俞 興

·專家論壇·

積極謹慎的開展脊柱非融合技術(shù)

俞 興

1911年Hibbs等首先采用腰椎后路融合技術(shù)治療脊柱畸形病例，40余年后Smith等提出頸椎前路椎間減壓植骨融合治療頸椎病，脊柱融合技術(shù)經(jīng)過近一個世紀的發(fā)展和臨床實踐，已被廣泛用于治療各種退行性脊柱疾患。

脊柱融合技術(shù)通過重建椎間高度、增加節(jié)段穩(wěn)定性，可以獲得很好的近期療效，是目前治療脊柱退行性疾病的常規(guī)方法，并成為評價此類疾病治療效果的“金標準”。然而，融合固定改變了脊柱功能單位正常的生物力學環(huán)境，使相應脊柱節(jié)段運動功能喪失，導致鄰近節(jié)段應力負荷集中、異?；顒釉黾樱瑥亩铀倭肃徑?jié)段的退變。近幾十年來，能否采用接近脊柱正常生理環(huán)境的方法來解決脊柱退行性疾病是各國脊柱外科醫(yī)生不斷思索的問題，非融合動態(tài)固定的理念和方法應運而生，椎板成型術(shù)、人工椎間盤、人工髓核、彈性椎弓根系統(tǒng)和棘突間穩(wěn)定系統(tǒng)等動態(tài)固定的方法和技術(shù)相續(xù)進入臨床，有些取得較好的近中期臨床效果，也有些存在爭議逐漸淡出臨床。本文對目前脊柱主要的非融合技術(shù)做一簡要的述評。

1 椎板成形術(shù)

椎板成形術(shù)由日本醫(yī)師Oyama于1973年首先介紹，該手術(shù)一方面擴大椎管間接緩解了脊髓壓迫，同時又保留了頸椎后部結(jié)構(gòu)及頸椎的活動性。隨后出現(xiàn)了許多該手術(shù)的不同改進形式，目前被廣泛應用的主要有兩種：單開門和雙開門。椎板成形術(shù)的共同目標是通過重建后方的骨性拱形來增加椎管面積，同時盡量避免減壓節(jié)段的融合而保留這些節(jié)段頸椎的活動功能。盡管術(shù)后患者不同程度和時間存在肩軸疼痛癥狀，椎板成形術(shù)對頸椎后縱韌帶骨化及長節(jié)段脊髓型頸椎病良好的脊髓減壓效果和功能改善已被廣大醫(yī)生接受。椎板成形術(shù)的椎管擴大和功能改善在頸椎前凸患者的效果要優(yōu)于頸椎后凸患者。影響椎板成形術(shù)手術(shù)效果的因素除頸椎序列外，還有脊髓萎縮、癥狀持續(xù)時間長、老年、嚴重的脊髓壓迫及神經(jīng)根病變等。目前與之相關(guān)的臨床改進主要有兩方面：一方面是防止再關(guān)門、保證開門后椎管空間的各種微鋼板系統(tǒng)；另一方面是減少對后方肌肉韌帶附著點損傷的技術(shù)改進以達到減少術(shù)后肩軸癥狀的概率和程度。

