利多卡因

利多卡因具有起效快、穿透力強、安全范圍廣，對組織幾乎無刺激性，對血管無擴張作用等優(yōu)點，是臨床上最常用于防治POST的藥物，其有效性已得到證實[1]。利多卡因用于防治POST的方式包括靜脈注射和局部應用。

1.1靜脈注射鹽酸利多卡因

氣管插管或移動氣管導管等強烈性刺激通過突觸使呼吸道C類神經(jīng)纖維神經(jīng)末梢釋放大量神經(jīng)肽，同時將刺激傳入腦干。這些神經(jīng)肽直接控制支氣管和支氣管上小血管的舒縮以及腺體的分泌和炎性反應，引起白細胞的激活、聚集和黏附,從而進一步加強神經(jīng)源性炎癥反應和呼吸道高反應性。靜脈注射鹽酸利多卡因可通過抑制腦干或呼吸道神經(jīng)肽的釋放，降低呼吸道C類神經(jīng)纖維的興奮性而發(fā)揮防治POST的作用[12]。劉麗萍等于2007年提出，術前靜脈注射鹽酸利多卡因可明顯減少POST的發(fā)生率，但較大劑量會引起神經(jīng)功能不可逆性損害，故以1.0 mg/kg和1.5 mg/kg的劑量防治POST為宜。

1.2局部應用鹽酸利多卡因

復方利多卡因膠漿是一種利多卡因和丙胺卡因的復方制劑，于全身麻醉誘導前將其涂于氣管導管套囊及前端或喉罩表面是臨床防治POST常用的方法之一[13]。利多卡因和丙胺卡因能阻斷神經(jīng)沖動的產(chǎn)生與傳導，穩(wěn)定神經(jīng)細胞膜，對局部組織產(chǎn)生麻醉作用，聯(lián)合使用不僅可增強麻醉效果，還能使藥物起效更快、作用持續(xù)時間更長。注藥式氣管導管由馬雪松等于2003年成功研制，其構造為導管前端注氣套囊外部附加一層含有多個微孔的注藥套囊，注藥套囊和與之相連的注藥通道組成注藥裝置, 通過注藥裝置可以向導管內(nèi)注射藥物, 使藥物均勻、緩慢地滲出到呼吸道黏膜。有研究表明，注藥式氣管導管注入鹽酸利多卡因是有效防治POST方式之一，鹽酸利多卡因通過注藥套囊向外滲透到氣管的黏膜組織細胞而發(fā)揮作用[14]。鹽酸利多卡因被堿化后其麻醉效能會更強，Estebe等于2002～2005年的研究顯示，在6 h內(nèi)堿化利多卡因從套囊擴散到氣管黏膜的速度是非堿化利多卡因的60倍，較小劑量的堿化利多卡因已能起充分防治POST的作用[15-16]。需注意的是，雖然局部應用鹽酸利多卡因對POST的防治有良好效果，但其對于喉部和氣管黏膜的刺激性作用會給患者帶來不適[15]。

2.丁卡因

丁卡因是一種長效局部麻醉藥，具有較強的親脂性和穿透力，作為黏膜表面的局部麻醉藥，其對呼吸道黏膜有保護作用，可明顯降低呼吸道癥狀的發(fā)生率。已有研究表明，丁卡因可有效防治POST，其作用機制可能是丁卡因麻醉了呼吸道表面的黏膜組織，從而阻斷了傷害性刺激的神經(jīng)傳入沖動[17]。

二、糖皮質激素

糖皮質激素是一類由腎上腺皮質分泌的甾體激素，其可通過抑制毛細血管擴張，減輕滲出和水腫，抑制白細胞的浸潤和吞噬，起到抗炎及止疼的作用[18-21]。臨床上常用于防治POST的糖皮質激素有地塞米松和布地奈德，兩者的療效均良好[22]。

1.地塞米松

霧化吸入和靜脈注射地塞米松是臨床常用的緩解POST的方法。霧化吸入是運用了將液體水變成氣體吸入肺內(nèi)的超聲波原理，使得溶于液體水中的藥物轉變成氣體均勻分散在氣霧中，當吸入氣霧時，氣霧中的藥物充分與咽喉部和呼吸道表面的黏膜組織接觸而發(fā)揮抗炎止痛的作用。臨床上常將地塞米松與糜蛋白酶、慶大霉素配伍成霧化液，因三者分別具有減輕炎癥反應、水解壞死組織、抗感染的作用，故合用能更有效防治POST[19]。Bagchi等[20]的研究表明，預防性靜脈注射地塞米松可使拔管后1 h內(nèi)POST的發(fā)生率降低30%，有效性達60%。也有研究得出于氣管插管前靜脈注射10 mg地塞米松比氣管插管后給藥能更有效防治POST的結論[21]。

2.布地奈德

與地塞米松相比，布地奈德的親脂性更強，與糖皮質激素受體有較強的親和力，因此解離時需要更長的時間，有利于其在局部發(fā)揮抗炎活性。全身麻醉氣管插管會引起咽喉部與呼吸道黏膜不同程度的損傷，導致黏膜組織發(fā)生炎癥反應，霧化吸入布地奈德懸液可減輕黏膜充血程度，降低毛細血管通透性，增強血管緊張性，從而緩解咽喉部黏膜水腫和炎性介質的滲出，起到防治POST的作用。Chen[22]等的研究顯示，霧化吸入布地奈德可以顯著緩解氣管插管的POST，且在手術前給藥能在一定程度上起預防作用。

