何平杰，葉峰，傅安

急性主動(dòng)脈夾層40例診治分析

何平杰，葉峰，傅安

目的探討急性主動(dòng)脈夾層（AAD）的診治特征。方法回顧性分析40例AAD患者的臨床資料、首發(fā)癥狀、相關(guān)檢查、治療及預(yù)后。結(jié)果40例AAD中男女比例為4∶1，高血壓病為主要的高危因素，首發(fā)癥狀多數(shù)以急性疼痛為主，CT增強(qiáng)或CT血管三維重建有助于明確診斷。經(jīng)藥物、手術(shù)或介入治療后，好轉(zhuǎn)出院31例，死亡9例，有效率77.5%。結(jié)論早期確診及合理治療是提高AAD患者生存率的關(guān)鍵。

主動(dòng)脈夾層，急性；診治特征；治療及預(yù)后

急性主動(dòng)脈夾層（AAD）是因主動(dòng)脈內(nèi)膜破損，高壓血流沖入血管壁造成內(nèi)膜與中膜沿著主動(dòng)脈長(zhǎng)軸方向撕裂，并沿著主動(dòng)脈壁延伸剝離而形成真假兩個(gè)腔[1]。其臨床癥狀多樣，如劇痛、休克、心腦血管癥狀及壓迫癥狀等，是急診的危重癥之一。據(jù)統(tǒng)計(jì)，AAD發(fā)病率可達(dá)每年（3～4）/10萬(wàn)，且發(fā)病導(dǎo)致的猝死率高達(dá)20%，即便早期診斷并住院治療，病死率仍較高[2]。本文回顧性分析40例AAD患者的臨床資料，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料選取2012年10月至2016年4月浙江省舟山醫(yī)院收治的AAD患者40例，均經(jīng)CT增強(qiáng)或CT血管三維重建（CTA）確診。其中男32例，女8例，比例4∶1；年齡36～76歲，平均（55.1±11.1）歲。合并有高血壓34例，且入院時(shí)存在血壓高，血壓較難控制；糖尿病12例；吸煙23例；突然用力、情緒激動(dòng)2例。

1.2 首發(fā)癥狀胸痛30例（75.0%），腹痛5例（12.5%），腰痛1例（2.5%），胸悶、呼吸困難3例（7.5%），單側(cè)肢體乏力1例（2.5%）。

1.3 相關(guān)檢查患者均行C反應(yīng)蛋白、膽紅素、乳酸脫氫酶（LDH）、普通CT、CT增強(qiáng)或CTA檢查。C反應(yīng)蛋白升高8例，膽紅素升高5例，LDH升高6例。CT顯示主動(dòng)脈增寬、主動(dòng)脈腔內(nèi)條狀影30例；增強(qiáng)CT或CTA提示主動(dòng)脈夾層40例。

1.4 治療與預(yù)后患者確診后立即絕對(duì)臥床休息，并給予止痛、降壓及控制心率等對(duì)癥治療，收縮壓控制在100～110 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa），心率60～80次/min[3]。4例患者因外部因素決定藥物保守治療，2例出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥死亡。36例患者轉(zhuǎn)診上級(jí)醫(yī)院，其中4例予外科手術(shù)治療，行人工血管置換術(shù)；25例予介入治療，行血管內(nèi)支架移植植入術(shù)；余7例不能耐受手術(shù)或不宜腔內(nèi)治療，給予內(nèi)科藥物保守。電話詢問后有7例患者因出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥而死亡，余好轉(zhuǎn)出院。總有效率77.5%。

2 討論

AAD具有起病突然、病情進(jìn)展快、病死率高等特點(diǎn)，是臨床工作中危險(xiǎn)性較高、較少見的急性大血管疾病[4]。早期診斷AAD，降低病死率成為急診科醫(yī)生的難題。AAD相關(guān)高危因素包括高血壓、吸煙、糖尿病、血脂異常、動(dòng)脈粥樣硬化、遺傳因素、外傷及妊娠等，80%以上主動(dòng)脈夾層分離者有高血壓，不少患者有囊性中層壞死。其高峰年齡50～70歲，男女比例2∶1～3∶1[5]。本文患者年齡（55.1±11.1）歲，85%患者有高血壓病，男女比例4∶1。

AAD患者因內(nèi)膜撕裂的部位、范圍及累計(jì)動(dòng)脈不同，其臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣且進(jìn)展迅速，易造成誤診且病死率高?？偨Y(jié)本組患者情況，筆者建議：（1）了解患者疼痛情況，初步的輔助檢查難以解釋其疼痛時(shí)，應(yīng)注意是否有AAD的可能性；（2）臨床表現(xiàn)似急性冠脈綜合征，心電圖、心肌酶譜、心電圖雖有改變，但表現(xiàn)不典型，應(yīng)警惕本病可能；（3）持續(xù)單側(cè)肢體乏力，但頭顱CT未見明確責(zé)任病灶時(shí)，應(yīng)考慮本病可能；（4）仔細(xì)進(jìn)行體格檢查，雙側(cè)脈搏強(qiáng)弱不一肢體血壓差別明顯，應(yīng)高度懷疑AAD。

AAD患者可有C反應(yīng)蛋白、膽紅素、LDH輕度升高，可作為臨床參考。本組檢查陽(yáng)性率分別為20.0%、12.5%和15.0%。普通CT是目前常用診斷AAD的工具之一，本組檢查陽(yáng)性率為75.0%；CT增強(qiáng)及CTA對(duì)診斷困難者首選，本組檢查陽(yáng)性率為100.0%。近年來(lái)隨著引進(jìn)積極的內(nèi)科治療，外科手術(shù)技術(shù)的改進(jìn)，特別是介入治療的應(yīng)用，急性?shī)A層動(dòng)脈瘤的病死率已經(jīng)明顯下降[6]。本組患者經(jīng)藥物、手術(shù)或介入治療后，好轉(zhuǎn)出院31例，死亡9例，總有效率77.5%。

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10.3969/j.issn.1671-0800.2016.11.017

R543

A

1671-0800(2016)11-1441-02

2016-05-25

（本文編輯：孫海兒）

316004浙江省舟山，舟山醫(yī)院

何平杰，Email:Email: 530855840@qq.com