2 頸椎人工椎間盤置換（ADR）

ADR技術(shù)自上世紀末出現(xiàn)以來，與經(jīng)典的頸椎前路減壓融合術(shù)（ACDF）相比，以其先進的理念和保留相應節(jié)段生理運動，很快為較多脊柱外科醫(yī)生所接受，目前病例數(shù)日益增長。現(xiàn)對頸椎A(chǔ)DR技術(shù)的整體認識是：充分減壓是手術(shù)近期療效的保證，開展頸椎A(chǔ)DR技術(shù)必須嚴格控制適應證，這直接影響治療的中遠期療效。單節(jié)段置換近中期療效與傳統(tǒng)ACDF手術(shù)相比，在癥狀緩解、手術(shù)并發(fā)癥及患者滿意度方面差異均無統(tǒng)計學意義（均＞0.05），但ADR 較ACDF在防止或減緩鄰椎退變方面有一定的優(yōu)勢。國內(nèi)多節(jié)段間盤退變病例治療方法出現(xiàn)多種方法共存局面，如多節(jié)段ADR、ADR結(jié)合椎間融合及ADR結(jié)合微創(chuàng)技術(shù)，孰優(yōu)孰劣有待進一步臨床研究。國際上近期有關(guān)雙節(jié)段ADR與ACDF比較的循證醫(yī)學研究分析認為：ADR較ACDF在中期隨訪結(jié)果相對更安全有效。

頸椎A(chǔ)DR假體呈現(xiàn)多元化，目前尚難分優(yōu)劣，各種人工椎間盤各有特色，手術(shù)技術(shù)也有所差別，使用時存在一定的學習曲線?？傮w而言現(xiàn)有頸椎間盤假體的設計絕大部分仍是一個椎間關(guān)節(jié)設計、與生理狀態(tài)下的間盤仍有相當差距，令人可喜的一點是近幾年國產(chǎn)化頸椎間盤的研發(fā)進程在加速。隨著人工間盤開展的深入和隨訪時間的積累，有關(guān)頸椎A(chǔ)DR并發(fā)癥及防治已成為大家關(guān)注的熱點，這說明大家對頸椎人工間盤技術(shù)已從一腔熱情階段過度到冷靜思考和沉淀階段，這利于頸椎A(chǔ)DR技術(shù)合理正確的改進發(fā)展。

3 腰椎人工椎間盤技術(shù)

上世紀八十年代腰椎人工椎間盤技術(shù)歐美就已進入臨床，目前仍在廣泛開展。國內(nèi)從上世紀九十年代也開始了對腰椎人工椎間盤基礎(chǔ)和臨床研究，盡管較頸椎A(chǔ)DR開展早了近十年，但在國內(nèi)目前仍未得到廣泛開展和推廣，其主要原因有：腰椎人工椎間盤置換對手術(shù)者技術(shù)要求高、學習曲線長、并發(fā)癥多且比較嚴重、翻修難度大，而且腰椎人工椎間盤假體設計仍存在較多不完善之處，這些均限制了該技術(shù)在國內(nèi)推廣。此外，另一個不容忽視的因素是歐美脊柱外科醫(yī)生較國內(nèi)脊柱醫(yī)生更熟悉腰椎前路手術(shù)，國內(nèi)相對惡劣的醫(yī)療環(huán)境也是個因素。令人欣慰的是，近年出現(xiàn)腹腔鏡下腰椎人工椎間盤技術(shù)的初期探索，取得了較好的效果，未來非融合技術(shù)與微創(chuàng)技術(shù)結(jié)合可能更利于此兩項技術(shù)協(xié)同發(fā)展。此外，腰椎人工椎間盤置換的適應證應嚴格限制在椎間盤源性腰痛，對以腿痛為主的病例進行腰椎人工椎間盤置換應慎重。

4 腰椎人工髓核置換技術(shù)

腰椎人工髓核置換技術(shù)由于假體設計一直未達到臨床理想要求，早期應用的嘗試因并發(fā)癥多，加上國內(nèi)特殊的醫(yī)療環(huán)境，沒有得到較長時間的延續(xù)，國內(nèi)此技術(shù)的開展已淡出臨床。但國際上對人工髓核的研發(fā)應用一直未停滯，新型的水凝膠不斷出現(xiàn)，臨床上通過改變?nèi)斯に韬思袤w植入途徑以減少假體再突出的風險的嘗試仍在進行（有報道前路微創(chuàng)植入可減少人工髓核的突出）。筆者個人認為，人工髓核置換在理念上存在一定的先進性，相信隨著未來假體設計的完善，植入途徑的微創(chuàng)化，其在脊柱非融合領(lǐng)域應有一定的存在空間。