三、NSAID

NSAID是一類不含有甾體結構的抗炎藥，其通過抑制中樞和外周環(huán)氧化酶，阻斷花生四烯酸合成前列腺素，減輕創(chuàng)傷部位的炎癥反應和組織水腫，從而減少由此產(chǎn)生的疼痛反應向中樞神經(jīng)系統(tǒng)的傳遞，起消炎止痛作用。防治POST的NSAID常用藥有阿司匹林、帕瑞昔布鈉和氟比洛芬酯。Agarwal等于2006年提出用30 ml蒸餾水混合350 mg阿司匹林漱口可有效防治術后2 h內(nèi)發(fā)生的POST。分別將帕瑞昔布鈉或氟比洛芬酯與氫化潑尼松配伍后靜脈注射，不僅能明顯減少POST的發(fā)生率，還能顯著減輕POST的嚴重程度，并且不延長全身麻醉的蘇醒期和拔管時間[23-24]。

四、其他藥物

1.氯胺酮

氯胺酮能通過阻斷N-甲基-D-天冬氨酸受體而對中樞和外周起鎮(zhèn)痛作用，通常采用漱口和喉部噴霧2種方式防治POST。有研究表明采用氯胺酮漱口可有效預防POST[25]。楊偉等于2010年研究得出，氯胺酮噴喉能顯著降低POST的發(fā)生率，減輕疼痛嚴重程度，并且無明顯不良反應。

2.鎂劑

鎂劑防治POST的作用機制可能為:鎂離子可降低終板膜上乙酰膽堿受體對乙酰膽堿的敏感性，從而抑制神經(jīng)纖維和平滑肌對外界刺激的的應激反應； 鎂離子還能減少神經(jīng)肌肉接頭處釋放的乙酰膽堿數(shù)目，從而減少鈣離子的釋放，抑制平滑肌纖維膜的興奮性，松弛平滑肌。霧化吸入和口服是鎂劑預防POST的常用方法。王密周等于2013年報道，霧化吸入等滲硫酸鎂氧氣能明顯緩解患者POST，還能有效降低麻醉維持期患者的呼吸道壓力。另有研究表明，術前2～4 h口服鎂片可顯著降低POST的發(fā)生率[26]。

3.阿片類藥物

阿片類藥物是一類與中樞特異性受體結合，抑制痛覺在中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)的傳導，達到良好鎮(zhèn)痛效果并使患者產(chǎn)生愉悅感的藥物，可被分為弱阿片類和強阿片類，臨床上也常使用其防治POST。姚猛飛等[27]的研究表明，術畢前靜脈注射舒芬太尼可以有效預防POST。有研究表明，對于頜面部外科手術，與洛芬酯相比，地佐辛與氟能更好地防治POST[28-29]。

4.D-泛醇及甘草片

D-泛醇局部應用時有抗炎及保濕皮膚作用。甘草是多年生草本植物,被應用于醫(yī)療方面已有數(shù)個世紀之久，可用于咳嗽、哮喘的治療。有研究表明，D-泛醇、甘草片等藥物對于防治POST也有一定的作用[30]。

5.右美托咪定

右美托咪定是一種新型高選擇性α2受體激動劑，兼有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛及抗交感神經(jīng)活性等優(yōu)點。有研究顯示，全身麻醉患者術中靜脈滴注小劑量右美托咪定可有效防治POST[31]。右美托咪定防治POST的機制可能是其能使患者更好地耐受氣管導管，減少應激反應引起的呼吸道痙攣，并能減輕拔管時的嗆咳反射及吸痰對咽喉黏膜的損傷。

五、藥物的聯(lián)合應用

藥物聯(lián)合應用是一種常見的治療策略，它不僅能提高藥物療效，還能降低不良反應。例如，相比單一應用地塞米松或氯胺酮，靜脈注射0.2 mg/kg地塞米松聯(lián)合氯胺酮漱口能更有效防治POST[32]。單仁勇等于2006年提出，丁卡因混合地塞米松能顯著降低拔管后POST的發(fā)生率。糖皮質激素聯(lián)合NSAID可明顯減輕全身麻醉后POST的嚴重程度[23-24]。因此，臨床上常聯(lián)合使用多種藥物防治POST，從而獲得更理想的效果。

六、小結

POST是全身麻醉氣管插管后常見的不良反應，對于接受全身麻醉手術的患者，POST仍是需要解決的重要問題。醫(yī)務工作者首先應慎重考慮是否需要行氣管插管，如果是必須的，則應采取一定措施減少POST的發(fā)生風險，除了非藥物方法外，本文中提到的局部麻醉藥、糖皮質激素、NSAID、氯胺酮、阿片類藥等藥物均有良好的治療效果。在后續(xù)的研究中，我們應繼續(xù)關注POST的藥物防治，從而減輕患者的痛苦，加快患者的康復速度。

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Research progress of medication therapy in the prevention of postoperative sore throat after tracheal intubation under general anesthesia

ChenXia，QiSihua.

TheFourthAffiliatedHospitalofHarbinMedicalUniversity,Harbin150000,China

【Abstract】Postoperative sore throat (POST) is a common and potentially dangerous complication after tracheal intubation under general anesthesia, probably leading to severe cough, affecting postoperative eating, formation of throat granuloma and even airway spasm. POST not only reduces postoperative satisfaction, but also increases the demand of patients for adjuvant pain therapy after anesthesia. Currently, multiple interventions have been employed to prevent and treat POST. Preemptive analgesia-based medication therapy serves as the major option for POST prevention and treatment. Clinically, multiple drugs have been applied to effectively prevent and treat POST. This paper reviewed recent progress on medication therapy in preventing and treating POST, aiming to provide evidence for reducing the incidence of POST following tracheal intubation under general anesthesia.

【Key words】Postoperative sore throat; General anesthesia; Medication; Prevention and treatment; Tracheal intubation

(收稿日期：2015-11-01 )(本文編輯：洪悅民)

DOI:10.3969/j.issn.0253-9802.2016.04.004