5 腰椎棘突間動態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)

腰椎棘突間固定（動態(tài)穩(wěn)定裝置）是在棘突間形成一個“漂浮”裝置，適度撐開可分擔椎間盤和關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)部分負荷，通過上下棘突間的捆綁帶或其他固定裝置的有限伸縮限制植入節(jié)段過度屈伸、降低了棘突間和關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的壓應力，同時保留了相應節(jié)段一定范圍的活動度。腰椎棘突間動態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)，因其較先進的理念、無需太多的技術(shù)學習曲線、翻修容易等特點，早期推廣較快，但隨著時間延長、初期嘗試的熱情消失，目前國內(nèi)仍在開展此技術(shù)的醫(yī)生逐漸在減少。國內(nèi)臨床應用主要集中在 Wallis和Coflex系統(tǒng)兩方面，經(jīng)過中長期臨床經(jīng)驗積累，對其適應證的探索及手術(shù)技術(shù)方面應注意事項，有了我們國內(nèi)自己的體會和總結(jié)，對其長遠的療效和適應癥的把握仍需時間的檢驗，非融合技術(shù)從某種程度上而言較融合技術(shù)更需要研究者長期不懈的努力，分析總結(jié)療效和不足，不斷改進才能前行。

6 腰椎彈性弓根系統(tǒng)和半堅強固定技術(shù)

腰椎彈性弓根系統(tǒng)和半堅強固定技術(shù)國內(nèi)近年應用較為廣泛，臨床報道早中期效果也較好，目前國內(nèi)市場此類產(chǎn)品近10種，不同產(chǎn)品有各自的特點，難分優(yōu)劣，隨訪時間相對較短，而且缺乏前瞻性的對照研究結(jié)果。國外有10余年隨訪與堅強固定對比的報道，臨床效果較為滿意，對延緩相鄰節(jié)段的退變要優(yōu)于傳統(tǒng)的堅強固定，但也有報道器械相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率較高、翻修率高。與傳統(tǒng)固定融合孰優(yōu)孰劣，目前得出結(jié)論為時尚早，仍需大家客觀嚴格的隨訪結(jié)果來證實。

綜上所述，脊柱非融合理念和技術(shù)其實存在于脊柱外科的各個領(lǐng)域，遠不止以上方面。如脊柱側(cè)彎畸形矯正的生長棒技術(shù)、上頸椎骨折畸形的單節(jié)段固定穩(wěn)定技術(shù)等均以保留脊柱運動單位為首要考慮目標，均屬于脊柱非融合的范疇。總之，脊柱非融合技術(shù)為脊柱退行性疾病的治療帶來了新的理念和希望，盡管目前仍不完善，但相信其未來的發(fā)展是光明的，其存在的問題需要我們廣大脊柱外科醫(yī)師和相關(guān)研究者在將來不斷探索解決。

略，讀者需要可向編輯部索取)

10.3969/j.issn.1671-0800.2016.06.001

R687

C

1671-0800(2016)06-0701-02

2016-05-20

（本文編輯：鐘美春）

100700北京，北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院

俞興，主任醫(yī)師、教授、博士研究生導師。中國康復醫(yī)學會骨與關(guān)節(jié)及風濕病專業(yè)委員會常委及常務秘書、中國殘疾人康復醫(yī)學會脊柱脊髓損傷專業(yè)委員會常務委員、中國康復醫(yī)學會脊柱非融合學組委員及秘書、中國康復醫(yī)學會術(shù)中影像和骨科導航學組常務委員和秘書、中國生物材料學會骨修復材料與器械分會委員、中國康復醫(yī)學會脊柱脊髓專業(yè)委員會脊柱脊髓損傷與康復學組委員、中華中醫(yī)藥學會運動醫(yī)學分會常務委員。Email:yuxing34@sina.com